Versie: september 2019
Toestemmingsformulier
Beschikbaar stellen van uw medische gegevens
Kijk voor meer informatie op: www.franciscus.nl/toestemming
Ik geef wel toestemming aan hetJA
ziekenhuis om mijn gegevens
beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.
Ik geef geen toestemming aan het
NEE
ziekenhuis om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners.
Ik geef wel toestemming. Ik heb geen
JA
bezwaar tegen anoniem gebruik van mijn medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek,
kwaliteitsverbetering en scholing door het ziekenhuis.
Ik geef geen toestemming. Ik heb
NEE
bezwaar tegen anoniem gebruik van mijn medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek, kwaliteitsverbetering en scholing door het ziekenhuis.
JA
Ik geef wel toestemming aan het ziekenhuis om mij per
e-mail te benaderen voor patiënt tevredenheidsonderzoeken.
NEE
Ik geef geen toestemming aan het ziekenhuis om mij per e-mail te benaderen voor patiënt
tevredenheidsonderzoeken.
Gegevens ziekenhuis
Franciscus Gasthuis & Vlietland Kleiweg 500
3045 PM Rotterdam
Mijn gegevens
Vergeet niet uw handtekening te zetten Achternaam:
Voorletters: M V
Adres:
Postcode en plaats:
Geboortedatum:
Handtekening: Datum:
Deponeer dit formulier in de brievenbus bij de inschrijfbalie in de centrale hal van het ziekenhuis. Of stuur het formulier per post naar:
Functionaris Gegevensbescherming Antwoordnummer 40233
3040 VB ROTTERDAM
