Gegevens aanvrager
| |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
| |
Reden aanvraag
n Duplicaat van een certificaat
n Wijziging van een certificaat
|
Ingangsdatum wijziging:n Wijziging in verband met een fout in een eerder verstrekt certificaat
n Opvragen informatie over een bemanningscertificaat (Sla paragraaf 3, 5 en 6 over) n Opvragen informatie over een MLC certificaat (Sla paragraaf 3, 5 en 6 over)
1
1.1 (Handels)naam en KvK-nummer 1.2 Relatie onderneming met schip 1.3 Vestigingsadres
1.4 Postcode en plaats 1.5 Naam contactpersoon 1.6 Telefoonnummer(s) 1.7 E-mailadres 1.8 Correspondentieadres 1.9 Postcode en plaats 1.10 Factuuradres 1.11 Postcode en plaats
2
2.1 Wat is de reden van de aanvraag?
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer
|
|
|
Met dit formulier kunt u een wijziging of duplicaat van een certificaat koopvaardijschip aanvragen. Ook kunt u informatie opvragen van een bemanningscertificaat of een MLC certificaat.
Dit formulier is alleen van toepassing op de onder paragraaf 5 genoemde certificaten, of het onder paragraaf 4 genoemde schip.
De gevraagde certificaatnummers en het NSI vessel number vindt u bovenaan het te wijzigen certificaat.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar nsi@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
Aanvraag
Certificaat koopvaardijschip
Voor wijzigingen, duplicaat of informatie over een certificaat
ILT.069.10 | 1 van 2
Gegevens debiteur
>
Alleen invullen als de factuur niet door de aanvrager wordt betaald.|
|
|
| |
Gegevens schip
|
|
|
|
Gegevens certificaten
Certificaatnummer Certificaatnaam Omschrijving van de wijziging
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
Bijlagen
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven als het schip over een geldige zeebrief beschikt.
U kunt ter verduidelijking kopieën van de desbetreffende certificaten en eventueel aanvullend bewijs meesturen.
- Stuur de formulieren “Aanvraag registratie koopvaardijschip”, “Aanvraag aanvullende certificaten koopvaardijschip” en het voorblad van het bemanningsplan mee.
- Stuur de relevante gewijzigde pagina’s van het bemanningsplan mee.
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.
| |
|
3
3.1 (Handels)naam 3.2 KvK-nummer 3.3 Adres
3.4 Postcode en plaats
4
4.1 Naam schip
4.2 NSI vessel number (indien bekend) 4.3 Roepnaam (callsign)
4.4 IMO nummer (indien van toepassing)
5
5.1 Voor welke certificaten wilt u een wijziging of een duplicaat aanvragen?
(Bij het aanvragen van een duplicaat van een certificaat hoeft u geen omschrijving van de wijziging in te vullen)
6
6.1 Stuur de volgende bijlagen mee In geval van wijzigingen en fouten
In geval van naamswijziging en/
of wijziging roepletters In geval van wijzigen bemanningscertificaat
7
7.1 Plaats en datum
7.2 Handtekening aanvrager
Aanvraag
Certificaat koopvaardijschip Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en WaterstaatILT.069.10 | 2 van 2
