Zoals eerder aangegeven wil de Nederlandse overheid meer concurrentie in de zorg in de hoop de kosten op deze manier te beheersen. De term marktwerking is paradoxaal: velen hebben het er over, maar weinigen weten wat het betekent. Daarom zal in deze paragraaf term marktwerking verder worden
toegelicht, waarbij onder andere ingegaan wordt op de voordelen, martkfalen en het verband tussen kosten besparing en marktwerking.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 29
3.3.1 Marktwerking
In de economie beschouwt men de markt meestal als een theoretische constructie. Vanuit dit model bestaat het marktmechanisme uit drie gedachten: mensen handelen vanuit hun eigen belang, er is onderlinge concurrentie en er is coördinatie, dus de prijs stemt vraag en aanbod op elkaar af (Waslander, 1999).
De gedachte achter marktwerking is dat er meerdere rivaliserende partijen als vrager en aanbieder op een markt actief zijn. “Het prijsmechanisme zorgt ervoor dat al hun activiteiten op elkaar worden afgestemd
totdat uiteindelijk een optimale verdeling van goederen en diensten resulteert.” (Bomhoff, 2002). De
totale welvaart, gedefinieerd door de allocatie van verhandelbare goederen en diensten is dan maximaal, het zogenaamde pareto-optimum. Dit houdt in dat niemand er op vooruit kan gaan zonder dat iemand anders er op achteruit gaat.
Wil een vrije markt functioneren dan moet er aan een aantal basisvoorwaarden worden voldaan: zo moet duidelijk zijn bij wie het eigendom van de verhandelbare goederen berust, welke rechten aan het eigendom van het goed verbonden zijn en er moeten restricties zijn die waken over de naleving van deze
eigendomsrechten, omdat anders het recht van de sterkste gaat gelden (Bomhoff, 2002).
“Het wonderlijke van het marktmechanisme is dat er steeds een evenwicht wordt gezocht, zonder ingrijpen
van buitenaf. Hierdoor is het marktmechanisme uiterst dynamisch en kunnen vraag en aanbod in allerlei omstandigheden op elkaar worden afgestemd. Dit bracht Adam Smith tot zijn beroemd geworden lofzang op de ‘onzichtbare hand’ (Waslander, 1999)“.
3.3.2 Voordelen van marktwerking
Als aan de hierboven genoemde basisvoorwaarden voldaan is, kan onder strenge aannames, “zoals
rationeel gedrag, volledige informatie, vrije toe- en uittreding, afwezigheid van transactiekosten, worden aangetoond dat het prijsmechanisme alle individuele vraag- en aanbodbeslissingen op elkaar afstemt totdat een collectief optimum bereikt is”. De schaarse hulpmiddelen zoals arbeid, kapitaal en menselijk
talent worden dan zo efficiënt mogelijk ingezet wat leidt tot allocatieve efficiëntie (Bomhoff, 2002).
Verder zijn de prijzen waarvoor goederen en diensten worden aangeboden zo laag mogelijk. Er zijn immers veel aanbieders die met elkaar concurreren om het product tegen een zo laag mogelijke prijs aan te bieden. Een ander belangrijk voordeel van marktwerking is dus kostenefficiëntie (Bomhoff, 2002).
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 30
Naast allocatieve en kostenefficiëntie stimuleert marktwerking ook innovatie. Door de druk van de concurrentie zijn ondernemers immers voortdurend op zoek naar nieuwe producten en technieken waarmee zij hun klanten nog beter kunnen bedienen en nog efficiënter kunnen werken dan hun
concurrenten. Er heerst dus een tendens naar voortdurende verbetering en vernieuwing, een dynamische efficiëntie. Wat weer leidt tot meer variatie in producten en dienstverlening en daarmee tot hogere welvaart (Bomhoff, 2002).
