‘Cowboys in de zorg’

(1)

‘Cowboys in de zorg’

Onderzoek naar de wenselijkheid en de consequenties van risicodragend

kapitaal en het uitkeren van winst in de Nederlandse zorg.

Thijs Rotteveel

April 2010

(2)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 2

‘Cowboys in de zorg’

Onderzoek naar de wenselijkheid en de consequenties van risicodragend

kapitaal en het uitkeren van winst in de Nederlandse zorg.

Auteur:

Thijs Rotteveel

Studentnummer:

1410709

Opleiding:

Master Accountancy & Controlling

Faculteit:

Faculteit Economie en Bedrijfskunde

Onderwijsinstelling:

Rijksuniversiteit Groningen

Plaats:

Groningen

1e begeleider

Prof. dr. Dick de Waard RA MA

2e begeleider

Prof. dr. Jaap van Manen RA

Stageplaats

Ernst & Young

Begeleider

Drs. Roelant Buiteman RA

Plaatst:

Amsterdam

(3)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 3 Voorwoord

Aan al het goede komt een eind, zo ook aan mijn studententijd. De afgelopen jaren heb ik met veel plezier aan de Universiteit van Groningen gestudeerd, maar na twee bachelor opleidingen en nu de master

Accountancy & Controlling, is de tijd aangebroken van vroeg opstaan en hard werken.

Alvorens het echte werkzame leven aan te vangen, ga ik enkele maanden met mezelf op reis in Zuid-Oost Azië om vervolgens per september weer terug te keren in Groningen voor mijn post doctorale opleiding tot Register Accountant.

De afgelopen maanden heb ik met veel plezier aan deze scriptie gewerkt bij Ernst & Young in Amsterdam. De fijne werkomgeving binnen Ernst & Young en de enthousiaste collega’s hebben mij gemotiveerd bij het onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Hiervoor wil ik verschillende mensen bedanken en ben blij dat ik na mijn reis bij dit kantoor aan het werk mag.

Allereerst wil ik de heren Roelant Buiteman en Dick de Waard bedanken voor het aanleveren en concreet maken van mijn scriptie onderwerp. Roelant als begeleider binnen Ernst & Young te Amsterdam en Dick als begeleider van de Universiteit te Groningen. Verder wil ik alle mensen bedanken die ik heb mogen interviewen voor deze scriptie. De interviews vond ik het meest interessante deel van mijn onderzoek. Het was erg leerzaam en informatief om de verschillende meningen en ideeën te horen ten aanzien van de wenselijkheid en de consequenties van risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst in de Nederlandse zorg.

Tot slot, maar zeker niet op de laatste plaats, gaat mijn dank uit naar mijn ouders. Zij hebben het mij mede mogelijk gemaakt dat ik de afgelopen jaren met veel plezier heb kunnen studeren.

Ik hoop dat u deze scriptie met net zoveel plezier leest, als ik eraan gewerkt heb.

Thijs Rotteveel

(4)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 4 Samenvatting

Tot op heden is het in de Nederlandse ziekenhuissector niet toegestaan om risicodragend kapitaal aan te trekken en winst uit te keren. De zorgsector bevindt zich in een transitiefase van publiekelijk gestuurde zorg naar marktgeoriënteerde zorg en is hierdoor aan verandering onderhevig. De overheid is al decennia lang bezig om de zorg financieel beheersbaar te krijgen, toch zijn veel zorginstellingen momenteel ernstig onder gefinancierd. De kosten voor de zorg lopen in Nederland steeds verder op. Daarom lijkt het

aannemelijk dat de discussie over de vraag om privaat eigen vermogen in de zorg te mogen aantrekken in de Nederlandse zorg de komende tijd zal toenemen.

De centrale vraag in deze studie is: “Is het wenselijk dat Nederlandse zorginstellingen in de toekomst

risicodragend kapitaal mogen aantrekken en winst mogen uitkeren en met welke consequenties of mogelijke risico’s gaat dit gepaard?”.

Aan de hand van vijf theoretische deelvragen, is door middel van literatuuronderzoek en interviews met zeven prominente beleidsmakers uit de Nederlandse zorg gezocht naar antwoorden. Geconcludeerd kan worden dat het beslist wenselijk is dat de overheid besluit om Nederlandse zorginstellingen de

mogelijkheid te bieden om risicodragend kapitaal aan te laten trekken en winst uit te mogen keren. Alleen dan is het mogelijk om externe investeerders aan te trekken waar een stimulerende werking vanuit zal gaan om de toegankelijkheid te vergroten, de wachtlijsten weg te werken en het werk efficiënter in te richten. Pas na deze toezegging van de overheid, zullen in de toekomst zorginstellingen niet meer onder gefinancierd zijn en de zorg financieel beter beheersbaar worden. De zorg zal bij het mogen aantrekken van risicodragend kapitaal, meer en meer een ‘gewoon bedrijf’ worden, waarbij ruimte komt om winst te gaan uitkeren.

Alvorens het zover is, zullen er betrouwbare instrumenten ontwikkeld moeten worden om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te krijgen. Ook moet de zorg voor iedereen toegankelijk blijven. Dit betekent dat de bewakende rol van de overheid intact blijft ten aanzien van de kwaliteit van de te leveren zorg. Patiënten zullen meer en meer verantwoordelijk willen zijn voor hun eigen keuzes ten aan zien van wie hen behandelt en waar. Omdat dit laatste niet voor iedereen geldt en om het risico uit te sluiten dat mensen nergens terecht kunnen als ze zorg nodig hebben, zal in de toekomst de regelgeving en de

toezichthoudende rol van de overheid kunnen afnemen, maar ook noodzakelijk blijven. Dit wordt bereikt door meerdere spelers in het zorgveld op te stellen en toe te laten.

(5)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 5 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Samenvatting 4 Inhoudsopgave 5 1 Introductie 8 1.1 Inleiding 8 1.2 Probleemstelling en deelvragen 8 1.3 Motivatie 10 1.4 Relevantie 11

1.5 Structuur van dit onderzoek 12

2 De bestaande situatie in de Nederland zorgsector 14

2.1 Inleiding 14

2.2 De Nederlandse zorgmarkt 14

2.3 Gereguleerde marktwerking 16

2.4 DBC’s in de ziekenhuiszorg 17

2.5 Huidige regelgeving ziekenhuizen 18

2.6 Vennootschapsbelasting 19

2.7 Financiering van ziekenhuizen 19

2.8 Nieuwe uitdagingen 20

2.9 Onduidelijk beleid 21

2.10 Wet cliëntenrechten zorg 22

2.11 Maatschappelijke onderneming 22

2.12 Liberalisering doorzetten? 22

2.13 Conclusie 24

3 Welke ontwikkelingen spelen er in de zorgsector en wat wordt er verstaan onder

marktwerking in de zorg? 25 3.1 Inleiding 25 3.2 Ontwikkelingen in de zorgsector 25 3.2.1 Stijgende kosten 25 3.2.2 Onduidelijke machtspositie 26 3.2.3 Ziekenhuisaanbod 27 3.2.4 Schaarste op de arbeidsmarkt 28 3.2.5 Zorgverzekeraars 28 3.3 Marktwerking in de zorg 28 3.3.1 Marktwerking 29

3.3.2 Voordelen van marktwerking 29

3.3.3 Marktfalen 30

3.3.4 Rol van de overheid: 31

3.3.5 Marktwerking in de gezondheidszorg. 32

3.3.6 Marktwerking en kostenbesparing 33

(6)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 6 4 Wat zijn de verwachte voordelen en risico’s voor zorginstellingen in Nederland als deze

risicodragend kapitaal mogen aantrekken? 35

4.2 Verwachte voordelen 35

4.2.1 Betere vermogenspositie 35

4.2.2 Meer efficiëntie in het ziekenhuis 36

4.2.3 Hogere kwaliteit 37

4.2.4 Betere governance 37

4.2.5 Verlaging van toetredingsbarrières 38

4.2.6 Verhoging arbeidsproductiviteit en stabiliserende werking 38

4.3 Mogelijke risico’s 38

4.3.1 Weglekken van vermogen 38

4.3.2 Kwaliteitsvermindering 39

4.3.3 Toegankelijkheid 39

4.3.4 Strategisch gedrag en volume stijging 39

4.4 Randvoorwaarden: 40

4.5 Conclusie 40

5 Welke ervaring heeft het buitenland ten aanzien van winstgeoriënteerde zorginstellingen? 42

5.2 Waarom non-profit instellingen 42

5.3 Kwaliteit 43 5.4 Betaalbaarheid 44 5.5 Toegankelijkheid 45 5.6 Daadwerkelijke conversie 45 5.7 Wenselijkheid 46 5.8 Conclusie 47 6 Verwachtingspatroon onderzoeker 49 6.1 Inleiding 49

6.2 Wenselijkheid van risicodragend kapitaal 49

6.3 Consequenties 51 7 Methodologie: 52 7.1 Inleiding 52 7.2 Onderzoeksmethode 52 7.3 Semigestructureerd interview 53 7.4 Interview populatie 53 7.5 Data analyse 54 7.6 Beperkingen 55 8 Resultaten 56 8.1 Inleiding 56 8.2 Interviews 56

8.3 Overige opmerkingen en bevindingen 66

(7)

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 7 9 Conclusie 71 10 Aanbevelingen 75 11 Beperkingen en vervolgonderzoek 78 11.1 Beperkingen 78 11.2 Vervolgonderzoek 78 Literatuurlijst: 80

(8)

1

Introductie

1.1

Inleiding

Ruim vier jaar geleden is de Nederlandse overheid begonnen met de liberalisering van de Nederlandse ziekenhuissector. Gedurende deze periode hebben private investeerders echter nauwelijks grond onder hun voeten gekregen. Alleen ziekenhuizen die in financiële nood verkeerden en failliet dreigden te gaan zijn in private handen gekomen, bijvoorbeeld het Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen. “Er

worden veel plannen gemaakt, maar resultaten blijven uit”, aldus Het Financieele Dagblad van 9 juni

2009.

