invullen
Aanvraag Participatiefonds
Met dit formulier vraagt u een bijdrage uit het Participatiefonds aan.
Wilt u de toelichting bij dit formulier eerst goed lezen? In de toelichting staat voor welke kosten de bijdrage is bestemd en wat de voorwaarden zijn.
Wilt u dit formulier volledig invullen en ondertekenen? Als u het formulier goed invult, wordt u sneller geholpen.
1. Persoonsgegevens
Aanvrager Partner
Burgerservicenummer Voorletters en achternaam Geboortedatum
Telefoonnummer E-mail
IBAN
2. Voor welke kosten vraagt u een bijdrage?
Het geld is bestemd voor activiteiten buiten de deur. U kunt kiezen uit de dingen die hieronder staan. Per persoon kunt u niet meer dan twee hokjes aankruisen. Dit jaar kunt u ook geld krijgen voor de kosten van internet.
Aanvrager Partner
Kosten lidmaatschap Stadkamer Vervoerskosten
Kosten entree bij sportgelegenheden of lidmaatschap sportvereniging Kosten Museumjaarkaart
Kosten internet
Inkomensondersteuning Stadskantoor Postbus 10007 8000 GA Zwolle Telefoon 14038 www.zwolle.nl
*350*
350
1536
iinvullen
Wilt u het geld liever voor een andere activiteit buiten de deur? Dan kunt u dat hieronder vertellen. Denk bijvoorbeeld aan een knutselclub of kaartclub. Houd er rekening mee dat u per persoon voor maximaal twee activiteiten een bijdrage kunt krijgen. Per activiteit is de vergoeding € 60,-.
Aanvrager Partner
Andere kosten
Wilt u hier aangeven wat de andere kosten zijn en waarom u die moet maken?
3. Gebruik andere regelingen
Het hangt van uw inkomen en vermogen af of u van het Participatiefonds gebruik kunt maken. Het is mogelijk dat u dit jaar al gebruik heeft gemaakt of nog steeds gebruik maakt van een regeling, waarbij uw inkomen en vermogen al is beoordeeld.
U hoeft hier dan niet opnieuw gegevens van in te leveren.
Heeft u over dit jaar één van de volgende bijdragen gekregen:
• Een bijdrage uit het Participatiefonds
• De individuele inkomenstoeslag
• De tegemoetkoming van de Kindregeling
• De Zorgkostenregeling
Nee Ja, ga dan verder naar ‘Verklaring en uw ondertekening’.
Heeft u op dit moment:
• kwijtschelding van gemeentelijke belastingen van GBLT
• of een bijstandsuitkering?
Nee Ja, ga dan verder naar ‘Verklaring en uw ondertekening’.
4. Woonsituatie
Wat is uw woonsituatie? Huurwoning Woning in eigendom Kamerhuurder Inwonend Anders te weten:
5. Chronische ziekte of beperking
Wilt u deze vraag beantwoorden als er bij u of één van uw gezinsleden sprake is van een chronische ziekte of beperking?
Als dit niet het geval is, kunt u deze vraag overslaan.
Vermeld hier welk gezinslid chronisch ziek is of een chronische beperking heeft. Vul van het gezinslid het
burgerservicenummer en de geboortedatum in. Zet een kruisje bij de situatie die voor die persoon geldt. Lever een bewijsstuk in als dat nodig is.
Aanvrager Partner/Kind
Burgerservicenummer Geboortedatum 5a. Indicatie Wmo
• bewijsstuk niet nodig 5b. Indicatie Wlz
• lever bewijsstuk in
5c. Gehandicaptenparkeerkaart
• bewijsstuk niet nodig
5d. Het eigen risico is in 2020 t/m 2022 volledig betaald
• lever alleen bewijsstukken in als u bij de vraag 5a, 5b en 5c niets hebt aangekruist
6. Vermogen (spaargeld, bezittingen en schulden) van u, uw eventuele partner en minderjarige gezinsleden Of u de vergoeding ontvangt, hangt af van uw inkomen en vermogen. Dit vermogen bestaat uit uw (spaar)geld, uw bezittingen en uw schulden. Bij bezittingen moet u denken aan het bezit van een eigen woning of grond, waardepapieren (zoals aandelen), auto, woonwagen, motor, caravan, antiek of sieraden. Niet al uw vermogen telt mee. Alleen als uw vermogen hoger is dan een bepaald bedrag, ontvangt u de vergoeding niet.