Als laatste leidt marktwerking tot meer keuzevrijheid. Iedereen is volledig vrij om de markt te betreden als dat hem kan helpen bij het bevredigen van zijn persoonlijke behoeften. “De markt biedt in beginsel
iedereen gelijke kansen. Dat betekent uiteraard niet dat de uitkomsten van het marktproces ook voor iedereen gelijk zijn”, aldus Bomhoff (2002).
Marktwerking leidt dus tot allocatieve efficiëntie, kosten efficiëntie, meer keuzevrijheid en innovatie wordt gestimuleerd.
3.3.3 Marktfalen
In de praktijk wordt echter zelden aan een perfect werkende markt voldaan. Tegenover de sterke kanten van de markt staan zwakke kanten, namelijk marktfalen. Dit wordt bedoeld als het marktmechanisme niet leidt tot een efficiënte verdeling van goederen op collectief niveau.
Dit kan mede veroorzaakt worden door de aard van het product dat het verhinderd dat er een markt met vraag en aanbod tot stand komt. Dit geldt bijvoorbeeld voor publieke goederen, zoals dijken en defensie. “Bij dergelijke voorzieningen is het niet mogelijk of heel kostbaar om individuen voor het gebruik van
deze voorzieningen een prijs in rekening te brengen” aldus Bomhoff (2002). Verder kan het marktproces
als gevolg van schaalvoordelen er toe leiden dat een of meerdere marktpartijen te veel macht krijgen. “Dit
kan ertoe leiden dat de prijzen hoger worden of de dienstverlening slechter is dan in de situatie van volledige mededinging.”
Ook door informatieasymmetrie kan het marktmechanisme inefficiënte uitkomsten opleveren.
Bijvoorbeeld als consumenten onvoldoende informatie hebben over prijs en kwaliteit, consumenten niet kunnen leren van eerdere aankopen en als consumenten niet kunnen wisselen van aanbieder (Waslander, 1999).
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 31
3.3.4 Rol van de overheid:
Een overheid heeft drie manieren om invloed uit te oefenen op de economische orde en dus middelen om marktwerking te stimuleren. Ten eerste kan de overheid de productie financieren. Marktwerking kan worden bevorderd door de productie te privatiseren zodat niet alleen collectieve middelen, maar ook middelen uit de private sector worden aangewend. “Bij de privatisering wordt de prijs mede bepaald door
verhouding tussen vraag en aanbod, waardoor marktwerking ontstaat.” aldus Waslander (1999).
Ten tweede kan de overheid een product zelf verschaffen en zo het productieproces in eigen handen houden. Marktwerking wordt dan gestimuleerd door middel van uitbesteding. “In dat geval concurreren
organisaties met elkaar om de uitvoering, waardoor marktwerking ontstaat. Zo laten een aantal gemeentes bijvoorbeeld hoveniersbedrijven concurreren om het onderhoud aan hun groenvoorziening”
(Waslander, 1999).
“Ten derde kan een overheid allemaal regels opstellen, bijvoorbeeld aan het product, aan het
productieproces, aan de financiering, aan de aanbieders, aan de concurrentie, aan de prijs en zo verder. Regels bieden een kader waarbinnen het marktmechanisme kan functioneren. Een overheid kan
marktwerking bevorderen door deregulering.” Waarbij het niet zozeer om het aantal regels, maar om de
inhoud en de invloed van die regels gaat (Waslander, 1999).
Financiering, verschaffen en reguleren zijn begripsmatig goed van elkaar te onderscheiden, echter in de praktijk zijn de verschillen vaak veel minder duidelijk. Bovendien kunnen ontwikkelingen op de ene dimensie in een andere richting wijzen dan de ontwikkeling op een andere dimensie. Dat gebeurt bijvoorbeeld in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen hebben de laatste jaren meer autonomie gekregen bij het besteden van hun middelen en hiermee komt ook meer eigen verantwoordelijkheid. “Ieder ziekenhuis
moet naar eigen goeddunken beslissingen nemen over te bieden zorg en behandeling.”