Oorzaken voor het uitblijven van resultaten zijn onder andere te wijten aan de terughoudendheid bij bestuurders en toezichthouders in de zorg èn het verbod op het uitkeren van winst. In andere landen, als de Verenigde Staten en Duitsland, opereren winstgeoriënteerde ziekenhuizen naast publieke ziekenhuizen en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk (Koning et al, 2008). Banken, leveranciers, verhuurders, specialisten, verzekeraars en allerlei andere partijen die diensten aan ziekenhuizen aanbieden, mogen wel winst beogen en uitkeren, maar het ziekenhuis zelf niet (Brancheorganisatie Zorg, 2009).

De politiek worstelt al enkele jaren met de vraag of het nu wel of niet wenselijk is om winstgerichte ondernemingen een rol te laten spelen in de nationale gezondheidszorg. Nederlandse ziekenhuizen mogen in tegenstelling tot andere Europese landen en de Verenigde Staten geen externe risicodragende

investeerder aantrekken (Cools, 2008).

Wat is de wenselijkheid van risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst in de Nederlandse zorg? In veel landen is het uitkeren van winst al toegestaan en mogen alle stakeholders rondom een ziekenhuis winst maken. Waarom de ziekenhuizen in Nederland dan niet? En wat zijn de consequenties en eventuele risico’s als Nederlandse ziekenhuizen winst mogen uitkeren? Deze vragen staan centraal in deze studie.

1.2

Probleemstelling en deelvragen

In het bedrijfsleven is het normaal dat instellingen naar winst streven. Echter in bepaalde sectoren is een winstoogmerk sinds jaar en dag een gevoelig onderwerp. Voorbeelden zijn de gezondheidszorg, het onderwijs en de sociale woningbouw. De reden hiervoor is dat het streven naar winst zowel positieve als

(9)

negatieve gevolgen kan hebben voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de continuïteit (Dijkgraaf et al., 2006). Deze studie richt zich volledig op de gezondheidszorg en dan met name op ziekenhuizen.

Doelstelling

De doelstelling van deze scriptie is het in kaart brengen van de wenselijkheid van risicodragend kapitaal in de Nederlandse zorg en de mogelijke consequenties als ziekenhuizen in de toekomst winst mogen

nastreven en uitkeren. Dit geschiedt aan de hand van het analyseren van recente ontwikkelingen en publicaties, de ontwikkelingen en ervaringen uit het buitenland, en door middel van het interviewen van enkele prominente beleidsmakers en zorgmanagers uit de ziekenhuissector in Nederland.

Centrale vraagstelling:

Is het wenselijk dat Nederlandse zorginstellingen in de toekomst risicodragend kapitaal mogen aantrekken en winst mogen uitkeren en met welke consequenties of mogelijke risico’s gaat dit gepaard?

Deze vraagstelling wordt door middel van een aantal deelvragen beantwoord. 1.Wat is de huidige situatie in de Nederlandse ziekenhuissector?

2.Welke ontwikkelingen spelen er in de zorgsector en wat wordt er verstaan onder marktwerking in de zorg?

3.Wat zijn de verwachte voordelen en risico’s voor zorginstellingen in Nederland als deze risicodragend kapitaal mogen aantrekken?

4.Welke ervaringen zijn in het buitenland waarneembaar ten aanzien van winstgeoriënteerde zorginstellingen?

5.Hoe kijken de spelers in de zorgsector zelf aan tegen risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst in hun sector en wat zien zij als de belangrijkste consequenties en risico’s?

De antwoorden op de verschillende deelvragen zullen aansluitend leiden tot de beantwoording van de centrale vraag.

De eerste vier deelvragen worden beantwoord met behulp van literatuur onderzoek; de laatste deelvraag wordt beantwoord aan de hand van interviews.

(10)

1.3

Motivatie

Een belangrijke ontwikkeling binnen de gezondheidszorg is het almaar stijgen van de kosten van zorg, en in het verlengde daarvan, het stijgen van de zorgverzekeringspremies. De omzetten van de Nederlandse ziekenhuizen groeiden de laatste jaren sneller dan de economie. In 2008 steeg de gezamenlijke omzet van de ziekenhuizen met 7,4% tot 16,8 miljard euro. Als deze trend zich voortzet in een veel minder groeiende economie, onder andere door de recente recessie, wordt dit gat tussen de groei van de economie en de stijging van de zorgkosten alleen maar groter. Met als gevolg dat een groter percentage van het bruto binnenlands product aan ziekenhuiszorg zal worden uitgegeven (Roland Berger, 2009).

De voorzichtige verwachting voor Nederland is dat er in 2020 14-20% van het Bruto Nationaal Product aan de zorg wordt besteed (De Boo en Kuenen, 2008). De belangrijkste oorzaken van de gestegen kosten zijn: innovatie, een mondiger consument en demografische effecten zoals vergrijzing, diabetes type II en roken (Vektis en BCG, 2008). Andere belangrijke ontwikkelingen voor ziekenhuizen zijn de afschaffing van het bouwregime en de opname van de kapitaallasten in de DBC-prijzen vanaf dit jaar (Verhagen et al., 2008). Deze ontwikkelingen beogen de marktwerking in de zorg en het ondernemerschap bij ziekenhuizen te introduceren c.q. te vergroten.

“Door stijgende kosten, toenemende marktwerking, de sterk gereguleerde markt, de afschaffing van het

bouwregime, de toenemende focus op veiligheid en ook nog eens een groeiende en beter geïnformeerde bevolking, wordt ondernemen in de zorg steeds belangrijker” aldus Verhagen et al. (2008).

Op dit moment hebben ziekenhuizen moeite om hun financiën rond te krijgen. Veel ziekenhuizen hebben nieuw kapitaal nodig om op korte termijn investeringen te kunnen doen op het gebied van innovatie, kwaliteit, huisvesting en efficiëntie (NZa, 2008).

Het zijn dus turbulente tijden voor de zorgsector, waarin zorgmanagers de nodige investeringen moeten doen. Mogelijk moeten er externe investeerders aangetrokken worden om voldoende kapitaal beschikbaar te hebben. De mate waarin externe investeerders aangetrokken kunnen worden hangt mede af van de mogelijkheid om winst uit te keren (Verhagen et al., 2008). Investeerders beogen in principe namelijk een vergoeding voor het ter beschikking stellen van kapitaal; het zogenaamde ‘return on investment’. Daarom is de verwachting dat de argumenten voor winstuitkering door ziekenhuizen zal toenemen in kracht.

(11)

1.4

Relevantie

Wereldwijd stijgen de kosten van de gezondheidszorg enorm. Zoals aangegeven is de verwachting voor Nederland dat er in 2020 14-20% van het Bruto Nationaal Product aan de zorg wordt besteed (Vektis en BCG, 2008). Om de kosten te verlagen wil de overheid de efficiëntie in de gezondheidszorg verhogen door middel van het stimuleren van marktwerking en ondernemerschap. De verwachting is dat door meer concurrentie zorgaanbieders gedwongen en gemotiveerd worden om de beste kwaliteit te leveren tegen een goede prijs. Daarom wil het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) meer

concurrentie in de zorg. In het nieuwe zorgstelsel staat de cliënt centraal, spelen marktprikkels een grotere rol en treedt de overheid steeds verder terug. Samenwerking tussen marktpartijen is hierbij van groot belang.

Daarnaast onderzoekt de overheid de mogelijkheid voor ziekenhuizen om op termijn risicodragend kapitaal aan te trekken en winst te mogen uitkeren, maar onder zeer strikte voorwaarden (NRC, 9 juli 2009). Winst is nodig om ondernemingen efficiënt en toekomstgericht te laten werken.

In de Verenigde Staten bestaan winstgerichte ziekenhuizen al sinds 1984. Dit heeft hier tot wisselende resultaten geleid. Door de slechte financiële situatie bij publieke ziekenhuizen in de jaren negentig heeft de Duitse overheid privatisering van sommige ziekenhuizen toegestaan (Koning et al, 2008). In Duitsland hebben enkele grote zorgconcerns aangetoond dat een for-profit sector met lage winstmarges uitstekend kan bestaan naast een non-profit-sector van overheidsinstellingen (Het Financieele Dagblad, 21-09-09).

