Gegevens aanvrager
|
|
|
| |
|
| |
|
Gegevens debiteur
>
Alleen invullen als de factuur niet door de aanvrager wordt betaald.|
|
|
| |
Gegevens aanvraag
n Vergunning op grond van Artikel 2bis n Buitengewone zeebrief
Gegevens van de te ondernemen reis
n Proefvaart onbemand gesleept n Proefvaart bemand varen n Uitbrengreis buitenlands schip
n Uitzonderlijke reis over korte afstand of onbemand gesleept (de Inspectie neemt contact met u op)
1
1.1 (Handels)naam 1.2 KvK-nummer 1.3 Adres
1.4 Postcode en woonplaats 1.5 Naam contactpersoon 1.6 Telefoonnummer(s) en
faxnummer 1.7 E-mailadres
2
2.1 (Handels)naam 2.2 KvK-nummer 2.3 Adres
2.4 Postcode en plaats
3
2.1 Welk document wilt u aanvragen
4
4.1 Soort reis
Aanvraag
Vergunning op grond van artikel 2bis en/of buitengewone zeebrief
Met dit formulier kunt u voor een proefvaart, een uitbrengreis of een éénmalige reis een vergunning op grond van artikel 2bis en/of een buitengewone zeebrief aanvragen.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.
Stuur het formulier naar registratie@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Scheepvaart Postbus 16191, 2500 BD Den Haag
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
ILT.110.08 | 1 van 3
|
Van:|
Tot:|
|
n Meer dan 12 uur aaneengesloten varen n Minder dan 12 uur varen
Gegevens schip
|
| |
| |
| |
| |
|
n Passenger ship n Passenger high speed craft n Sailing passenger vessel n Gas carrier n Chemical tanker n Oil tanker
n Cargo high speed craft n Mobile offshore drilling unit n Bulk carrier n Yacht built for commercial purposes n Ander type vrachtship:
|
| |
| |
|
| |
| |
| |
| |
|
Gegevens eigenaar
|
|
|
| |
| |
|
|
| |
Voorkeursdatum Inspectie
>
Schepen die buiten de Internationale Conventies, of onderdelen daarvan, vallen qua tonnage, vaart, of type schip worden geïnspecteerd door de ILT.| |
4.2 Geldigheid van de reis 4.3 Plaats van vertrek en aankomst 4.4 Wat is de duur van de vaart?
5
5.1 Naam schip
5.2 Roepletters en brandmerk 5.3 IMO nummer en thuishaven 5.4 Bouwjaar en -nummer 5.5 Gebouwd in (plaats en land) 5.6 Gebouwd door (naam werf) 5.7 Type schip
5.8 Materiaal romp 5.9 Aantal dekken en masten 5.10 Aantal laadruimten / ladingtanks 5.11 Aantal kranen
5.12 Bruto tonnage en netto tonnage 5.13 UMS notatie van klassenbureau
>
Indien er geen machinery certificate is:5.14 Aantal motoren en totaal vermogen
5.15 Merk en type motoren 5.16 Motornummer
6
6.1 (Handels)naam 6.2 KvK-nummer 6.3 Adres
6.4 Postcode en woonplaats 6.5 Telefoon- en faxnummer 6.6 E-mailadres
6.7 Correspondentieadres 6.8 Postcode en plaats
7
7.1 Voorkeursdatum en locatie van de inspectie
Aanvraag
Vergunning op grond van artikel 2bis en/of buitengewone zeebrief Inspectie Leefomgeving en TransportMinisterie van Infrastructuur en Waterstaat
ILT.110.08 | 2 van 3
Voorwaarden en bijlagen
- Voor schepen die onder de Internationale Conventies, of onderdelen daarvan, vallen qua tonnage, vaart of type schip moet de Inspectie een afmelding van een klassenbureau ontvangen voor de onderdelen die van toepassing zijn.
- Kopie meetbrief (indien beschikbaar)
- Bij een uitbrengreis moet een bemanningsplan worden meegestuurd
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
| |
|
8
8.1 Stuur de volgende bijlagen mee
9
9.1 Plaats en datum
9.2 Handtekening aanvrager
Aanvraag
Vergunning op grond van artikel 2bis en/of buitengewone zeebrief Inspectie Leefomgeving en TransportMinisterie van Infrastructuur en Waterstaat
ILT.110.08 | 3 van 3