Deze autonomie om eigen keuzes te maken wijst op meer marktwerking. “Het ligt voor de hand en het is
zelfs de bedoeling dat ziekenhuizen hun taken verschillend uitvoeren. Toch blijkt in concrete gevallen, zoals bij de verstrekking van specifieke geneesmiddelen of het wegwerken van wachtlijsten, dat het bij nader inzien niet de bedoeling is dat patiënten een verschillende behandeling krijgen in verschillende ziekenhuizen. Om dit tegen te gaan worden regels ingevoerd waar ieder ziekenhuis zich vervolgens aan moet houden. Deze regulering wijst juist op minder marktwerking.” (Waslander, 1999).
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 32
“Privatisering, uitbesteding en deregulering worden vaak als synoniemen gebruikt voor marktwerking.
Dat is onjuist. Het zijn middelen die een overheid heeft om een samenleving in meer of mindere mate te organiseren met behulp van het marktmechanisme” (Waslander, 1999).
3.3.5 Marktwerking in de gezondheidszorg.
Marktwerking in de gezondheidszorg kan op drie fronten plaatsvinden: bij de verzekering, bij de zorgverleners en bij de informatievoorziening aan de vraagkant. Tegelijkertijd zijn er op al deze fronten publieke belangen in het geding. Ten eerste kan er marktwerking plaatsvinden bij de verzekeraars. Kunnen de mensen bijvoorbeeld kiezen tussen de verschillende verzekeraars, is er keuze in de pakketten en kunnen mensen eenvoudig van verzekering wisselen. De marktwerking in de verzekering mag niet betekenen dat mensen door alle concurrerende verzekeraars worden geweigerd en dus geen dekking kunnen krijgen tegen grote gezondheidsrisico’s (Bomhoff, 2002).
Ten tweede kan er marktwerking plaatsvinden tussen de zorgverleners. Kunnen ondernemers of stichtingen bijvoorbeeld een nieuw ziekenhuis, kliniek of artsenpraktijk oprichten? Deze concurrentie tussen de aanbieders mag niet betekenen dat taken worden verwaarloosd die sociaal waardevol zijn, maar onvoldoende in de markt worden geprijsd. “Willen we bijvoorbeeld dat ziekenhuizen ook eerste hulp geven
aan mensen die niet zijn verzekerd, dan moet daarmee rekening worden gehouden bij het aanmoedigen van financiële concurrentie tussen instellingen.” (Bomhoff, 2002).
Ten derde kan marktwerking plaatsvinden bij de informatievoorziening aan de vraagkant. Hierbij gaat het er bijvoorbeeld om of de patiënten een goed overzicht hebben van de kwaliteit van de behandelingen en of er objectieve gegevens beschikbaar zijn over het resultaat van de medische ingrepen. Dit mag er niet toe leiden dat ziekenhuizen zich commercieel gedwongen voelen om patiënten met een slechte prognose te weigeren (Bomhoff, 2002).
“De twee belangrijkste karakteristieken waarin de gezondheidszorg zich onderscheid van andere sectoren
zijn onzekerheid en informatieasymmetrie” (Volmer, 2008). Het is onbekend wanneer welke vorm van
zorg op welk moment nodig is en welk effect de zorg vervolgens oplevert. Met informatieasymmetrie wordt bedoeld dat over het algemeen de zorgaanbieder over meer informatie beschikt dan de zorgvrager. Deze marktimperfecties dragen ertoe bij dat marktwerking in de zorg niet automatisch resulteert in meer doelmatigheid (Jeurissen, 2005).
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 33
Volgens Arrow (1963), beschouwd als grondlegger van de gezondheidseconomie, kan een markt alleen goed werken als vragers en aanbieders niet afhankelijk van elkaar zijn en beschikken over volledige informatie van de prijs en kwaliteit van de dienstverlening. “In de gezondheidszorg bestaat echter geen
zekerheid over tijd, aard, effect en omvang van de zorg. Marktwerking betekent dat prestaties van betrokken partijen inzichtelijk zijn. In de medische specialistische zorg ontbreekt inzichtelijkheid, het toetreden van nieuwe partijen en vrije prijsvorming.” Volmer (2008). Vrije marktwerking is dan ook niet
te realiseren in de gezondheidszorg, het gaat om gereguleerde concurrentie (Maarse et al., 2002).
