Formulier: Aanvraag kopie certificaten vissersvaartuig - ILT.177.03

Aanvraag

Kopie certificaten vissersvaartuig

Met dit formulier vraagt u

• kopieën van certificaten aan (hier zijn kosten aan verbonden)

Wat gebeurt er met uw melding?

• U krijgt binnen een week een ontvangstbevestiging

• U ontvangt binnen twee weken de kopie van de certificaten

Stuur het formulier naar visserij@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

ILT.177.03 | 1 van 2

Gegevens eigenaar

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

|

Gegevens vaartuig

|

|

Certificaten

n Certificaat van Deugdelijkheid n Certificaat van Overeenstemming

n Vrijstelling Man overboord boot n International oil pollution prevention certificate n International anti-fouling system certificate n Bunker liability certificate

n Verklaring International oil pollution prevention certificate n Veiligheidscertificaat n International sewage pollution prevention certificate n Klassecertificaat n International air pollution prevention certificate n Bemanningscertificaat n Engine international air pollution prevention certificate n Verblijvencertificaat

n Loadline certificate / Certificaat van uitwatering n Verklaring dagvisserij 10 uur buitengaats n Verklaring dagvisserij 18 uur buitengaats n Verklaring mosselvaartuigen

n SYLT verklaring

1

1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer 1.3 Vestigingsadres 1.4 Postcode en plaats 1.5 Land

1.6 Naam contactpersoon 1.7 Telefoonnummer(s) 1.8 E-mailadres 1.9 Correspondentieadres 1.10 Postcode en plaats 1.11 Factuuradres 1.12 Postcode en plaats

2

2.1 Scheepsnaam 2.2 Vismerk

3

3.1 Van welk(e) certifica(a)t(en) wilt u een kopie hebben?

In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport

Datum binnenkomst APR Registratienummer ID-nummer

|

|

|

Aanvraag

ILT.177.03 | 2 van 2