De Nederlandse overheid wil nu meer concurrentie in de zorg. De overheid zal hierbij rekening moeten houden met haar publieke verantwoordelijkheid inzake onder andere kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg (Klink en Bussemaker, 2009). Om deze belangen te waarborgen, maakt de overheid gebruik van randvoorwaarden. Instrumenten die hiervoor worden ingezet zijn o.a. een adequate prestatiebekostiging, het stimuleren van goede kwaliteit door middel van heldere normen, het

bewerkstelligen van een goede structuur door integratie van eerste en tweede lijnszorg en goed toezicht op en transparantie van kwaliteit (Klink en Bussemaker, 2009). De aanbieders van zorg en ondersteuning worden zelf verantwoordelijk voor het verlenen van de zorg binnen deze randvoorwaarden en ondervinden de voor- en nadelen van hun eigen beslissingen.

Het lijkt erop dat de ingezette liberalisering nog niet succesvol is. Zo heeft de Nederlandse zorg het afgelopen jaar te maken gehad met wanbeleid, fraude en mislukte fusies. Het bestuur van de Rotterdamse

(12)

gehandicapteninstelling Philadelphia verspeelde in één jaar tijd 10 miljoen euro aan vastgoed projecten, de thuiszorginstelling Meavita ging failliet aan vastgoedprojecten en de IJsselmeerziekenhuizen gingen bijna failliet als gevolg van mismanagement. Deze recente casussen tonen aan dat zorgaanbieders strategische beslissingen hebben genomen of juist hebben nagelaten, die buiten hun terrein van expertise lagen en die niet in het belang van de cliënten waren. Daarom kan dit onderzoek gebruikt worden om na te gaan wat de wenselijkheid van een winststreven in de zorg is en wat beleidsmakers als mogelijke consequenties en risico’s onderkennen.

1.5

Structuur van dit onderzoek

De zorgsector is een uitgebreide sector waar veel in gebeurt en waar de regelgeving ook vaak verandert. Dit uit zich onder andere door de variaties aan initiatieven genomen door verschillende kabinetten. Hierdoor is er al veel over de toekomstvisie van de gezondheidszorg geschreven en zal er in de toekomst nog veel over geschreven worden.

In het volgende hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de actualiteit binnen de zorgsector en zal

ondermeer ingegaan worden op de huidige regelgeving. Hoofdstuk drie gaat over de ontwikkelingen in de zorgsector en verder wordt in dit hoofdstuk uitgebreid stilgestaan bij marktwerking in de zorg.

Hoofdstuk vier gaat over de verwachte voordelen en risico’s voor zorginstellingen in Nederland indien deze risicodragend kapitaal mogen aantrekken. Het vijfde hoofdstuk besteedt aandacht aan de ervaringen in het buitenland. Vooral in de Verenigde Staten is al veel onderzoek gedaan naar een markt waarin for-profit ziekenhuizen en non-for-for-profit ziekenhuizen op dezelfde markt actief zijn.

Daarna volgt in hoofdstuk zes de wenselijkheid van het aanwerven van risicodragend kapitaal en de consequenties hiervan in de Nederlandse zorgsector. Dit gebeurt op basis van de bestudeerde literatuur en er wordt een link gelegd naar de opzet van de interviews. Hoofdstuk zeven gaat in op de

onderzoeksmethode. Hier wordt onder andere ingegaan op de selectie van de geïnterviewde personen en op welke manier de interviews zijn ingericht. In hoofdstuk acht worden de resultaten van de interviews gepresenteerd en geïnterpreteerd. Hier komen expliciet de verschillende visies van de geïnterviewden naar voren.

(13)

In hoofdstuk negen wordt aandacht besteed aan de conclusie van de bevindingen en vervolgens worden in hoofdstuk tien de aanbevelingen weergegeven. In het laatste hoofdstuk, elf, worden de beperkingen van het onderzoek beschreven en aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek.

(14)

2

De bestaande situatie in de Nederland zorgsector

2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de huidige situatie gegeven van de Nederlandse gezondheidssector. Het huidige zorgstelsel is een stelsel in transitie van een volledig gereguleerde markt naar een situatie waarin marktwerking en ondernemerschap worden gestimuleerd. Daarom is er in zekere zin sprake van een momentopname en is het mogelijk dat bij het lezen van dit onderzoek alweer nieuwe ontwikkelingen spelen en andere regelingen van kracht zijn.

2.2

De Nederlandse zorgmarkt

De afgelopen 30 jaar kenmerkte het Nederlandse zorgstelsel zich door een grote mate van centrale aanbodsturing door de overheid. De kosten werden beheerst door middel van budgettering in de zorg en directe ingrepen in de prijzen, volumes en capaciteit. Hoewel de Nederlandse zorg internationaal goed presteerde, heeft centrale aanbodsturing als nadeel dat aanbieders en verzekeraars minder worden gestimuleerd om efficiënt te werken. Bovendien ontstonden erg lange wachtlijsten (NZa, 2006).

Belangrijke verbeteringen in de zorg waren nodig en mogelijk. Daarom is per 1 januari 2006 een nieuw zorgstelsel in Nederland ingevoerd, de zorgverzekeringswet (Zvw) waarin consumentenbelangen beter gewaarborgd kunnen worden. De partijen krijgen meer handelingsvrijheid en waar mogelijk is de centrale aanbodsturing vervangen door een systeem dat meer ruimte geeft aan eigen initiatief en

verantwoordelijkheid (NZa, 2006).

De Nederlandse zorgmarkt bevindt zich dus in een transitiefase van publiek gestuurd naar

marktgeoriënteerd (RVZ, 2008). Het betreft een structurele maatschappelijke verandering waarbij het zorgstelsel van centrale planning en aanbodsturing geleidelijk vervangen wordt door een stelsel van vraagsturing. De overheid ziet vraagsturing als een middel om de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van de zorg voor iedereen te blijven garanderen en verder te verbeteren. Meer ruimte voor ondernemerschap in de zorg, minder bureaucratie en tegelijkertijd goed toezicht op het functioneren van de markt, moeten tot een efficiënter zorgstelsel leiden (NZa, 2008).

(15)

“Van een volledig vrije markt zal vermoedelijk nooit sprake zijn, maar toch is de liberalisering van de markt steeds meer zichtbaar“ aldus de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) in 2008. Het is lastig om de juiste prikkels voor kostenbeheersing in te bouwen. Door de marktwerking wordt een

dempende invloed op de prijzen verwacht, maar aan de andere kant willen de aanbieders groeien en neemt zoals eerder aangegeven de vraag naar de zorg toe (RVZ, 2008).

Op de zorgmarkt heerst een verstoord evenwicht door enkele specifieke eigenschappen (RVZ, 2008). Zo is de cliënt lang niet altijd in staat om de prijs- kwaliteitsverhouding in te schatten en is er dus sprake van asymmetrische informatie. De vraag naar zorg is niet uit vrije beweging en is zeer prijselastisch omdat de patiënt “tegen elke mogelijke prijs” wil genezen. Het is een incidentele vraag omdat cliënten relatief weinig momenten in hun leven zorg nodig hebben en daardoor de markt niet goed leren kennen. Verder bepaalt de zorgaanbieder een deel van de vraag naar zorg en is er heterogeniteit door veel verschillende aandoeningen en behandelingen (RVZ, 2008). Tenslotte spelen geografische overwegingen (zoals het ziekenhuis in de buurt) een rol. In een vrije marktsituatie zouden deze eigenschappen in beginsel leiden tot hoge prijzen, daarom grijpt de overheid door middel van regelgeving in.

De gezondheidszorg in Nederland kent drie samenhangende markten (figuur 1). De zorgverlenings-, de zorginkoop en de zorgverzekeringsmarkt (NZA, 2006). Deze drie markten worden door de overheid gereguleerd door de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG), de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

(16)

2.3

Gereguleerde marktwerking

De nieuwe zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd per 1 januari 2006 maakt samen met de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) deel uit van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. De Zvw stelt een zorgverzekering verplicht voor iedereen die verzekerd is voor de AWBZ. Dit komt neer op alle

Nederlandse ingezetenen en mensen die in het buitenland wonen, maar vanuit Nederland inkomsten uit arbeid ontvangen. Daarnaast regelt de Zvw de dekking van de zorgverzekering en bepaald de Zvw dat verzekeraars verplicht zijn iedereen te accepteren en zorgverzekeringen niet mogen worden beëindigd bij slecht schadeverloop (Ministerie VWS).

De rol van de overheid is in het nieuwe zorgstelsel veranderd van een vormgevende naar een meer toezichthoudende rol. Verantwoordelijkheden liggen nu steeds meer bij de partijen in het veld. “De

overheid neemt de rol op zich van scheidsrechter, met enkele zelfstandige bestuursorganen in de rol van grensrechters, zoals bijvoorbeeld de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie voor de

gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)” aldus het BS Health

Consultancy rapport (2009).