3.3.6 Marktwerking en kostenbesparing
De verwachting is dat bij marktwerking en dus private initiatieven in de gezondheidszorg de nadruk wordt gelegd op een efficiëntere inzet van personeel wanneer deze diensten worden uitgevoerd door de private sector. “Besparingen worden mogelijk omdat private aanbieders gemiddeld minder mensen nodig hebben
dan aanbieders in de collectieve sector voor dezelfde dienstverlening, gemiddeld lagere lonen betalen en goedkopere secundaire arbeidsvoorwaarden onderhandelen met hun werknemers.” (Bomhoff, 2002).
Uit de uitgebreide studie van Shleifer en Vishny (1998) blijkt dat in de Verenigde Staten bij het
uitbesteden van overheidsdiensten door de locale overheden, waaronder ziekenhuizen, kostenbesparingen worden bereikt van tussen de 10% en 36%. Uit een recenter onderzoek blijkt dat het cruciale verschil in de ziekenhuiswereld ligt tussen publieke en private ziekenhuizen. Bij private ziekenhuizen maakt het daarna weinig verschil of winst voor eigenaars is toegestaan dan wel dat het ziekenhuis eigendom is van een private non-profit organisatie (Bomhoff, 2002).
Succesvolle voorbeelden van lagere kosten bij privatisering hebben vaak betrekking op leveringen die betrekkelijk eenvoudig per contract kunnen worden gespecificeerd. Privatisering en marktwerking werken goed samen in markten met veel aanbieders. Het is echter een misverstand om te denken dat andere financieringsregels zeer langdurige effecten hebben op de stijging van de kosten van de gezondheidszorg (Bomhoff, 2002).
3.4
ConclusieIn dit hoofdstuk zijn de belangrijkste trends besproken binnen de zorgsector, waarvan de stijgende kosten de belangrijkste is. Verder is de machtsverhouding binnen ziekenhuizen onduidelijk en liggen de belangen van de medisch specialisten en de directie van een ziekenhuis veelal niet op een lijn. Ook is er aandacht
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 34
besteed aan het toekomstige ziekenhuisaanbod, de schaarste op de arbeidsmarkt en de rol van de verzekeraars.
Daarnaast is aandacht besteed aan de marktwerking in de zorg. Marktwerking zou kunnen leiden tot allocatieve efficiëntie, kosten efficiëntie, meer keuzevrijheid en kan innovatie stimuleren. Echter door marktfalen wordt in de praktijk zelden aan een perfect werkende markt voldaan. De overheid heeft meerdere middelen om marktwerking te stimuleren en marktwerking kan in de gezondheidszorg op drie fronten plaatsvinden (bij de verzekering bij de zorgverleners en bij de informatievoorziening aan de vraagkant). Onderzoek heeft aangetoond dat door marktimperfecties de marktwerking in de zorg niet automatisch leidt tot meer doelmatigheid of lagere kosten. Aangezien vrije marktwerking niet in de gezondheidszorg valt te realiseren kan er beter gesproken worden over gereguleerde concurrentie.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 35
4
Wat zijn de verwachte voordelen en risico’s voor zorginstellingen in Nederland als deze risicodragend kapitaal mogen aantrekken?4.1
InleidingZoals in de vorige hoofdstukken aan de orde is gekomen is de Nederlandse gezondheidszorg volop in beweging. Als gevolg van deze bewegingen is de verwachting dat de argumenten voor winstuitkering door ziekenhuizen toe zal nemen in kracht. De verwachte voordelen en mogelijke risico’s voor winst in de zorg komen ook in dit hoofdstuk aan de orde, net als mogelijke randvoorwaarden als de overheid ervoor kiest om risicodragend kapitaal toe te staan.