Verklaring betreffende de verschillen tussen de persoonlijke en familiale gegevens op het FORMULIER

FORMULIER C1 – BIJLAGE REGIS Deze pagina is voor u bestemd, voeg ze niet bij uw verklaring

Verklaring betreffende de verschillen tussen de persoonlijke en familiale gegevens op het FORMULIER C1 en in het

Rijksregister of de Kruispuntbankregisters

Waarom deze verklaring?

Volgens de werkloosheidsreglementering moet uw persoonlijke en familiale toestand die u aangeeft op het

C1, vergeleken worden met de gegevens uit het Rijksregister of de Kruispuntbankregisters.

Zijn er verschillen tussen uw verklaring op het

C1 en deze registers en wenst u uw verklaring op het

C1 te bevestigen, dan moet u meer uitleg geven over deze verschillen op dit

C1-B

.

U kunt documenten toevoegen die de verschillen kunnen bewijzen en uw verklaring op het

C1 kunnen bevestigen (bv. huurcontract, bewijzen van betaling van huur, aangifte van adreswijziging, verklaring van wijkagent, attest begeleidende dienst, facturen van gas, elektriciteit,…. ).

Wettelijke basis: artikel 24, §2, 4°, en artikel 134ter van het KB van 25/11/1991.

Hebt u bijkomende informatie nodig?

Het is mogelijk dat u niet over alle gegevens beschikt om dit formulier in te vullen. De gegevens die u niet bekend zijn zullen u door uw uitbetalings- instelling (ABVV, ACLVB, ACV of HVW) worden meegedeeld.

Uw uitbetalingsinstelling zal u helpen met het geven van een verklaring van de verschillen op het

C1-

. Hiervoor moet de lijst met mogelijke situaties vermeld op de keerzijde van het formulier gebruikt worden.

Wat moet u doen met dit formulier?

In d rooster 1 duidt u aan of er al dan niet een verschil is tussen uw verklaringen op het

C1 en het Rijksregister of de

Kruispuntbankregisters. Indien er een verschil is, geeft u in rooster 2 een uitleg over dit verschil.

Uw uitbetalingsinstelling zal ook met u bespreken welke documenten u kunt toevoegen.

Vergeet niet uw INSZ-nummer (rijksregisternummer) te vermelden op elke bijlage.

Wat gebeurt er met het ingevulde formulier?

Uw uitbetalingsinstelling bezorgt het

C1-B

aan het werkloosheidsbureau. Verklaar de verschillen met het Rijksregister of de Kruispuntbankregisters gedetailleerd en volledig en voeg voldoende bewijzen toe, zodat uw dossier zo snel mogelijk kan afgewerkt worden en de betaling van uw uitkeringen geen vertraging oploopt.

En verder?

Uw uitbetalingsinstelling zal dit formulier overmaken aan de RVA en u op de

hoogte houden van de behandeling van uw verklaring.

01.04.2014 1/2 FORMULIER C1 – BIJLAGE REGIS

RIJKSDIENST VOOR ARBEIDSVOORZIENING

FORMULIER

C1 –

VERKLARING BETREFFENDE DE VERSCHILLEN TUSSEN DE PERSOONLIJKE EN FAMILIALE GEGEVENS OP HET FORMULIER C1

EN HET RIJKSREGISTER / KRUISPUNTBANKREGISTERS

datumstempel WB

en datumstempel

IDENTITEIT VAN DE WERKLOZE

Rijksregisternummer (INSZ) (zie keerzijde identiteitskaart) __ __ __ __ __ __ / __ __ __ - __ __

NAAM

VOORNAAM

RUBRIEK I - IN TE VULLEN DOOR DE WERKLOZE

Dit formulier is een bijlage bij mijn aangifte met het FORMULIER C1 en betreft de situatie op __ __ / __ __ / __ __ __ __

(datum uitkeringsaanvraag of wijzigende gebeurtenis) Datum en tijdstip van consultatie van de registers door de uitbetalingsinstelling __ __ / __ __ / __ __ __ __ om __ __

:

Ik bevestig echter uitdrukkelijk dat mijn aangifte op het FORMULIER C1 met de werkelijke situatie overeenstemt. Ik geef uitleg over de verschillen in rooster 2.

ROOSTER 1 VERMELDING OP FORMULIER C1

vermeld nationaliteit, adres of naam en voornaam

VERMELDING IN REGISTERS

vermeld nationaliteit, adres of naam en voornaam verschil 1 MIJN

NATIONALITEIT  neen  ja

2 MIJN ADRES  neen  ja

3 PERSOON 1  neen  ja

4 PERSOON 2  neen  ja

5 PERSOON 3  neen  ja

6 PERSOON 4  neen  ja

7 PERSOON …  neen  ja

ROOSTER 2 MIJNUITLEG

VUL HIER, IN GEVAL VAN EEN VERSCHIL, EEN VAN DE MOGELIJKE ANTWOORDEN VERMELD OP DE KEERZIJDE IN.INDIEN GEEN VAN DEZE ANTWOORDEN OP U VAN TOEPASSING IS, GEEF DAN EEN ZO GEDETAILLEERD MOGELIJKE EIGEN VERKLARING

1 MIJN NATIONALITEIT

2 MIJN ADRES

3 PERSOON 1 4 PERSOON 2 5 PERSOON 3 6 PERSOON 4 7 PERSOON …

Ik bevestig op mijn eer dat de aangifte en verklaring betreffende de verschillen tussen mijn aangifte met het FORMULIER C1 en de gegevens van het Rijksregister of de Kruispuntbankregisters echt en volledig is.