Bent u alleenstaande en is uw vermogen minder dan € 6.505,-? Nee Ja
Bent u alleenstaande ouder (met alleen minderjarige kinderen)
en is uw vermogen minder dan € 13.010,-? Nee Ja
Bent u gehuwd of samenwonend (met eventueel minderjarige kinderen) en
is uw gezamelijke vermogen minder dan € 13.010,-? Nee Ja
U hoeft hiervan geen bewijsstukken bij te voegen. Wij kunnen u echter ter controle vragen om alsnog bewijsstukken in te leveren. Wilt u deze daarom goed bewaren?
7. Inkomen
Wilt u hier het inkomen van u en uw eventuele partner van de vorige maand opgeven? Als u huur- en/of zorgtoeslag van de Belastingdienst krijgt, hoeft u deze niet op te geven. Een uitkering van de gemeente Zwolle hoeft u ook niet te vermelden.
Soort inkomen (netto excl. vakantiegeld) Aanvrager Partner Inkomen uit arbeid
Ziektewet, WW, WAO, WIA
€
€
€
€
Wajong € €
AOW/ANW (ook voor kinderen jonger dan 18 jaar) € €
Pensioen € €
Alimentatie (voor uzelf en/of kinderen) € €
Inkomsten uit kamerverhuur/onderhuur € €
Studiefinanciering of Tegemoetkoming Scholieren DUO
Voorlopige teruggave belastingdienst € €
€ €
Overige inkomsten: € €
• Bewijsstuk: Een kopie van de loonstrook en/of specificatie van uw inkomen. Als u een uitkering van de gemeente Zwolle ontvangt, hoeft u hiervan geen bewijsstuk mee te sturen.
Verklaring en uw ondertekening Ik verklaar/ wij verklaren:
• de toelichting op dit formulier te hebben gelezen;
• dit formulier eerlijk te hebben ingevuld;
• te weten dat de gemeente de aanvraag niet behandelt als dit formulier niet volledig is ingevuld;
• te weten dat de gemeente de aanvraag niet behandelt als mijn/ onze handtekening(en) op het formulier ontbreken;
• te weten dat de bijdrage (voor een deel) terug moet worden betaald als ik/ wij onjuiste of onvolledige gegevens hebben ingevuld;
• toestemming te geven aan de gemeente Zwolle om voor de aanvraag relevante informatie in te winnen, gegevens op te vragen en/of te controleren.
Datum Plaats
Handtekening aanvrager Handtekening partner
Toelichting
Voorwaarden
U kunt een bijdrage krijgen als:
• uw inkomen (zonder vakantietoeslag) in de maand vóór de aanvraag lager is dan 110 procent van de geldende bijstandsnorm*. Als er sprake is van een chronische ziekte of beperking, mag het inkomen niet hoger zijn dan 130 procent van de geldende bijstandsnorm. Bent u zelfstandige? Dan wordt uitgegaan van het gemiddelde maandinkomen over het jaar, voorafgaand aan de aanvraag.
• u en/of uw partner als inwoner ingeschreven staat in de gemeente Zwolle.
• u en/of uw partner 18 jaar of ouder bent en nog niet de AOW-leeftijd heeft.
• er een vermogen is dat lager is dan € 6.505,- (voor een alleenstaande) of € 13.010,- (alleenstaande ouder of echtpaar).
Als u een eigen woning heeft geld er nog een aparte vrijlating van het vermogen van € 54.900,- (berekening: verkoopwaarde van de woning verminderd met de hypotheek).
* een overzicht van de bijstandsnormen kunt u vinden op www.zwolle.nl/bijstandsnormen
Chronische ziekte of een beperking
Wij moeten vast kunnen stellen of er sprake is van een chronische ziekte of beperking. Dit kunt u aantonen door inlevering van:
• een kopie van de indicatiestelling van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ).
• een bewijs waaruit blijkt dat u en of uw eventuele partner dit jaar en de twee jaren daarvoor het verplicht eigen risico voor zorgkosten (€ 385,-) helemaal is opgemaakt (u kunt dit opvragen bij uw zorgverzekeraar);
Als u wegens uw ziekte of een beperking ondersteuning nodig heeft en dit blijkt uit het ondersteuningsplan van u en het Sociaal Wijkteam, hoeft u geen bewijsstuk in te leveren.
Uw woonsituatie
Bent u alleenstaande of bent u getrouwd? Of heeft u medebewoners waarmee u uw woonkosten kunt delen? In elke situatie stellen wij dan vast hoe hoog uw inkomen mag zijn om een vergoeding uit het Participatiefonds te kunnen krijgen.
