In juni 2008 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit het advies Experiment met winstoogmerk in de
ziekenhuiszorg gepresenteerd. De NZa had van meerdere partijen het verzoek gekregen om het verbod van
winstoogmerk voor zorginstellingen op te heffen. De Wet marktordening gezondheidszorg biedt de mogelijkheid om een experiment te starten om winstuitkering toe te staan. Zoals eerder te lezen viel staat de WTZi het hebben van een winstoogmerk momenteel niet toe.
Het toestaan van een winstoogmerk kan verschillende effecten hebben. In deze paragraaf worden onder andere de positieve effecten beschreven welke in het experiment van de NZa naar voren zijn gekomen.
4.2.1 Betere vermogenspositie
Momenteel hebben veel ziekenhuizen eigen vermogen nodig om op korte termijn te kunnen investeren in innovatie, kwaliteit en efficiëntie. De huidige vermogenspositie van een gemiddeld ziekenhuis is zwak (NZa, 2008). Zoals aangegeven in de eerste deelvraag bedraagt het eigen vermogen gemiddeld 10% van de omzet. Door het nieuw in te voeren financieringsstelsel voor onroerend goed zal dit nog verder kunnen afnemen (Wfz, 2006).
Banken en andere kapitaalverschaffers zijn de laatste jaren terughoudend geworden met het uitlenen van geld aan zorginstellingen met in hun ogen te beperkt eigen vermogen (BoZ, 2009). Dit heeft als gevolg dat leningen wel geweigerd worden of dat aanvullende voorwaarden gesteld worden. Soms met vergaande
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 36
bevoegdheden voor banken en worden hogere rentes in rekening gebracht (BoZ, 2009). Toename van het eigen vermogen zal dus leiden tot een grotere solvabiliteit.
Op dit moment kunnen ziekenhuizen behalve via schenkingen geen eigen vermogen aantrekken omdat de stichtingvorm dit verhindert, terwijl overheidsnormering vermogensgroei op eigen kracht verhindert (Elsinga en Keuzenkamp, 2001). Voor winstgeoriënteerde instellingen is het iets duurder om vreemd vermogen aan te trekken, echter deze instellingen zullen wel beter toegang hebben tot het aantrekken van eigen vermogen.
In de huidige situatie hebben ziekenhuizen vaak te weinig eigen vermogen om te kunnen investeren in kwaliteit en innovatie. Ziekenhuizen kunnen het eigen vermogen versterken door positieve
exploitatieresultaten. Echter dit is een langdurig proces, waardoor investeringen op de korte termijn niet mogelijk zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit ziet de mogelijkheid tot het aantrekken van risicodragend vermogen als een belangrijke kans voor ziekenhuizen om beter te gaan presteren.
Ziekenhuizen krijgen dankzij een investering meer budget tot hun beschikking voor innovatie en
kwaliteitsverbeteringen. Dit kan ondermeer leiden tot een vermindering van wachtlijsten, hogere kwaliteit van de geleverde zorg en innovatie. De ziekenhuizen zouden ook door het verhogen van de tarieven versneld hun vermogen op kunnen bouwen. Dit is echter in strijd met het publieke belang van betaalbaarheid (NZa, 2008)
4.2.2 Meer efficiëntie in het ziekenhuis
Winststreven zal er toe leiden dat ziekenhuizen een grotere stimulans ondervinden om hun bedrijfsvoering te optimaliseren en op die manier een kostenverlaging tot stand te brengen (NZa, 2008). De NZa gaat ervan uit dat ziekenhuizen die efficiënter presteren bijdragen aan het afnemen van de wachtlijsten. Onderzoek van Shleifer en Vishny (1998) bevestigen deze veronderstelling. In hoeverre deze kosten verlaging doorwerkt naar de consument hangt onder andere af van de mate van concurrentie. Wanneer een kostenverlaging voor de consumenten uitblijft, is het ook mogelijk dat de kwaliteit van de zorg is
toegenomen (NZa, 2006). “Aandeelhouders brengen niet alleen geld en expertise in, maar dragen ook op
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 37
4.2.3 Hogere kwaliteit
De NZa verwacht dat bij de naar winst strevende ziekenhuizen de kwaliteit van het zorgaanbod kan toenemen. Dit kan bijvoorbeeld behaald worden door een focus aan te brengen in het zorgaanbod. Op deze manier kan specialisatie een bijdrage leveren aan betere zorgkwaliteit en een betere behandeling van cliënten (NZa, 2008). Doen waar je goed in bent en daarmee een hoog volume genereren voor één of een beperkt aantal specialismen, leidt tot lagere kosten per behandeling en hogere medische kwaliteit, voornamelijk veroorzaakt door zogenaamde leereffecten (Cools, 2008).
