Verzoek schriftelijke verklaring veiligheidsbeheersysteem vervoerder of beheerder Wet lokaal spoor - ILT.135.03

Gegevens verzoeker

|

|

| | |

|

|

| | |

|

|

|

|

|

Gegevens verzoek

n Als vervoerder n Als beheerder n Als vervoerder en beheerder

n Nieuw verzoek n Hernieuwd verzoek n Andere reden:

|

|

|

1

1.1 Officiële naam onderneming 1.2 Postadres

1.3 Postcode, plaats en land 1.4 Telefoonnummer onderneming 1.5 Bezoekadres

1.6 Postcode, plaats en land 1.7 Naam contactpersoon 1.8 E-mailadres * 1.9 Telefoonnummer 1.10 BTW nummer 1.11 KvK nummer

* Met het kenbaar maken van uw e-mailadres staat u elektronisch verkeer toe tussen de aanvrager en ILT

2

2.1 Vanuit welke rol verzoekt u om een schriftelijke verklaring?

2.2 Reden van het verzoek

Verzoek

Schriftelijke verklaring veiligheids- beheersysteem vervoerder of beheerder Wet lokaal spoor

Met dit formulier verzoekt u om een schriftelijke verklaring van de Inspectie. Het verzoek wordt getoetst aan de eisen die vermeld staan in artikel 19 en/of artikel 28 van de Wet lokaal spoor.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Houdt met uw verzoek rekening met een behandeltermijn van 13 weken.

Stuur het formulier naar het e-mailadres: aanvraag@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Rail en Wegvervoer Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

ILT.135.03 | 1 van 2

|

|

|

|

Bijlagen

- Het veiligheidsbeheersysteem betrekking hebbend op de af te geven schriftelijke verklaring met daarbij de onderliggende documenten

- Een kopie van de vergunning van indienststelling van de spoorvoertuigen (indien van toepassing) - Een kopie van de vergunning van indienststelling van de spoorweginfrastructuur (indien van toepassing) - Overige:

|

|

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

|

| |

|

2.3 Noem de lokale spoorwegen waarop het vervoer en de infra betrekking heeft.

(Conform artikel 1 Besluit aanwijzing lokale spoorwegen)

2.4 Zijn er specifieke aspecten waar rekening mee moet worden gehouden zoals:

Tunnels, beperkingen van de indienststelling, specifieke veiligheidsfuncties, overige beperkingen van de Gedeputeerde Staten onderscheidenlijk het dagelijks bestuur.

3

3.1 Stuur de volgende bijlagen mee

4

4.1 Naam verzoeker 4.2 Plaats en datum

4.3 Handtekening

Verzoek

ILT.135.03 | 2 van 2