Formulier: Aanvraag vergunning kabelbaaninstallatie

Gegevens aanvrager

|

|

|

|

| | |

|

|

| | |

|

| |

|

| | |

|

|

|

| | |

|

|

1

1.1 Naam onderneming 1.2 KvK-nummer 1.3 BTW nummer 1.4 Postadres

1.5 Postcode, plaats en land 1.6 Website

1.7 Bezoekadres

1.8 Postcode, plaats en land 1.9 Verantwoordelijk exploitant 1.10 Naam en functie contactpersoon 1.11 Postadres contactpersoon 1.12 Postcode, plaats en land 1.13 Telefoonnummer

contactpersoon

1.14 E-mailadres contactpersoon * 1.15 Factuuradres (indien anders dan

postadres)

1.16 Postcode, plaats en land 1.17 Bankrekeningnummer (IBAN) 1.18 BIC nummer

* Met het kenbaar maken van uw e-mailadres staat u elektronisch verkeer toe tussen aanvrager en ILT

Aanvraag

Vergunning kabelbaaninstallatie

Met dit formulier vraagt u een vergunning aan voor het bouwen, in bedrijf stellen en het hebben van een kabelbaaninstallatie op grond van artikel 22 van de Wet kabelbaaninstallaties.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar het e-mailadres: aanvraag@ilent.nl of per post naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Rail en Wegvervoer

Postbus 16191, 2500 BD Den Haag Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

Bezoekadres: Graadt van Roggenweg 500, 3531 AH Utrecht

ILT.180.05 | 1 van 3

Gegevens aanvraag

n Eerste aanvraag n Hernieuwde aanvraag n Wijziging

|

|

|

Gegevens kabelbaaninstallatie

|

|

|

|

| |

n Stoeltjeslift

|

n Sleepliften

|

n Touwliften

|

n Kabelspoorweg

|

n Anders:

|

2

2.1 Reden van de aanvraag 2.2 Gewenste ingangsdatum van de

erkenning (tenminste 8 weken na datum aanvraag)

2.3 Nummer bestaande vergunning (indien van toepassing)

2.4 Afloopdatum bestaande vergunning (indien van toepassing)

3

3.1 Naam locatie(s) kabelbaan- installatie

3.2 Bezoekadres

3.3 Postcode en vestigingsplaats 3.4 Voor welk type kabelbaan-

installatie vraagt u een vergunning aan?

3.5 Geef een beschrijving van de kabelbaaninstallatie waarvoor u de vergunning aanvraagt en waarvoor deze gebruikt wordt.

Geef aan wie de fabrikant van de kabelbaaninstallatie is en door wie de installatie geëxploiteerd wordt ((verantwoordelijk persoon).

Geef bovendien aan of er eventuele beperkingen zijn in het gebruik van de installatie (bijv. tijdgebonden, weers- invloeden, seizoen), merk en constructeur van de installatie, bouwjaar en welke (door een lidstaat aangewezen) keuringsinstantie er bij betrokken is.

Aanvraag

ILT.180.05 | 2 van 3

Bijlagen

- Een actueel uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel - Een veiligheidsanalyse conform artikel 8 van verordening 2016/424

- Een veiligheidsrapport conform artikel 8 van verordening 2016/424. met daarin informatie over de CE-markering en de EU-conformiteitsverklaring EG-keuringscertificaat en aan welke voorwaarden nog moet worden voldaan

- Een bouw- of omgevingsvergunning, afgegeven door de gemeente

- informatie over de conformiteitsbeoordelingsinstantie die de conformiteitsbeoordelingsprocedures heeft verricht van het subsysteem of de veiligheidscomponenten

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

|

| |

|

4

4.1 Stuur de volgende bijlagen mee

5

5.1 Naam aanvrager 5.2 Datum en plaats

5.3 Handtekening aanvrager

Aanvraag

ILT.180.05 | 3 van 3