Het nieuwe zorgstelsel zet in op een model dat via prikkels aan individuele marktpartijen effectief stuurt op efficiëntie in de zorg en het waarborgen van de consumenten belangen. Daartoe worden partijen verplicht te opereren op de markt. Tegelijkertijd moeten de publieke belangen, de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg gewaarborgd worden. Het nieuwe sturingsconcept voor de zorg is daarom ook gereguleerde marktwerking. De prikkels ontstaan doordat verzekeraars en aanbieders met elkaar concurreren om de gunst van de klant, waardoor zorg op een meer doelmatige, resultaatgerichte, innovatieve en klantgerichte manier wordt geleverd (NZa, 2006).

De zorgverzekeraars hebben de rol van regisseur van de zorgketen gekregen met de invoering van de Zvw. Dit is een belangrijke rol waarin ze de informatieasymmetrie weg moeten nemen en het machtsevenwicht tussen zorgverleners en patiënten in balans moeten brengen. Dit is te bewerkstelligen door enerzijds de vraag te bundelen en anderzijds collectief zorg in te kopen (RVZ, 2008).

Doordat vraagsturing centraal staat in het nieuwe zorgstelsel krijgt een verzekerde meer keuzevrijheid en kwaliteit voor zijn geld. Voor de samenleving als geheel hebben efficiënt werkende markten een dempend effect op de totale kosten in de zorg en daarmee op de betaalbaarheid van de zorg (NZa, 2006).

(17)

De Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) voorziet in spelregels, het bijhorend toezicht en de oprichting van de NZa om de overstap naar meer marktwerking veilig te maken. Binnen het wetsvoorstel Wmg heeft de NZa de mogelijkheid om bij de totstandkoming van overeenkomsten met betrekking tot zorg en tarieven en de voorwaarden die in die overeenkomsten zijn opgenomen aan partijen generieke voorwaarden te stellen (NZa, 2006).

Binnen het zorgstelsel bepaalt de minister van VWS of markten geheel of gedeeltelijk vrijgelaten kunnen worden voor concurrentie. Binnen dit proces speelt de NZa een belangrijke adviesrol om aan te geven waar regulering van de markt noodzakelijk is en waar markten kunnen worden vrijgegeven om op die manier tot een efficiënte zorgverlening en betere behartiging van het consumentenbelang te komen (NZa, 2006).

2.4

DBC’s in de ziekenhuiszorg

De huidige ziekenhuiszorg bevindt zich ook in de transitie van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg (RVZ, 2008). Op dit moment worden ziekenhuizen nog steeds in belangrijke mate bekostigd via een budgetsysteem met nacalculatie wanneer zij het budget over- of onderschrijden. De overheid heeft enkele ingrijpende beleidswijzigingen doorgevoerd om de ontwikkeling naar meer prestatiebekostiging te stimuleren. Zorgverzekeraars hoeven bijvoorbeeld niet meer alle aanbieders te contracteren, wat inhoudt dat zorgverzekeraars alleen zaken doen met ziekenhuizen waar zij vinden dat prijs, kwaliteit en

wachttijden met elkaar in evenwicht zijn en zo dicht mogelijk liggen bij de wensen van de verzekerden. Verder wil de overheid de marktwerking stimuleren door de introductie van prestatiebekostiging op basis van diagnose behandel combinaties (DBC’s) met vrije onderhandelingen over productie, kwaliteit en prijs (RVZ, 2008).

Een DBC is een code in de gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft en vervangt in Nederland sinds 1 januari 2005 de oude manier van ziekenhuisfinanciering (Wikipedia). Een DBC omvat alle diensten die een ziekenhuis verleent aan een patiënt op basis van de zorgvraag/diagnose. Het ziekenhuis ontvangt voor deze DBC één prijs. Op dit moment zijn er zo’n 30.000 verschillende DBC’s. De budgettering van een deel van de behandelingen, het zogeheten B-segment is losgelaten om plaats te maken voor vrije onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars over prijs en volume van de DBC’s. In het A-segment is een systeem van gereguleerde prijzen van kracht onder supervisie van het

(18)

Ministerie van VWS en worden de prijzen vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (CPB, Houdbaarheidsmaatregelen curatieve zorg, 2009).

Onder het regime van de zorgverzekeringswet wordt de lumpsumfinanciering van medisch specialisten en functiegerichte budgettering van ziekenhuizen geleidelijk vervangen door bekostiging op basis van DBC’s.

Per 1 januari 2008 is het bouwregime voor ziekenhuizen afgeschaft. Het bouwregime verplichtte

zorginstellingen om een vergunning aan te vragen wanneer zij wilden bouwen, huren of een zorggebouw in gebruik wilden nemen. Deze vergunning leidde tot vergoeding van afschrijvingen en rentekosten van de bouw (Ministerie VWS). Naar verwachting vanaf 2011 gaan kapitaallasten onderdeel uitmaken van de Diagnose behandelcombinatie (DBC)-prijzen.

Ziekenhuizen zijn hierdoor nu meer verantwoordelijk voor hun investeringsbeslissingen en de financiële consequenties daarvan (BC, 2009). Deze wijziging in de financieringssystematiek zou een

aantrekkingskracht kunnen hebben op de vastgoedspecialisten die graag willen investeren in zorgvastgoed. Ziekenhuizen met recente nieuwbouw verwachten problemen te krijgen met de financiering en exploitatie van het vastgoed als gevolg van het wegvallen van garantieregelingen. Financiering dient vanaf 2011 immers gedekt te worden via de geleverde zorg (aantallen DBC’s). Een gevolg van de liberalisering van de zorg is dat zorginstellingen zelf verantwoordelijk worden voor de vastgoedinvesteringen en

exploitatieresultaten (Verhagen et al., 2008).

2.5

Huidige regelgeving ziekenhuizen

Ziekenhuizen in Nederland moeten volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) de beschikking hebben over een, door de Minister van VWS te verlenen, toelating. Als hoofdregel geeft de WTZi dat toelating niet wordt verleend aan instellingen met een winstoogmerk. De regering vond het destijds niet passen bij zorginstellingen die worden gecontracteerd door sociale ziektekostenverzekeraars, dat

collectieve middelen als winstuitkering of dividend aan aandeelhouders ten goede komen. Een instelling die winst beoogt zal streven naar winstoptimalisatie, waardoor, aldus de regering, een opwaartse druk op collectieve uitgaven ontstaat. Daar komt bij dat gerichtheid op winst het risico meebrengt dat de kwaliteit van de zorg onder druk komt te staan (De Groot, 2008).

(19)

Een verbod op winstoogmerk betekent niet dat een instelling geen winst mag maken. Het komt erop neer dat de doelstelling van een instelling niet gericht mag zijn op het maken van winst, en tevens dat de instelling geen winst mag uitkeren. Daardoor hebben de meeste instellingen de rechtsvorm van een stichting (De Groot, 2008).

Dit houdt niet in dat de sector geheel van winstuitkering verstoken is: binnen algemene en categorale ziekenhuizen zijn veelal maatschappen van specialisten actief die de structuur van een

personenvennootschap hebben aangenomen (Koning et al., 2008).

2.6

Vennootschapsbelasting

Op grond van de Wet op de vennootschapsbelasting 1969 zijn ziekenhuizen vrijgesteld van de heffing van vennootschapsbelasting. De voorwaarde daarvoor is dat “het lichaam van publiekrechtelijke aard is, dan

wel, indien dat niet het geval is, het lichaam, zo het winst behaalt, deze uitsluitend kan aanwenden ten bate van een ingevolge het onderhavige artikel vrijgesteld lichaam of een algemeen maatschappelijk belang”, aldus deze wet. Voor een ziekenhuis dat in de vorm van een kapitaalvennootschap wordt

geëxplodeerd en dat als zodanig winst kan uitkeren aan aandeelhouders, geldt deze vrijstelling niet (De Groot, 2008).

Bijna alle algemene- en categorale ziekenhuizen staan als stichtingen te boek. Academische ziekenhuizen zijn echter publieke instellingen; zij functioneren op basis van de Wet op het Hoger Onderwijs en het Wetenschappelijk Onderzoek (WHW). De algemene-, categorale- en academische ziekenhuizen hebben gemeen dat bij hen een verbod op winstuitkering geldt (Koning et al., 2008).

Bij het verrichten van medisch-specialistische zorg en zorg in combinatie met verblijf is het niet

toegestaan om een winstoogmerk te hebben, voor zover deze zorg wordt vergoed onder de AWBZ of de Zvw (Cools, 2008).

