Gegevens aanvrager
|
|
|
| |
|
| |
|
|
| |
Gegevens debiteur
>
Alleen invullen als de factuur niet door de aanvrager wordt betaald.|
|
|
| |
1
1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer 1.3 Vestigingsadres 1.4 Postcode en plaats 1.5 Naam contactpersoon 1.6 Telefoonnummer(s) en
faxnummer 1.7 E-mailadres 1.8 Correspondentieadres 1.9 Postcode en plaats
2
2.1 (Handels)naam 2.2 KvK-nummer 2.3 Adres
2.4 Postcode en plaats
Met dit formulier kunt u een Continuous Synopsis Record (CSR) aanvragen, laten wijzigen of een duplicaat aanvragen.
Als u een duplicaat CSR aanvraagt, moet u bij vraag 3.1 het
certificaatnummer invullen. Dit certificaatnummer kunt u terugvinden in de rechter bovenhoek van het CSR. Indien het certificaat ontbreekt, vul dan het ontbrekende 'DOCUMENT NUMBER' van het CSR in.
Vul bij elke aanvraag ook "Form 2" in (zie pagina 3).
De (gewijzigde) gegevens moeten ook op het "Form 3 Registration of the amendments to the CSR" ingevuld worden.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Send the form to registratie@ilent.nl or send to Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart P.O. Box 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
Aanvraag
Continuous Synopsis Record
ILT.124.08 | 1 van 3
Reden aanvraag
n Aanvraag eerste CSR van het schip
n Duplicaat CSR, het betreft certificaatnummer(s):
n Wijziging van het CSR
>
Voor wijzigen van het eigendom gebruikt u het formulier "Aanvraag nationaliteitsverklaring en zeebrief koopvaardijschip".>
Voor wijzigen van rompbevrachting gebuikt u het formulier "Aanvraag inschrijving rompbevrachtings- register en zeebrief koopvaardijschip".Gegevens eigenaar en ISM manager
|
|
Bijlagen
- Als u uw schip omvlagt naar Nederlandse vlag, stuur dan ook een kopie van alle eerder afgegeven CSR's mee.
Ondertekening aanvrager
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
| |
|
3
3.1 Wat is de reden van uw aanvraag?
4
4.1 KvK-nummer eigenaar 4.2 KvK-nummer ISM manager
5
5.1 Stuur de volgende bijlagen mee
6
6.1 Plaats en datum
6.2 Handtekening aanvrager
Aanvraag
Continuous Synopsis Record Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en WaterstaatILT.124.08 | 2 van 3
THIS FORM IS TO BE USED FOR ALL AMENDMENTS TO THE CSR.
OTHER WAYS OF COMMUNICATING AMENDMENTS WILL NOT BE DEALT WITH!
AMENDMENTS TO THE CONTINUOUS SYNOPSIS RECORD (CSR) DOCUMENT NUMBER , FOR THE SHIP
WITH IMO NUMBER: IMO The amendments are shown in the table.
Indicate N/C for all items not being changed. Dates should be in the format yyyy/mm/dd.
FORM 2
Information 1 This document applies from (date):
2 Flag State:
3 Date of registration with the State indicated in 2:
4 Name of ship:
5 Port of registration:
6 Name of current registered owner(s):
Registered address(es):
7 Registered owner identification number:
8 If applicable, name of current registered bareboat charterer(s):
Registered address(es):
9
Name of Company (International Safety Management):
Registered address(es):
Address(es) of its safety management activities:
10 Company identification number:
11 Name of all classification societies with which the ship is classed: Hull : ISM : ISPS : 12
Administration/Government/Recognized Organisation which issued Document of Compliance:
Body which carried out audit (if different):
13
Administration/Government/Recognized Organisation which issued Safety Management Certificate:
Body which carried out audit (if different):
14
Administration/Government/Recognized Security Organisation which issued International Ship Security Certificate:
Body which carried out verification (if different):
15 Date on which the ship ceased to be registered with the State indicated in 2:
16 Remarks (insert relevant information as appropriate)
A COPY OF THIS FORM ACCOMPANIED BY A SIGNED APPLICATION (stating the applicant) HAS TO BE SENT TO THE NETHERLANDS SHIPPING INSPECTORATE!
P.O. BOX 16191; 2500 BD; THE HAGUE; THE NETHERLANDS OR BY FASCIMILE: +31 (0)70-456 4513 OR BY E-MAIL: registratie@ilent.nl THIS IS TO CERTIFY THAT this record is correct in all respects
Issued by the Company or master: ____________________________________________
Date of issue: ____________________________________________
Name of authorized person: ____________________________________________
Signature of authorized person: ____________________________________________
Form 2 | ILT.124.07
