Voorletters en achternaam Adres
Postcode en woonplaats
Geslacht man vrouw
Geboortedatum Telefoonnummer E-mail
Collecte ten behoeve van Datum collecte
Aantal collectebussen
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Pastoor van Kessellaan 15 – 4761 BJ Zevenbergen I Postbus 4 – 4760 AA Zevenbergen tel. 14 0168 I info@moerdijk.nl I Twitter.com/Moerdijkse_Stem I www.moerdijk.nl