2.7

Financiering van ziekenhuizen

Op dit moment zijn Nederlandse ziekenhuizen grotendeels met schulden gefinancierd. Gemiddeld is de verhouding tussen eigen vermogen en omzet ongeveer 10 / 90 (Waarborgfonds voor de Zorgsector). Onder andere door voorgeschreven afschrijvingstermijn van 50 jaar is de boekwaarde van het onroerend goed, daarmee ook het eigen vermogen, veelal hoger dan de economische waarde. Hierdoor is de

(20)

verhouding tussen eigen en vreemd vermogen nog ongunstiger dan deze al lijkt. Ook in vergelijking met het buitenland hebben Nederlandse ziekenhuizen hoge schulden (Cools, 2008).

Er zijn twee belangrijke redenen waarom hoge schuldfinancieringen geaccepteerd worden. Allereerst voorziet het huidige budgetsysteem ziekenhuizen in een min of meer gegarandeerde geldstroom die aangewend kan worden om rente en aflossingen te betalen. Ten tweede is er een garantieregeling die aangewend kan worden als een ziekenhuis in betalingsproblemen komt (Cools, 2008).

De verwachting is dat het financieringsprobleem in de toekomst zal toenemen door de afschaffing van de huidige regeling voor kapitaalvergoedingen, waardoor de kapitaalbehoefte van ziekenhuizen toeneemt. Verder zorgt de geleidelijke afschaffing van de budgetbekostigingssystematiek ervoor dat ziekenhuizen zelf inkomstenrisico zullen gaan dragen (Aldus Gupta Strategists, opgenomen door Cools, 2008). Dit financieringsprobleem leidt tot een solvabiliteitsprobleem.

Naast dit financieringsprobleem draagt de winstgevendheid van ziekenhuizen ook bij aan een stijgende kans op insolvabiliteit. Een normaal ziekenhuis in Nederland heeft een gemiddeld rendement van 9%. Dit lijkt een gezond rendement, maar door het geringe eigen vermogen wordt dit percentage door middel van de financiële hefboomwerking vanzelf opgestuwd (Cools, 2008). Daarbij wordt het effect van het

bedrijfsresultaat vergroot door gebruik te maken van vaste financiële kosten. Een stijging van de EBIT (Engels: earnings before interest and taxes) leidt door gebruik te maken van vaste financiële kosten tot een meer dan gemiddelde stijging van de winst per aandeel van het bedrijf (Wikipedia).

Figuur 2: formule van de financiële hefboomwerking.

2.8

Nieuwe uitdagingen

“Ondanks dat risicodragend kapitaal en winstuitdeling officieel niet zijn toegestaan wordt de sector

geconfronteerd met nieuwe uitdagingen” aldus minister Klink in de brief Ruimte en Rekenschap voor zorg

en ondersteuning van 9 juli 2009. Organisatie en rechtsvormen in de zorg zijn gevarieerder geworden. Deze variatie heeft er ook toe geleid dat de wijze van financiering is veranderd en dat risicodragend kapitaal in de zorg zijn intrede heeft gedaan (Klink en Bussemaker, 2009).

(21)

In de gezondheidssector zijn er private partijen die een ziekenhuis willen overnemen of willen deelnemen in ziekenhuizen. Dit heeft ertoe geleid dat er in de ziekenhuissector BV-vorming met een winstklem plaatsvindt. “Doordat er onvoldoende sprake is van generieke regulering van de bevoegdheden van het

bestuur, raden van toezicht en aandeelhouders vraagt elk geval van omvorming tot een BV in de ziekenhuissector om onderhandelingen met betrokken partijen over invoering van de gewenste governance” aldus minister Klink in dezelfde brief. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het Slotervaart

Ziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen. Deze onderhandelingen leiden steeds tot andere uitkomsten, wat de helderheid, consistentie en controleerbaarheid niet ten goede komt.

2.9

Onduidelijk beleid

“Organisatierechtelijke duidelijkheid is gewenst, temeer het vorige kabinet in 2005 weliswaar niet

expliciet besloot tot het toestaan van risicodragend kapitaal in de ziekenhuissfeer, maar wel de vergaande verwachting schiep dat dit per 2012 zou zijn toegestaan” aldus minister Klink. Mede tegen de achtergrond

van deze verwachtingen beslissen ziekenhuizen momenteel over investeringen. Zo zoeken zij bijvoorbeeld naar mogelijkheden om via BV’s die zich formeel losmaken van het ziekenhuis, maar daar via contracten en onderaanbesteding aan blijven verbonden, risicodragend kapitaal te verwerven. De beperkte ruimte die ziekenhuizen daarin formeel hebben, heeft tot gevolg dat zij vrij eenzijdig afhankelijk zijn geworden van banken voor het verkrijgen van hun financiering. Dat wordt als beknellend ervaren door beleidsmakers in ziekenhuizen.

Klink en Bussemaker worstelen met de vraag hoe ze creatief ondernemerschap de ruimte kunnen beiden en tegelijkertijd de “cowboys” kunnen bestrijden. Dit wordt versterkt doordat de zorg niet zomaar een markt met verhandelbare goederen is en het in de zorg om, vaak duurzame, zorgrelaties gaat. Het is belangrijk dat bij besluiten die worden genomen in het kader van de continuïteit van de zorg, de belangen van de patiënt en cliënt te allen tijde worden gediend. Dit stelt weer eisen aan de zeggenschap binnen zorginstellingen. Deze moet gevrijwaard zijn van dominante kapitaalverschaffers, of het nu om banken of om risicodragende kapitaalverstrekkers gaat (Klink en Bussemaker, 2009).

Ook de aandeelhouders worden op afstand gehouden. “Een ziekenhuis is een onderneming met een

maatschappelijke functie”, zo luidt de boodschap van Klink. Commerciële partijen die voor snelle winst

gaan, zijn niet welkom in de zorg. Daarom krijgt het bestuur de beslissingsbevoegdheid over belangrijke strategische beslissingen en niet de aandeelhouders. Winst mag alleen uitgekeerd worden als een

(22)

ziekenhuis zich omvormt tot een maatschappelijke onderneming, en dan ook alleen wanneer het bestuur daartoe besluit. Het is een constructie die sterk doet denken aan het ouderwetse structuurregime in het bedrijfsleven. (Het Financieele Dagblad, 27 juni 2009). Het structuur regime houdt de verplichting in tot het hebben van een raad van commissarissen bij grote vennootschappen.

2.10

Wet cliëntenrechten zorg

In juli 2009 heeft de ministerraad ingestemd met het wetsvoorstel Cliëntenrechten zorg (WCZ). Het is de bedoeling dat deze wet in 2011 in werking treedt (KNMG, 2009). De WCZ maakt het voor cliënten makkelijker om te kiezen voor de zorgaanbieder die het beste bij de zorgvraag past (Ministerie VWS). De rechten worden met de WCZ bijeengebracht in één wettelijke regeling. Daardoor krijgt de cliënt een sterkere positie ten opzichte van de zorgaanbieder (Ministerie VWS).

2.11

Maatschappelijke onderneming

Voordat ziekenhuizen winst mogen gaan maken moeten ze zich laten omvormen tot een maatschappelijke onderneming. Dit is een rechtsvorm waarbinnen aandeelhouders slechts geringe macht hebben.

Zorginstellingen die zich omvormen tot een Maatschappelijke Onderneming met Winstbewijzen (MOW) moeten Vennootschapsbelasting betalen over hun winst (Zorgvisie, 19 augustus 2009). Hiermee zijn ze onaantrekkelijk voor private investeerders, terwijl het kabinetsplan over de MOW de zorg juist

aantrekkelijk zou moeten maken voor private partijen.

Deze nieuwe Nederlandse rechtsvorm is nog niet wettelijk vastgelegd. De Brancheorganisatie Zorg (BoZ) heeft kennis genomen van de voorstellen, maar zien hier geen meerwaarde in ten opzichte van bestaande rechtsvormen. “De voorstellen bieden geen oplossing voor de financieringsproblemen die op de

zorgsector afkomen, de voorstellen creëren nieuwe problemen in de besturing van zorgorganisaties en er zijn betere alternatieven beschikbaar” aldus de reactie van de BoZ in hun reactie op het wetsvoorstel MO.

2.12

Liberalisering doorzetten?

Door media en publieke opinie kan de ingezette liberalisering van de zorgsector onder druk komen te staan. Dit kan ook door slechte ervaringen met de liberalisering van andere sectoren, zoals het openbaar vervoer en de taxiwereld. Bepalend is welke politieke partij of coalitie het in het verkiezingsjaar 2011 aan

(23)

de macht komt (BS Health Consultancy, 2009). Tot op heden zijn signalen van een negatieve publieke opinie beperkt.

Het wel of niet doorzetten van de liberalisering van de zorgmarkt zal van invloed zijn op de verdere uitbreiding van het B-segment (vrije segment). Minister Klink van VWS heeft onlangs een adempauze in het liberaliseringtraject van ziekenhuiszorg aangekondigd. Zo wordt het B-segment van de

ziekenhuismarkt pas in 2011 vergroot van de huidige 34% naar 50% (BS Health Consultancy, 2009). Op deze wijze kunnen ziekenhuizen en zorgverzekeraars beter wennen aan hun rol, en kunnen de eerste effecten van de vrije marktwerking voor deze 34% worden beoordeeld.

