Pastoor van Kessellaan 15 – 4761 BJ Zevenbergen I Postbus 4 – 4760 AA Zevenbergen I tel. 14 0168 I info@moerdijk.nl Twitter.com/Moerdijkse_Stem I www.moerdijk.nl
Hoort bij Uitvoeringsregeling toeslag voor peuteropvang gemeente Moerdijk.
Te vinden op www.moerdijk.nl
Kruis aan wat voor u van toepassing is en vul de wijziging in:
0 Ik wil de toeslag voor peuteropvang stopzetten per: dd mm jjjj 0 Ik wil de toeslag voor peuteropvang wijzigen per : dd mm jjjj Bij wijzigen, ga verder naar 1. Bij stopzetten, ga verder naar 2.
De wijziging heeft betrekking op:
1. Inkomen
Aanvrager
Burgerservicenummer / sofinummer Geboortedatum
Werkt u? ja/nee (omcirkel het antwoord dat op u van toepassing is) Heeft u inkomen ja/nee (omcirkel het antwoord dat op u van toepassing is) Indien ja, waaruit bestaat dit inkomen
Geschat bruto jaarinkomen
Onderstaande vragen gelden voor de toeslagpartner Naam toeslagpartner
Burgerservicenummer Geboortedatum
Werkt u? ja/nee (omcirkel het antwoord dat op u van toepassing is) Heeft u inkomen ja/nee (omcirkel het antwoord dat op u van toepassing is)
Formulier 2: Wijzigingsformulier/stopzetten van toeslag peuteropvang
Pastoor van Kessellaan 15 – 4761 BJ Zevenbergen I Postbus 4 – 4760 AA Zevenbergen I tel. 14 0168 I info@moerdijk.nl Twitter.com/Moerdijkse_Stem I www.moerdijk.nl
Indien ja, waaruit bestaat dit inkomen Geschat bruto jaarinkomen
2. Peuteropvang
o Naam kind 1 o BSN
o Naam peuteropvang o Aantal uur per week:
o Uurtarief o Ingangsdatum
o Einddatum:
o Naam kind 2 o BSN
o Naam peuteropvang o Aantal uur per week:
o Uurtarief o Ingangsdatum o Einddatum:
Ondertekening
Ik verklaar dat ik het antwoordformulier naar waarheid heb ingevuld.
Datum Plaats
Telefoonnummer overdag Handtekening aanvrager
U kunt het formulier thuis invullen en verzenden naar Gemeente Moerdijk, Postbus 4, 4760 AA Zevenbergen, of u vult het formulier in samen met een medewerker van de balie van het
gemeentehuis. U krijgt dan hulp bij het invullen. Belangrijk is dat u de stukken meeneemt die op de voorkant van formulier 1 staan vermeld.