Uw woonsituatie stellen we zoveel mogelijk vast aan de hand van de gegevens die al bij ons bekend zijn. Soms hebben we nog extra informatie van u nodig. Dan krijgt u hierover van ons een brief.
De bijdrage voor activiteiten
U kunt een bijdrage uit het Participatiefonds krijgen voor kosten die u moet maken om mee te kunnen doen aan maatschappelijke of culturele activiteiten. De gemeente Zwolle heeft besloten de bijdrage te verlenen voor vier soorten activiteiten. Welke dat zijn, kunt u zien bij vraag 2.
U kunt per jaar voor maximaal twee soorten kosten een bijdrage krijgen. Totaal kunt u zo € 120,- krijgen. Woont u samen of bent u getrouwd? Dan geldt dit bedrag per persoon. In dat geval kunt u dus maximaal € 240,- krijgen.
Heeft u kosten die niet vallen onder de eerste vijf kostensoorten die bij vraag 2 worden vermeld? En moet u die wel maken voor maatschappelijke of culturele activiteiten? Vermeld die dan bij ‘Andere kosten’. U moet dan wel vertellen om wat voor kosten dat dan gaat. Als het nodig is, gaan wij dan samen met u kijken naar een oplossing voor een bijdrage in de kosten.
Heeft u na uw aanvraag dit jaar nog niet de maximale bijdrage uit het participatiefonds ontvangen? En maakt u daarna in dit jaar nog kosten, waarvoor nog geen bijdrage is verleend? Dan kunt u opnieuw een bijdrage aanvragen. Per persoon kan echter niet meer dan voor twee activiteiten een bijdrage worden verleend.
Bewijs bewaren
De bijdrage is bedoeld voor de kosten van maatschappelijke en culturele activiteiten. U moet kunnen bewijzen dat u dit geld voor die kosten heeft gebruikt. Het is daarom belangrijk om hiervan bewijzen te bewaren. Wij kunnen u hier om vragen.
Het verstrekken en het gebruik van gegevens
Om te kunnen beoordelen of u recht hebt op een bijdrage, hebben wij gegevens van u en uw eventuele partner nodig.
Naast de gegevens die u bij uw aanvraag verstrekt, gebruikt gemeente Zwolle ook:
• gegevens die al bij gemeente Zwolle bekend zijn;
• gegevens uit (gemeentelijke) bestanden waar gemeente Zwolle inzage in heeft.
Het kan voorkomen dat u nog aanvullende gegevens moet verstrekken.
Heeft u in dit kalenderjaar al een keer een beroep gedaan op een regeling van de gemeente Zwolle? Bijvoorbeeld de Individuele Inkomenstoeslag? Dan kijken wij bij deze aanvraag niet opnieuw naar uw inkomen en vermogen. Dat is dit jaar immers al een keer bekeken. Dit geldt ook als u over dit kalenderjaar kwijtschelding van gemeentelijke belastingen heeft.
Zo hoeft u minder informatie te verstrekken en kunnen wij sneller uw aanvraag beoordelen.
Het in behandeling nemen van een aanvraag De aanvraag wordt in behandeling genomen, als:
• u het formulier volledig hebt ingevuld;
• u alle bewijsstukken hebt bijgevoegd;
• alle aanvragers de aanvraag hebben ondertekend;
• door de aanvrager(s) een kopie van een legitimatiebewijs is bijgevoegd. Alleen een geldig legitimatiebewijs wordt geaccepteerd. Is er sprake van een niet-Nederlandse nationaliteit? Dan moet u ook een kopie van de verblijfsvergunning bijvoegen. Hebben wij al een kopie van een geldig legitimatiebewijs van u? Dan hoeft u deze niet opnieuw in te leveren.
Opsturen of inleveren U kunt dit aanvraagformulier:
• thuis scannen en digitaal naar de gemeente sturen. Gebruik daarvoor het contactformulier op:
www.zwolle.nl/stuur-ons-een-bericht.
• opsturen naar (een postzegel is niet nodig):
Gemeente Zwolle Antwoordnummer 119 8000 VB Zwolle
• inleveren bij de balie van het Stadskantoor (Lübeckplein 2).
Als u uw aanvraag indient, is het erg belangrijk om géén originele bewijsstukken bij te voegen, maar alleen kopieën. Wij bewaren bewijsstukken niet. We slaan ze digitaal op. U kunt ze dus niet terugkrijgen.