Het toestaan van winstuitkering in de zorg is een politieke beslissing. Het huidige kabinet wil de

uiteindelijke beslissing van het wel of niet toestaan van winstuitkering door zorginstellingen over laten aan het volgende kabinet. In het volgende figuur (Figuur 3) zijn verschillende standpunten weergegeven ten aanzien van de liberalisering van de zorg en private zorg. Zo hebben de SP en de VVD zeer afwijkende standpunten ten aanzien van de liberalisering van de zorgmarkt. Afhankelijk van de samenstelling van het komende kabinet zal blijken of zorginstellingen in Nederland winst mogen gaan uitkeren.

Figuur 3: Standpunten ten aanzien van liberalisering in de zorg en private zorg (Bron: TNS NIPO; analyse BS Health Consultancy, 2009).

(24)

2.13

Conclusie

In dit hoofdstuk is globaal de bestaande situatie in de Nederlandse zorgsector geschetst. De sector is volop in beweging waarin de belangrijkste verandering de geleidelijke transitie van publiekelijk gestuurde zorg naar marktgeoriënteerde zorg is. Het betreft een structurele maatschappelijke verandering waarbij het zorgstelsel van centrale planning en aanbodsturing geleidelijk vervangen wordt door een stelsel van vraagsturing.

In het nieuwe zorgstelsel staat meer en meer de cliënt centraal, spelen marktprikkels een grotere rol en treedt de overheid steeds verder terug.

De laatste vijf jaren zijn door de overheid verschillende wijzigingen aangebracht als invoering nieuwe zorgverzekeringswet, de afschaffing van het bouwregime en is een eerste start gemaakt om de

marktwerking te stimuleren door de introductie van prestatiebekostiging op basis van Diagnose Behandel Combinaties. Met name in het B-segment. De DBC’s vallend in het A-segment blijven bekostigd volgens het oude systeem.

Er is aandacht besteed aan de nieuwe uitdagingen waarmee de sector wordt geconfronteerd en het onduidelijke beleid vanuit de regering in Den Haag. Voor 2011 staat gepland dat de kapitaallasten onderdeel uit gaan maken van de DBC prijzen. Voorlopig lijken deze plannen te worden opgeschort. Het is afhankelijk van de naderende verkiezingen of uitbreiding van het B-segment door zal gaan. Evenzo of zorginstellingen in de toekomst risicodragend kapitaal mogen aantrekken en winst mogen uitkeren.

(25)

3

Welke ontwikkelingen spelen er in de zorgsector en wat wordt er verstaan onder

marktwerking in de zorg?

3.1

Inleiding

Zoals in het vorige hoofdstuk blijkt is de Nederlandse gezondheidszorg volop in beweging. In genoemd hoofdstuk is vooral ingegaan op de wet en regelgeving in de zorg. In dit hoofdstuk zullen enkele trends besproken worden, waaronder de stijging van de kosten van de zorg. Om de kosten te verlagen wil de overheid meer marktwerking in de zorg. Daarom wordt in dit hoofdstuk ingegaan op marktwerking in de zorg.

3.2

Ontwikkelingen in de zorgsector

In de Nederlandse zorgsector zijn diverse ontwikkelingen aan de orde. In deze paragraaf zal ingegaan worden op de stijgende kosten van de zorg, de onduidelijke machtsposities binnen zorginstellingen, het toekomstig ziekenhuisaanbod, de schaarste op de arbeidsmarkt en de rol van de zorgverzekeraar.

3.2.1 Stijgende kosten

Wereldwijd hebben landen te maken met dat de kosten voor de zorg enorm stijgen, zo ook in Nederland. De drie belangrijkste oorzaken van de gestegen kosten zijn: innovatie, demografische effecten en een mondiger consument (De Boo en Kuenen, 2008). Door innovatie van zowel ziekenhuisapparatuur als medische ingrepen nemen de kosten toe.

Als demografische factor is vooral de vergrijzing een grote kostenpost. Mensen hebben een steeds hogere levensverwachting en gemiddeld genomen maken vooral oudere mensen meer gebruik van de

gezondheidszorg. Daarnaast kampen steeds meer mensen met chronische ziekten als diabetes, chronisch hartfalen en longziektes als gevolg van overgewicht en roken (Ernst & Young, 2006).

Verder verandert het profiel van de Nederlandse consument. Onderzoek toont aan dat 7 op de 10 personen ‘dokter Google’ raadpleegt voor ze naar de dokter gaan. Nu al en zeker in de toekomst zullen

ziekenhuizen dus meer en meer te maken krijgen met mondiger en kritische consumenten die op maat gesneden zorg en goede service vragen en verwachten (BS Health Consultancy, 2009).

(26)

Economische sectoren verschillen in de mate waarin arbeid door kapitaal kan worden vervangen. Hierdoor verandert de relatieve omvang van de werkgelegenheid in economische sectoren. “Waar het

productieproces voor bijvoorbeeld gebruiksartikelen zich in hoge mate laat automatiseren, zijn de grenzen van rationalisering van de productie veel eerder bereikt in sectoren als onderwijs en gezondheidszorg. Omdat productiviteitsverhogingen in deze arbeidsintensieve sectoren relatief achterblijft, doet de zogenoemde ‘cost desease of the personal services’ zijn intrede: een steeds groter aandeel van ’s lands uitgaven gaat op aan deze diensten.” (Waslander, 1999).

In economisch slechte tijden wordt dit effect nog meer versterkt en kampt de publieke sector snel met een groeiend financieel probleem. Terwijl de uitgaven aan uitkeringen stijgen, dalen de inkomsten uit

loonbelastingen (Waslanders, 1999). De toch al stijgende kosten in de zorgsector worden dus tijdens de huidige crisis alleen maar hoger.

3.2.2 Onduidelijke machtspositie

Op dit moment zijn investeerders huiverig om te investeren in ziekenhuizen vanwege de onduidelijke machtsverhoudingen binnen de zorginstelling (BoZ, 2009). Meer dan tien jaar heeft het Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf (GMSB) dienst gedaan als besturingsmodel in de zorg. Hierin geven medisch specialisten samen met het ziekenhuisbestuur vorm aan de integrale zorgverlening aan de patiënt. De medisch specialist is daarbij verantwoordelijk voor het primaire proces en de Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de leiding en de continuïteit van de organisatie (BS Health Consultancy, 2009).

Met de invoering van de Zorgverzekeringswet is de juridische basis voor het GMSB komen te vervallen. Medische specialisten opereren nu veelal in maatschappen met hun verantwoordelijkheid op hun eigen medische gebied, waardoor doelstellingen niet altijd gelijk zijn aan die van andere maatschappen of het totale ziekenhuis. Daardoor worden regelmatig beslissingen genomen die niet optimaal zijn voor het ziekenhuis (Roland Berger Strategy Consultants, 2008).

Deze tegenstelling in belangen wordt met de huidige DBC’s duidelijk zichtbaar. Er zijn nu DBC’s die voor een ziekenhuis niet interessant zijn, maar voor de medisch specialisten wel. Deze tegengestelde belangen kunnen leiden tot een suboptimale behandeling voor de patiënt (RVZ, 2008). Een oplossing voor dit probleem kan gezocht worden door de medisch specialisten mede eigenaar te maken van een

(27)

ziekenhuis. Op deze manier liggen de belangen van de specialisten en de directie van een ziekenhuis meer op een lijn (Het Financieele Dagblad, 26 februari 2008).

Verder heeft minister Klink plannen om het bestuur explicieter eindverantwoordelijk te maken, zodat het bestuur in zaken van veiligheid en kwaliteit het laatste woord heeft. Op dit moment hebben bestuurders ten opzichte van medisch specialisten die in een maatschap werken een heel zwakke positie. Als specialisten dan geen gehoor geven aan de aanwijzingen van het bestuur kan dit tot ontslag leiden. De nieuwe eindverantwoordelijkheid van het bestuur heeft tot consequentie dat men hen aansprakelijk kan stellen in geval van ernstig falen, wat op dit moment heel moeilijk is (BS Health Consultancy, 2009).

Huidige prikkels op maatschapniveau zijn enkel gericht op het maximaliseren van hun eigen opbrengsten, terwijl bijna alle kosten worden gedragen door het ziekenhuis. De autonomie van maatschappen is erg groot. Doordat prikkels grotendeels ontbreken is er weinig afstemming tussen processen.

3.2.3 Ziekenhuisaanbod

Als gevolg van fusies is in de jaren negentig het aantal ziekenhuizen flink afgenomen. Al enige jaren is dat aantal nu stabiel op 93 ziekenhuisorganisaties, waaronder acht academische ziekenhuizen en 85 algemene ziekenhuisorganisaties. Echter sommige deskundigen hebben de verwachting dat we in de toekomst nog maar 40 ziekenhuisorganisaties of conglomeraten hebben (BS Health Consultancy, 2009). Dit komt mede door de toegenomen complexiteit van medische procedures en de noodzaak om voldoende volume te halen om aan de kwaliteitseisen van wetenschappelijke verenigingen te kunnen voldoen. Deze eisen gaan onder andere over het aantal chirurgen per ziekenhuis en het minimale aantal operaties die zij per jaar moeten uitvoeren om hun vak te mogen blijven uitoefenen (BS Health Consultancy, 2009).

