Formulier: Aanvraag beschikking vervoer gevaarlijke stoffen met een zeeschip - ILT.073.05

(1)

|

| |

|

n Beschikking explosieven n Beschikking samenlading

|

| |

| |

|

1

1.1 Naam organisatie 1.2 Contactpersoon 1.3 Adres

1.4 Postcode en woonplaats 1.5 Telefoonnummer(s) 1.6 E-mailadres

2.1 De aanvraag heeft betrekking op

3.1 Naam zeeschip

3.2 Type schip en CTU nummer 3.3 Ligplaats en oeverfrontnummer 3.4 ETA en ETD (Nederland) 3.5 Plaats van laden en van lossen

4.1 Datum en plaats

4.2 Handtekening

Met dit formulier vraagt u een beschikking aan voor vervoer van gevaarlijke stoffen met een zeeschip.

Zie artikel 11 van de 'Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen' of hoofdstuk 7.2 van de IMDG-code.

Voor het aanvragen van een beschikking zijn kosten verbonden, deze kosten kunnen wijzigen, zie de website voor de tarieven.

De aanvraag moet uiterlijk 3 werkdagen voor de verwachte aankomst of vertrek van het zeeschip bij de ILT binnen zijn.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar gsinfo@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Water Produten en Stoffen, Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl Bezoekadres: Europalaan 40, Utrecht

ILT.073.05 | 1 van 2

> eerste tekstregel s als er weinig ruimte is, en alles moet op een kant.

(2)

5.1 Gegevens

| | | | | | | | |

ILT.073.05 | 2 van 2

Beschikking vervoer gevaarlijke stoffen met een zeeschip Inspectie Leefomgeving en Transport

Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat