Gegevens aanvrager
|
|
|
|
| |
|
| |
|
|
| |
Gegevens debiteur
|
|
|
| |
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer
|
|
|
1
1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer
1.3 Relatie onderneming met schip 1.4 Vestigingsadres
1.5 Postcode en plaats 1.6 Naam contactpersoon 1.7 Telefoonnummer(s) en
faxnummer 1.8 E-mailadres 1.9 Correspondentieadres 1.10 Postcode en plaats
2
2.1 (Handels)naam 2.2 KvK-nummer 2.3 Adres
2.4 Postcode en plaats
Aanvraag
Aanvullende certificaten koopvaardijschip
Met dit formulier kunt u aanvullende certificaten voor een
koopvaardijschip aanvragen (geldt niet voor zeebrief en CSR), die niet bij nieuwbouw of vernieuwen zijn aangevraagd.
Let op de voorwaarden bij paragraaf 6 voordat u een aanvraag indient.
Dit formulier is alleen van toepassing op de onder paragraaf 4 genoemde documenten.
Het gevraagde NSI vessel number vindt u bovenaan het te vernieuwen certificaat.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar nsi@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
ILT.077.16 | 1 van 2
Reden aanvraag
n Eerste afgifte n Vernieuwing n Verlenging
Documenten en aanvullende informatie
n Bemanningscertificaat (alleen eerste afgifte) n Verklaring buitenvaargebied
|
Geldig van:|
tot:|
Reisgegevens, van:|
via:|
naar:n Declaration of Maritime Labour Compliance, Part 1 (DMLC, deel 1)
|
Datum 5-jaarlijkse MLC-inspectie:n Overige, nl:
Gegevens schip
| |
| |
Voorwaarden
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven als alle van toepassing zijnde bijlagen zijn meegestuurd.
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven als het schip over een geldige zeebrief beschikt.
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven nadat de gereedmelding van de uitgevoerde inspecties door klasse is ontvangen.
Bijlagen
- Aanvraag beoordeling bemanningsplan zeeschip
(te downloaden via http://www.ilent.nl/onderwerpen/koopvaardij/vlaggenstaat/certificering/bemanningsplan/ ) - Voorstel bemanningssamenstelling, indien deze afwijkt van de normale samenstelling
- Bij eerste afgifte: algemeen plan of veiligheidsplan
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.
| |
|
3
3.1 Wat is de reden van aanvraag?
4
4.1 Welk document vraagt u aan?
5
5.1 Naam schip en NSI vessel number
5.2 Roepnaam (callsign) en IMO nummer
6
- Geldt in alle gevallen
- In geval van condition assessment scheme
7
- In geval van bemanningscertificaat - In geval van verklaring
buitenvaargebied - In geval van Declaration of
Maritime Labour Compliance, Part 1 (DMLC, deel 1)
8
8.1 Plaats en datum
8.2 Handtekening aanvrager
Aanvraag
Aanvullende certificaten koopvaardijschip Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en WaterstaatILT.077.16 | 2 van 2
