Opgave van gegevens over
geïntegreerde kunstwerken in VIPA-projecten
VIPA-01-120117
Vlaams Infrastructuurfonds voor
Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA) Ellipsgebouw
Koning Albert II-laan 35 bus 34, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 32 41 – Fax 02 553 34 80
E-mail: vipa@vlaanderen.be
In te vullen door de behandelende afdeling
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier verstrekt u gegevens over de geïntegreerde kunstwerken die deel uitmaken van een infrastructuurproject dat gesubsidieerd is door het VIPA.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier naar het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden (VIPA) op het bovenstaande adres.
Gegevens van de welzijns- of gezondheidsvoorziening 1 Vul de gegevens in van de aanvrager.
De aanvrager is de inrichtende macht (bijvoorbeeld vzw, OCMW) van de welzijns- of gezondheidsvoorziening.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
2 Vul de gegevens in van de welzijns- of gezondheidsvoorziening die een investeringsdossier indient.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
Gegevens van het geïntegreerde kunstwerk
3 Omschrijf het investeringsproject waarin het kunstwerk geïntegreerd is.
Gebruik daarbij maximaal vijftig woorden.
4 Wat is de titel van het geïntegreerde kunstwerk?
5 Om welk type geïntegreerd kunstwerk gaat het?
sculptuur installatie speelgoedtuig meubilair
trap lichtinstallatie foto glaskunst
Opgave van gegevens over kunstwerken die gemaakt zijn in het kader van VIPA-projecten - pagina 2 van 3
mozaïek beschildering textielkunst logo
tuin samenwerking met
bewoner
ander type kunstwerk:
6 Beschrijf het geïntegreerde kunstwerk.
Gebruik daarbij maximaal vijfhonderd woorden. Voeg bij dit formulier digitaal beeldmateriaal in jpeg als u daarover beschikt. Als u daarmee akkoord gaat, nemen we dat beeldmateriaal op in onze databank.
7 Hoeveel hebt u in totaal besteed per kunstwerk?
Geef het bedrag inclusief de vergoeding voor ontwerpen, de noodzakelijke bouwkundige aanpassingen, het vervoer enzovoort. Vermeld het bedrag zonder btw.
euro
8 In welk jaar is het geïntegreerde kunstwerk gerealiseerd?
9 Vul de gegevens in van de kunstenaar die het geïntegreerde kunstwerk heeft gerealiseerd.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
1
0 Hoe is de selectieprocedure verlopen?
keuze uit een shortlist door een jury directe aanwijzing
andere selectiewijze:
1
1 Bent u begeleid bij de keuze van het kunstwerk?
ja.
Door welke organisatie?
de Kunstcel van de Vlaamse bouwmeester een andere organisatie:
nee
1 2
Waar bevindt het geïntegreerde kunstwerk zich?
in de openlucht in een publieke ruimte
in een ruimte die exclusief bestemd is voor bewoners
Ondertekening 1
3 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik verklaar dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
Ik bevestig dat het bijgevoegde beeldmateriaal gebruikt mag worden in de VIPA-databank en in publicaties van het VIPA, zoals het jaarverslag en de website.
Opgave van gegevens over kunstwerken die gemaakt zijn in het kader van VIPA-projecten - pagina 3 van 3
datum
dag maand jaarhandtekening van de vertegenwoordiger van de aanvrager