Ik voeg ... bewijsstukken toe. Datum – handtekening van de sociaal verzekerde

2/2 FORMULIER C1 – BIJLAGE REGIS

RUBRIEK II - IN TE VULLEN DOOR DE UITBETALINGSINSTELLING (IN GEVAL VAN ONMOGELIJKHEID TOT CONSULTATIE)

 Rubriek I kan niet ingevuld worden omdat de gegevens van het Rijksregister of de Kruispuntbankregisters op het ogenblik van het opmaken van het dossier op __ __ / __ __ / __ __ __ __ om __ __

:

consulteerbaar waren.

 Rubriek I wordt niet volledig ingevuld omdat de werkloze enkel gekend is in de Kruispuntbankregisters en er in deze registers onvoldoende gegevens beschikbaar zijn (enkel in te vullen in geval van ambtshalve afschrijving in het Rijksregister).

Datum – handtekening en stempel van de uitbetalingsinstelling

UITLEG BETREFFENDE RUBRIEK I

Vermeld in rooster 2 op de voorzijde voor elk verschil een van volgende antwoorden. Antwoord volledig (indien u bv.

als verklaring kiest voor hypothese FN, moet u ook een keuze maken tussen de bijkomende verklaringen FN1, FN2, FN3, FN4 of FN5 en, in geval u kiest voor de verklaring FN3, de bijkomende verklaringen FN3-1, FN3-2 of FN3-3).

Vul het antwoord aan waar nodig.

Nationaliteit (N)

N1: Ik bezit wel degelijk de op formulier C1 aangegeven nationaliteit. Ik voeg de nodige bewijsstukken toe.

N2: Ik bezit wel degelijk de op formulier C1 aangegeven nationaliteit. (verklaar het verschil).

Adres (A)

A1: Ik ben ambtshalve afgeschreven en/of zonder gekend adres in het Rijksregister. Ik woon wel degelijk op het adres dat ik heb aangegeven.

A1-1: Ik heb mij minder dan 2 maanden geleden bij de bevolkingsdienst aangemeld om mij op dit adres te laten inschrijven.

A1-2: Ik zal mij binnen de week bij de bevolkingsdienst aanmelden om mij op dit adres te laten inschrijven.

A1-3: Ik wens mij niet te laten inschrijven op dit adres, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

A1-4: De bevolkingsdienst heeft een inschrijving op dit adres geweigerd, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

A1-5: (geef een andere verklaring).

A2: Ik woon wel degelijk op het adres dat ik heb aangegeven.

A2-1: Ik heb mij minder dan 2 maanden geleden bij de bevolkingsdienst aangemeld om mij op dit adres te laten inschrijven.

A2-2: Ik zal mij binnen de week bij de bevolkingsdienst aanmelden om mij op dit adres te laten inschrijven.

A2-3: Ik wens mij niet te laten inschrijven op dit adres, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

A2-4: De bevolkingsdienst heeft een inschrijving op dit adres geweigerd, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

A2-5: (geef een andere verklaring).

Gezinsleden (F)

FN: Ik bevestig dat deze persoon niet bij mij woont.

FN1: Ik ben verhuisd en deze persoon woont niet meer samen met mij op mijn nieuwe adres.

FN2: Ik weet dat deze persoon bij de bevolkingsdienst van de nieuwe woonplaats een inschrijving op het nieuwe adres heeft gevraagd.

FN3: Ik kan niet bevestigen of deze persoon een inschrijving op het nieuwe adres heeft gevraagd.

FN3-1: Ik heb minder dan 2 maanden geleden aan de bevolkingsdienst van mijn woonplaats gevraagd om een schrapping van deze persoon op mijn adres.

FN3-2: Ik zal mij binnen de week bij de bevolkingsdienst van mijn woonplaats aanmelden en vragen om de inschrijving van deze persoon op mijn adres te schrappen.

FN3-3: Ik zal niet vragen om deze inschrijving te schrappen, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

FN4: Het is mogelijk dat deze persoon terecht op mijn adres is ingeschreven omdat hij onder hetzelfde dak woont. Ik regel mijn huishoudelijke aangelegenheden evenwel niet hoofdzakelijk samen met deze persoon en verklaar dus in die zin dat deze persoon niet bij mij woont.

FN5: (geef een andere verklaring).

FY: Ik bevestig dat deze persoon wel bij mij woont.

FY1: Ik ben verhuisd en deze persoon woont op mijn nieuwe adres.

FY2: Dit werd bij de bevolkingsdienst aangegeven met de vraag om inschrijving op mijn adres.

FY3: Dit zal binnen de week bij de bevolkingsdienst aangegeven worden met de vraag om inschrijving op mijn adres.

FY4: Er wordt geen inschrijving op mijn adres gevraagd, om volgende reden: (vermeld de reden waarom).

FY5: (geef een andere verklaring).