Formulier: Aanmelden/Wijzigen gegevens Company Security Officer (CSO) - ILT.143.06

(1)

Gegevens melder

|

| |

|

Gegevens Company Security Officer(s)

>

Geef van de nieuwe situatie de gegevens van de betrokken CSO’s weer. In geval van natuurlijke personen dienen minimaal twee CSO’s ingevuld te worden.

|

| | |

|

| | |

|

| | |

|

Betrokken schepen

Naam schip Roepnaam IMO nummer

| 1: | |

| ^2: | |

| 3: | |

1

1.1 (Handels)naam 1.2 Rol(len) t.o.v. de schepen

(b.v. eigenaar, ISM-manager etc.) 1.3 Naam contactpersoon 1.4 Telefoonnummer(s) en faxnr.

1.5 E-mailadres

2

>

Bij telefoonnummers de landcode en het netnummer toevoegen 2.1 Naam CSO 1

2.2 Telefoonnr. thuis, werk, mobiel 2.3 E-mailadres

2.4 Naam CSO 2

2.7 Naam CSO 3

3

3.1 Voor welke schepen gelden de CSO gegevens?

Aanmelden/Wijzigen

Gegevens Company Security Officer (CSO)

Met dit formulier kunt u nieuwe Company Security Officer(s) aanmelden en wijzigingen in de contact gegevens van de Company Security Officer(s) doorgeven van onder Nederlandse vlag varende zeeschepen.

Om ons data bestand actueel te houden moeten alle gegevens opnieuw ingediend te worden, ook al wijzigt er slechts een enkel gegeven.

Ook bij een wijziging alle vragen beantwoorden.

Stuur het formulier naar csodata@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

ILT.143.06 | 1 van 2

(2)

| ^4: | |

| ^5: | |

| 6: | |

| 7: | |

| 8: | |

| ^9: | |

| 10: | |

| 11: | |

| 12: | |

| 13: | |

| ^14: | |

| 15: | |

| 16: | |

| 17: | |

| ^18: | |

| ^19: | |

| 20: | |

| 21: | |

| 22: | |

| ^23: | |

| 24: | |

| 25: | |

| 26: | |

| 27: | |

| ^28: | |

| 29: | |

| 30: | |

Afmelden Company Security Officer(s)

Naam schip Roepnaam IMO nummer

| 1: | |

| 2: | |

| 3: | |

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

| |

|

4

4.1 Zijn er schepen uitgevlagd/

verkocht of (tijdelijk) uit de vaart genomen die CSO plichtig waren? (de CSO's worden afgemeld)

5

5.1 Plaats en datum

5.2 Handtekening

Aanmelden/Wijzigen

Gegevens Company Security Officer (CSO) Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.143.06 | 2 van 2