Formulier: Aanvraag erkenning vervoer gevaarlijke stoffen - ILT.136.05

Gegevens aanvrager

|

|

| |

|

|

|

|

|

Soort aanvraag

n Nieuwe erkenning

n Wijziging van de bestaande erkenning (vul de wijziging(en) in bij vraag 4.1)

n Keuren of certificeren

n Verpakkingen n Drukhoudende tanks n Bouw en uitrusting binnenvaartschepen n Classificeren/vaststellen vervoersvoorwaarden

n Ontplofbare stoffen n Voor zelfontledende stoffen n Organische peroxiden n Classificeren gevaarlijke vaste lading in bulk (IMBSC-code)

1

1.1 Naam onderneming 1.2 Adres hoofdvestiging 1.3 Postcode en vestigingsplaats 1.4 Naam contactpersoon 1.5 Functie contactpersoon 1.6 Telefoonnummer(s) 1.7 E-mailadres

1.8 Webadres onderneming

2

2.1 Reden van de aanvraag

2.2 Welk type erkenning vraagt u aan?

Met dit formulier vraagt u een erkenning aan om middelen van omsluiting te kunnen certificeren of keuren of om gevaarlijke stoffen te classificeren.

Voor de behandeling van de aanvraag gelden de termijnen zoals genoemd in de Algemene Wet Bestuursrecht.

Een audit bij de aanvrager (en bij eventuele onderaannemers) vormt onderdeel van de beoordeling van de aanvraag.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar gsinfo@ilent.nl of naar

Inspectie Leefomgeving en Transport / Water, Produten en Stoffen Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

Aanvraag

Erkenning vervoer gevaarlijke stoffen

ILT.136.05 | 1 van 2

Adresgegevens keuringsvestigingen

>

|

| |

|

| |

|

| |

Omschrijving activiteiten onderneming

Bijlagen

- Een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel

- CV’s van medewerkers met voldoende vakbekwaamheid voor uitvoering van en toezicht op aangevraagde werkzaamheden

- Een kwaliteitsborgingsysteem dat de organisatorische, personele en procedurele kwaliteitsborgen beschrijft en waaruit blijkt dat de onderneming voldoet aan de volgende voorwaarden:

a) aandacht voor opleiding, kwalificatie en ervaring

b) borging dat handelingen conform geldende voorschriften gebeuren (procedures/werkinstructies m.b.t. relevante randnummers)

c) borging informatievoorziening aan derden over de keuring (geheimhouding) d) borging geheimhoudingsplicht werknemers

- Gegevens die de onafhankelijkheid en onpartijdigheid van de aanvrager t.o.v. opdrachtgevers en andere betrokkenen aantonen

- Een contract van uitbesteding, procedure van aantonen bekwaamheid onderaannemer en register van uitbesteding keuring/certificatie (alleen van toepassing als er taken uitbesteed worden)

- Een kopie van een verzekeringspolis op naam van de aanvragende onderneming, waarmee de schade voortkomende uit de wettelijke aansprakelijkheid in Nederland is afgedekt voor een minimum bedrag van € 5.000.000,- per gebeurtenis

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

|

| |

|

3

3.1 Adres vestiging 1 Postcode en plaats Adres vestiging 2 Postcode en plaats Adres vestiging 3 Postcode en plaats

4

4.1 Beschrijf de activiteiten of wijzigingen waarvoor u de erkenning aanvraagt (type, aard en omvang met bijbehorende randnummers, indien van toepassing)

5

5.1 Stuur de volgende bijlagen mee

6

6.1 Naam aanvrager 6.2 Datum en plaats

6.3 Handtekening aanvrager

Aanvraag

ILT.136.05 | 2 van 2