Ondanks dat fusies kunnen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg maakt de Tweede Kamer zich zorgen dat deze fusies, de kwaliteit van de zorg juist niet ten goede komt (BS Health Consultancy, 2009). Daarom moeten voortaan zorginstellingen die willen fuseren eerst in een fusie-effectenrapportage aantonen wat de voordelen van de fusie zijn. Voorafgaand aan de melding bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit toetst de Inspectie voor de Gezondheidszorg dan de gevolgen voor de kwaliteit van de zorg. Volgens minister Klink is dit nodig omdat een aantal fusies in de zorg heeft laten zien dat deze verkeerd kunnen uitpakken. Zo ging bijvoorbeeld de thuiszorgorganisatie Meavita failliet na een fusie, waardoor de thuiszorg voor veel patiënten in gevaar kwam (Zorgvisie, 13 juli 2009).

(28)

3.2.4 Schaarste op de arbeidsmarkt

Dat het personeelstekort in de zorg zal oplopen, lijkt de BS Health Consultancy een vaststaand gegeven. Hiervoor zijn twee hoofdoorzaken, ten eerste de krimpende beroepsbevolking als gevolg van de

vergrijzing en tegelijkertijd de ontgroening van de bevolking. Ten tweede de stijgende vraag als gevolg van de demografische, medisch technische en sociaal-culturele ontwikkelingen (BS Health Consultancy, 2009). De mens wordt steeds ouder en wil ‘koste wat het kost’ gezond blijven. Daarom zal de vraag naar zorg zal blijven toenemen.

3.2.5 Zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars worden actiever richting ziekenhuizen met hun zorg inkooprol. Ziekenhuizen worden steeds vaker beloond op basis van prestaties/uitkomsten, ofwel ‘pay-for-performance’. Zorgverzekeraars kijken meer gericht naar de wijze van financiering van ziekenhuizen en tot welke prikkels deze

beloningsvormen leiden. Dit wordt op meerdere gebieden gedaan, waaronder medische kwaliteit, service/klantgerichte dienstverlening en prijs. Menzis beloont bijvoorbeeld ziekenhuizen met

prijsvoordelen wanneer zij voldoen aan alle ‘TopZorgcriteria’ aangaande medische kwaliteit, snelheid van diagnostiek en behandeling en informatievoorziening. En CZ beloont zorgverzekeraars voor service en klantgerichte dienstverlening (BS Consultancy, 2009).

Omdat ziekenhuizen steeds minder automatisch verzekerd zijn van inkomsten, streven sommige

ziekenhuizen ernaar om een zogenoemde voorkeur- leverancierspositie van zorgverzekeraars te worden. Het aangaan van een dergelijke relatie is een vorm van samenwerking tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis (BC Consultancy, 2009).

3.3

Marktwerking in de zorg

Zoals eerder aangegeven wil de Nederlandse overheid meer concurrentie in de zorg in de hoop de kosten op deze manier te beheersen. De term marktwerking is paradoxaal: velen hebben het er over, maar weinigen weten wat het betekent. Daarom zal in deze paragraaf term marktwerking verder worden

toegelicht, waarbij onder andere ingegaan wordt op de voordelen, martkfalen en het verband tussen kosten besparing en marktwerking.

(29)

3.3.1 Marktwerking

In de economie beschouwt men de markt meestal als een theoretische constructie. Vanuit dit model bestaat het marktmechanisme uit drie gedachten: mensen handelen vanuit hun eigen belang, er is onderlinge concurrentie en er is coördinatie, dus de prijs stemt vraag en aanbod op elkaar af (Waslander, 1999).

De gedachte achter marktwerking is dat er meerdere rivaliserende partijen als vrager en aanbieder op een markt actief zijn. “Het prijsmechanisme zorgt ervoor dat al hun activiteiten op elkaar worden afgestemd

totdat uiteindelijk een optimale verdeling van goederen en diensten resulteert.” (Bomhoff, 2002). De

totale welvaart, gedefinieerd door de allocatie van verhandelbare goederen en diensten is dan maximaal, het zogenaamde pareto-optimum. Dit houdt in dat niemand er op vooruit kan gaan zonder dat iemand anders er op achteruit gaat.

Wil een vrije markt functioneren dan moet er aan een aantal basisvoorwaarden worden voldaan: zo moet duidelijk zijn bij wie het eigendom van de verhandelbare goederen berust, welke rechten aan het eigendom van het goed verbonden zijn en er moeten restricties zijn die waken over de naleving van deze

eigendomsrechten, omdat anders het recht van de sterkste gaat gelden (Bomhoff, 2002).

“Het wonderlijke van het marktmechanisme is dat er steeds een evenwicht wordt gezocht, zonder ingrijpen

van buitenaf. Hierdoor is het marktmechanisme uiterst dynamisch en kunnen vraag en aanbod in allerlei omstandigheden op elkaar worden afgestemd. Dit bracht Adam Smith tot zijn beroemd geworden lofzang op de ‘onzichtbare hand’ (Waslander, 1999)“.

3.3.2 Voordelen van marktwerking

Als aan de hierboven genoemde basisvoorwaarden voldaan is, kan onder strenge aannames, “zoals

rationeel gedrag, volledige informatie, vrije toe- en uittreding, afwezigheid van transactiekosten, worden aangetoond dat het prijsmechanisme alle individuele vraag- en aanbodbeslissingen op elkaar afstemt totdat een collectief optimum bereikt is”. De schaarse hulpmiddelen zoals arbeid, kapitaal en menselijk

talent worden dan zo efficiënt mogelijk ingezet wat leidt tot allocatieve efficiëntie (Bomhoff, 2002).

Verder zijn de prijzen waarvoor goederen en diensten worden aangeboden zo laag mogelijk. Er zijn immers veel aanbieders die met elkaar concurreren om het product tegen een zo laag mogelijke prijs aan te bieden. Een ander belangrijk voordeel van marktwerking is dus kostenefficiëntie (Bomhoff, 2002).

(30)

Naast allocatieve en kostenefficiëntie stimuleert marktwerking ook innovatie. Door de druk van de concurrentie zijn ondernemers immers voortdurend op zoek naar nieuwe producten en technieken waarmee zij hun klanten nog beter kunnen bedienen en nog efficiënter kunnen werken dan hun

concurrenten. Er heerst dus een tendens naar voortdurende verbetering en vernieuwing, een dynamische efficiëntie. Wat weer leidt tot meer variatie in producten en dienstverlening en daarmee tot hogere welvaart (Bomhoff, 2002).

Als laatste leidt marktwerking tot meer keuzevrijheid. Iedereen is volledig vrij om de markt te betreden als dat hem kan helpen bij het bevredigen van zijn persoonlijke behoeften. “De markt biedt in beginsel

iedereen gelijke kansen. Dat betekent uiteraard niet dat de uitkomsten van het marktproces ook voor iedereen gelijk zijn”, aldus Bomhoff (2002).

Marktwerking leidt dus tot allocatieve efficiëntie, kosten efficiëntie, meer keuzevrijheid en innovatie wordt gestimuleerd.

3.3.3 Marktfalen

In de praktijk wordt echter zelden aan een perfect werkende markt voldaan. Tegenover de sterke kanten van de markt staan zwakke kanten, namelijk marktfalen. Dit wordt bedoeld als het marktmechanisme niet leidt tot een efficiënte verdeling van goederen op collectief niveau.

Dit kan mede veroorzaakt worden door de aard van het product dat het verhinderd dat er een markt met vraag en aanbod tot stand komt. Dit geldt bijvoorbeeld voor publieke goederen, zoals dijken en defensie. “Bij dergelijke voorzieningen is het niet mogelijk of heel kostbaar om individuen voor het gebruik van

deze voorzieningen een prijs in rekening te brengen” aldus Bomhoff (2002). Verder kan het marktproces

als gevolg van schaalvoordelen er toe leiden dat een of meerdere marktpartijen te veel macht krijgen. “Dit

kan ertoe leiden dat de prijzen hoger worden of de dienstverlening slechter is dan in de situatie van volledige mededinging.”

Ook door informatieasymmetrie kan het marktmechanisme inefficiënte uitkomsten opleveren.

Bijvoorbeeld als consumenten onvoldoende informatie hebben over prijs en kwaliteit, consumenten niet kunnen leren van eerdere aankopen en als consumenten niet kunnen wisselen van aanbieder (Waslander, 1999).

(31)

3.3.4 Rol van de overheid:

Een overheid heeft drie manieren om invloed uit te oefenen op de economische orde en dus middelen om marktwerking te stimuleren. Ten eerste kan de overheid de productie financieren. Marktwerking kan worden bevorderd door de productie te privatiseren zodat niet alleen collectieve middelen, maar ook middelen uit de private sector worden aangewend. “Bij de privatisering wordt de prijs mede bepaald door

verhouding tussen vraag en aanbod, waardoor marktwerking ontstaat.” aldus Waslander (1999).