Door ervaring kunnen ook de kosten omlaag, door efficiënter werken en doordat er minder kosten worden gemaakt om complicaties en fouten te verhelpen (Cools, 2008). In de wetenschappelijke literatuur is al veel geschreven over dit leereffect. Zo toont een studie van Birkmeyer (2000) aan dat voor vier
verschillende behandelingen de kwaliteit in ziekenhuizen met hoge volumina per behandeling altijd hoger is dan in ziekenhuizen met lage aantallen per behandeling.
Verder kan het nieuw verworven kapitaal ook geïnvesteerd worden in kwaliteitsverbeteringen, bijvoorbeeld in de aanschaf van nieuwe apparatuur. Een belangrijke voorwaarde voor concurrentie op kwaliteit is dat de kwaliteit van de geleverde zorg transparant is (NZa, 2008).
4.2.4 Betere governance
Externe investeerders kunnen er aan bijdragen dat de governance in de zorg beter wordt. Op dit moment verbinden zorgaanbieders hun interne governance onvoldoende aan de kwaliteit van de zorg. “Het interne
governancesysteem kan niet goed functioneren zolang professionals geen verantwoording afleggen over hun handelen en Raden van Toezicht moeten professionaliseren.” aldus de Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg in 2009. “Het nieuwe zorgstelsel brengt een herverdeling van verantwoordelijkheden ,taken en
bevoegdheden met zich mee, maar deze zijn nog onvoldoende uitgekristalliseerd en afgebakend” (RVZ,
2009).
Goede investeerders hebben dezelfde belangen als het kabinet, de samenleving en de zorgsector, namelijk betere governance. Zo willen ze een goed bestuur, inhoudelijk gekwalificeerde Raad van Toezicht, een heldere financiële agenda en een sterk financieel beheer. Dit moet leiden tot een zorgonderneming die zorg biedt van goede kwaliteit waar de patiënt vertrouwen in heeft en naar toe wil (Bancheorganisatie Zorg, 2009). “Immers, alleen als aan die voorwaarden van kwalitatief goede zorg en sterk financieel
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 38
beheer is voldaan, kunnen investeerders rekenen op resultaten en op een goed rendement” aldus de
Brancheorganisatie Zorg in 2009.
4.2.5 Verlaging van toetredingsbarrières
Winstoogmerk leidt ook tot stimulansen om tot de markt toe te treden. Op dit moment is het voor investeerders onaantrekkelijk om in bestaande ziekenhuizen te investeren of om nieuwe ziekenhuizen op te zetten (NZa, 2008). De Nederlandse Zorgautoriteit heeft individuele gesprekken gevoerd met een aantal buitenlandse winstgeoriënteerde ziekenhuisketens (NZa, 2008). Zij hebben aangegeven graag toe te willen treden tot de Nederlandse ziekenhuismarkt, maar dat de mogelijkheid tot het uitkeren van winst een onontbeerlijke voorwaarde is. Zij moeten immers een rendement op hun investeringen kunnen behalen voor hun aandeelhouders.
Op dit moment is het voor investeerders niet aantrekkelijk om toe te treden tot de ziekenhuismarkt omdat er geen winst uitgekeerd mag worden.
4.2.6 Verhoging arbeidsproductiviteit en stabiliserende werking
Met nieuw verworven kapitaal kunnen ziekenhuizen investeren in hun werkprocessen, apparatuur en opleiding van hun medewerkers. Innovaties kunnen doorgevoerd worden en de arbeidsproductiviteit kan worden verbeterd door arbeidsbesparende technologieën aan te schaffen, zoals bijvoorbeeld robotchirurgie (NZa, 2006). Daarnaast gaat van risicodragend kapitaal een stabiliserende werking uit. Bij minder goede bedrijfsresultaten vindt er minder afdracht plaats van vergoedingen, terwijl de rente die banken hanteren niet mee fluctueert met de financiële resultaten (Klink en Bussemaker, 2009).