Ten tweede kan de overheid een product zelf verschaffen en zo het productieproces in eigen handen houden. Marktwerking wordt dan gestimuleerd door middel van uitbesteding. “In dat geval concurreren

organisaties met elkaar om de uitvoering, waardoor marktwerking ontstaat. Zo laten een aantal gemeentes bijvoorbeeld hoveniersbedrijven concurreren om het onderhoud aan hun groenvoorziening”

(Waslander, 1999).

“Ten derde kan een overheid allemaal regels opstellen, bijvoorbeeld aan het product, aan het

productieproces, aan de financiering, aan de aanbieders, aan de concurrentie, aan de prijs en zo verder. Regels bieden een kader waarbinnen het marktmechanisme kan functioneren. Een overheid kan

marktwerking bevorderen door deregulering.” Waarbij het niet zozeer om het aantal regels, maar om de

inhoud en de invloed van die regels gaat (Waslander, 1999).

Financiering, verschaffen en reguleren zijn begripsmatig goed van elkaar te onderscheiden, echter in de praktijk zijn de verschillen vaak veel minder duidelijk. Bovendien kunnen ontwikkelingen op de ene dimensie in een andere richting wijzen dan de ontwikkeling op een andere dimensie. Dat gebeurt bijvoorbeeld in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen hebben de laatste jaren meer autonomie gekregen bij het besteden van hun middelen en hiermee komt ook meer eigen verantwoordelijkheid. “Ieder ziekenhuis

moet naar eigen goeddunken beslissingen nemen over te bieden zorg en behandeling.”

Deze autonomie om eigen keuzes te maken wijst op meer marktwerking. “Het ligt voor de hand en het is

zelfs de bedoeling dat ziekenhuizen hun taken verschillend uitvoeren. Toch blijkt in concrete gevallen, zoals bij de verstrekking van specifieke geneesmiddelen of het wegwerken van wachtlijsten, dat het bij nader inzien niet de bedoeling is dat patiënten een verschillende behandeling krijgen in verschillende ziekenhuizen. Om dit tegen te gaan worden regels ingevoerd waar ieder ziekenhuis zich vervolgens aan moet houden. Deze regulering wijst juist op minder marktwerking.” (Waslander, 1999).

(32)

“Privatisering, uitbesteding en deregulering worden vaak als synoniemen gebruikt voor marktwerking.

Dat is onjuist. Het zijn middelen die een overheid heeft om een samenleving in meer of mindere mate te organiseren met behulp van het marktmechanisme” (Waslander, 1999).

3.3.5 Marktwerking in de gezondheidszorg.

Marktwerking in de gezondheidszorg kan op drie fronten plaatsvinden: bij de verzekering, bij de zorgverleners en bij de informatievoorziening aan de vraagkant. Tegelijkertijd zijn er op al deze fronten publieke belangen in het geding. Ten eerste kan er marktwerking plaatsvinden bij de verzekeraars. Kunnen de mensen bijvoorbeeld kiezen tussen de verschillende verzekeraars, is er keuze in de pakketten en kunnen mensen eenvoudig van verzekering wisselen. De marktwerking in de verzekering mag niet betekenen dat mensen door alle concurrerende verzekeraars worden geweigerd en dus geen dekking kunnen krijgen tegen grote gezondheidsrisico’s (Bomhoff, 2002).

Ten tweede kan er marktwerking plaatsvinden tussen de zorgverleners. Kunnen ondernemers of stichtingen bijvoorbeeld een nieuw ziekenhuis, kliniek of artsenpraktijk oprichten? Deze concurrentie tussen de aanbieders mag niet betekenen dat taken worden verwaarloosd die sociaal waardevol zijn, maar onvoldoende in de markt worden geprijsd. “Willen we bijvoorbeeld dat ziekenhuizen ook eerste hulp geven

aan mensen die niet zijn verzekerd, dan moet daarmee rekening worden gehouden bij het aanmoedigen van financiële concurrentie tussen instellingen.” (Bomhoff, 2002).

Ten derde kan marktwerking plaatsvinden bij de informatievoorziening aan de vraagkant. Hierbij gaat het er bijvoorbeeld om of de patiënten een goed overzicht hebben van de kwaliteit van de behandelingen en of er objectieve gegevens beschikbaar zijn over het resultaat van de medische ingrepen. Dit mag er niet toe leiden dat ziekenhuizen zich commercieel gedwongen voelen om patiënten met een slechte prognose te weigeren (Bomhoff, 2002).

“De twee belangrijkste karakteristieken waarin de gezondheidszorg zich onderscheid van andere sectoren

zijn onzekerheid en informatieasymmetrie” (Volmer, 2008). Het is onbekend wanneer welke vorm van

zorg op welk moment nodig is en welk effect de zorg vervolgens oplevert. Met informatieasymmetrie wordt bedoeld dat over het algemeen de zorgaanbieder over meer informatie beschikt dan de zorgvrager. Deze marktimperfecties dragen ertoe bij dat marktwerking in de zorg niet automatisch resulteert in meer doelmatigheid (Jeurissen, 2005).

(33)

Volgens Arrow (1963), beschouwd als grondlegger van de gezondheidseconomie, kan een markt alleen goed werken als vragers en aanbieders niet afhankelijk van elkaar zijn en beschikken over volledige informatie van de prijs en kwaliteit van de dienstverlening. “In de gezondheidszorg bestaat echter geen

zekerheid over tijd, aard, effect en omvang van de zorg. Marktwerking betekent dat prestaties van betrokken partijen inzichtelijk zijn. In de medische specialistische zorg ontbreekt inzichtelijkheid, het toetreden van nieuwe partijen en vrije prijsvorming.” Volmer (2008). Vrije marktwerking is dan ook niet

te realiseren in de gezondheidszorg, het gaat om gereguleerde concurrentie (Maarse et al., 2002).

3.3.6 Marktwerking en kostenbesparing

De verwachting is dat bij marktwerking en dus private initiatieven in de gezondheidszorg de nadruk wordt gelegd op een efficiëntere inzet van personeel wanneer deze diensten worden uitgevoerd door de private sector. “Besparingen worden mogelijk omdat private aanbieders gemiddeld minder mensen nodig hebben

dan aanbieders in de collectieve sector voor dezelfde dienstverlening, gemiddeld lagere lonen betalen en goedkopere secundaire arbeidsvoorwaarden onderhandelen met hun werknemers.” (Bomhoff, 2002).

Uit de uitgebreide studie van Shleifer en Vishny (1998) blijkt dat in de Verenigde Staten bij het

uitbesteden van overheidsdiensten door de locale overheden, waaronder ziekenhuizen, kostenbesparingen worden bereikt van tussen de 10% en 36%. Uit een recenter onderzoek blijkt dat het cruciale verschil in de ziekenhuiswereld ligt tussen publieke en private ziekenhuizen. Bij private ziekenhuizen maakt het daarna weinig verschil of winst voor eigenaars is toegestaan dan wel dat het ziekenhuis eigendom is van een private non-profit organisatie (Bomhoff, 2002).

Succesvolle voorbeelden van lagere kosten bij privatisering hebben vaak betrekking op leveringen die betrekkelijk eenvoudig per contract kunnen worden gespecificeerd. Privatisering en marktwerking werken goed samen in markten met veel aanbieders. Het is echter een misverstand om te denken dat andere financieringsregels zeer langdurige effecten hebben op de stijging van de kosten van de gezondheidszorg (Bomhoff, 2002).

3.4

Conclusie

In dit hoofdstuk zijn de belangrijkste trends besproken binnen de zorgsector, waarvan de stijgende kosten de belangrijkste is. Verder is de machtsverhouding binnen ziekenhuizen onduidelijk en liggen de belangen van de medisch specialisten en de directie van een ziekenhuis veelal niet op een lijn. Ook is er aandacht

(34)

besteed aan het toekomstige ziekenhuisaanbod, de schaarste op de arbeidsmarkt en de rol van de verzekeraars.

Daarnaast is aandacht besteed aan de marktwerking in de zorg. Marktwerking zou kunnen leiden tot allocatieve efficiëntie, kosten efficiëntie, meer keuzevrijheid en kan innovatie stimuleren. Echter door marktfalen wordt in de praktijk zelden aan een perfect werkende markt voldaan. De overheid heeft meerdere middelen om marktwerking te stimuleren en marktwerking kan in de gezondheidszorg op drie fronten plaatsvinden (bij de verzekering bij de zorgverleners en bij de informatievoorziening aan de vraagkant). Onderzoek heeft aangetoond dat door marktimperfecties de marktwerking in de zorg niet automatisch leidt tot meer doelmatigheid of lagere kosten. Aangezien vrije marktwerking niet in de gezondheidszorg valt te realiseren kan er beter gesproken worden over gereguleerde concurrentie.