Ziekenhuizen zijn te onderscheiden in publieke, private non-profit en private for-profit ziekenhuizen. For-profit ziekenhuizen zijn ondernemingen die naar winst streven met de bedoeling deze uit te keren aan de aandeelhouders of eigenaren. Ze hebben een structuur waarin het economische eigendom van de
onderneming is neergelegd bij de aandeelhouders. Non-profit instellingen hebben geen eigenaren aan wie eventuele winst kan worden uitgekeerd. Het is wel mogelijk dat ze een jaar afsluiten met een positief bedrijfsresultaat, maar deze winst wordt in beginsel toegevoegd aan de algemene reserve of opnieuw geïnvesteerd in het bedrijf (Dijkgraaf et al., 2006).
Wereldwijd wordt de ziekenhuis sector gedomineerd door non-profit instellingen. Sloan (2000) heeft hiervoor de belangrijkste redenen onderzocht in de economische literatuur. Dit zijn: asymmetrie van informatie en incomplete contracten, de gezondheidszorg als publiek goed, beschikbaarheid van expliciete subsidies zoals belastingvoordelen en charitatieve donaties, medische specialisten als belanghebbenden en een geringe rentabiliteit in de zorgsector.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 43
5.3
KwaliteitEr is veel geschreven over de kwaliteitsverschillen tussen for-profit zorginstellingen en non-profit zorginstellingen. Daarbij is kwaliteit van de zorg niet eenduidig te bepalen en wordt kwaliteit per studie anders gedefinieerd. Dit heeft tot wisselende conclusies geleid ten aanzien van de geleverde kwaliteit van for-profit en non-profit zorginstellingen en er valt niet eenduidig vast te stellen welke type ziekenhuis een hogere kwaliteit levert.
McClellan en Staiger (1999) hebben onderzoek gedaan naar de kwaliteitsverschillen tussen for-profit en non-profit ziekenhuizen. Ze komen tot de conclusie dat verschillen in kwaliteit tussen ziekenhuizen waarschijnlijk door andere factoren wordt verklaard dan door de status van winststreven. Op basis van gegevens over 550.000 oudere Amerikaanse hartpatiënten blijkt dat er tussen 1984 en 1994 in
ziekenhuizen met een winstoogmerk gemiddeld meer patiënten zijn overleden. Wanneer echter gekeken wordt naar de geografische spreiding van de ziekenhuizen blijkt dat de for-profit ziekenhuizen meestal gevestigd zijn in gebieden waar de kwaliteit van de zorg laag is. De reden die de onderzoekers hiervoor geven is dat de juist relatief slecht presterende ziekenhuizen voor private op winstgerichte investeerders aantrekkelijk zijn om over te nemen. Wanneer er binnen één geografische markt gekeken wordt naar het sterfte cijfer blijken er juist in de for-profit ziekenhuizen minder mensen overleden te zijn.
Devereaux et al. (2002) komen echter tot een andere conclusie. Uit deze meta-analyse blijkt dat patiënten een groter kans hebben om te overlijden in een privaat for-profit dan in een privaat non-profit ziekenhuis. Deze conclusie hebben ze getrokken op basis van 15 verschillende empirische studies die private non-profit en private for-non-profit ziekenhuizen met elkaar vergeleken.
Naar de gevolgen voor de kwaliteit van de zorg bij de overgang van een non-profit naar een for-profit ziekenhuis hebben Picone et al. (2002) onderzoek gedaan. Hieruit kwam ten eerste naar voren dat één à twee jaar na de overgang van een non-profit naar een for-profit ziekenhuis het sterftecijfer toenam. Ten tweede kwam naar voren dat de winst aanmerkelijk toenam en de personele bezetting afnam. Dit negatieve effect bleek wel van tijdelijke aard te zijn, waardoor de waargenomen kwaliteitsafname stabiliseerde.
Kessler en McClellan (2002) hebben een onderzoek gedaan of er een relatie bestaat tussen de eigendomsvorm van een ziekenhuis en de productiviteit ervan. Zij concluderen dat een hoger
marktaandeel van for-profit ziekenhuizen tot significant lagere uitgaven leidt, zonder dat dit negatieve effecten voor de kwaliteit van de zorg heeft. Zij verklaren dit verschil door middel van spillover effecten
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 44
tussen for-profit en non-profit ziekenhuizen. Hierbij merkten ze op dat een kleine toename van for-profit ziekenhuizen reeds leidde tot significante kostenbesparingen. Bij verdere toename van het marktaandeel door for-profit instellingen nam dit additionele effect weer sterk af. Het spillover effect houdt in dat het (kosten) gedrag van non-profit zorgaanbieders beïnvloed wordt door de aanwezigheid van for-profit-zorgaanbieders (Steinberg en Weisbrod, 2002). Uit een empirisch onderzoek uitgevoerd door Kessler en McClellan (2002) komt naar voren dat de kosten voor een non-profit zorginstelling 2,4% lager zijn wanneer een for-profit zorginstelling in hetzelfde gebied is gevestigd, zonder dat de kwaliteit negatief wordt beïnvloed.
5.4
BetaalbaarheidSloan et al. (2001) hebben onderzocht of er ten aanzien van de kosten en kwaliteit van zorg verschillen bestaan tussen for-profit, non-profit en publieke ziekenhuizen. Hiervoor hebben ze gegevens van Medicare-patiënten gebruikt uit 1982, 1984, 1989 en 1994. Medicare is een sociaal
verzekeringsprogramma dat door de overheid in de Verenigde Staten wordt beheerd voor de
gezondheidszorg voor mensen die ouder zijn dan 65 of aan andere speciale criteria voldoen. Wat betreft de kosten concluderen de auteurs dat for-profit ziekenhuizen duurder zijn voor Medicare. Ten aanzien van de kwaliteit vonden ze geen significante verschillen. De onderzoekers concluderen dat er weinig verschil zit tussen de for-profit en de non-profit zorginstellingen. Echter, de hypothese dat het snijden in de kosten bij for-profit instellingen ten koste gaat van de kwaliteit wordt niet ondersteund in het onderzoek.
Ballou en Weisbrod (2003) concluderen op basis van empirisch onderzoek dat directies bij for-profit ziekenhuizen veel vaker gebruik maken van bonussen in aanvulling op hun basissalaris. Ook onderling binnen non-profit ziekenhuizen zijn grote verschillen in de beloningsstructuur. De verschillen in de beloningsstructuur kan gevolgen hebben voor het gedrag van de ondernemingen in kwestie.
Reinhardt (2000) kijkt in zijn studie naar de economie van for-profit en non-profit ziekenhuizen in het kader van het verwerven van kapitaal. Hij komt tot de conclusie dat wanneer beide vormen van ziekenhuizen even efficiënt werken, Amerikaanse for-profit ziekenhuizen hogere prijzen in rekening moeten brengen om break-even te spelen. Dit komt doordat for-profit ziekenhuizen in de Verenigde Staten te maken hebben met hogere kapitaallasten en in tegenstelling tot non-profit ziekenhuizen
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 45
Silverman en Skinner (2004) hebben onderzoek gedaan naar de mate waarin ziekenhuizen zich schuldig maken aan upcoding. Bij upcoding declareren ziekenhuizen een hoger gewaardeerde DBC dan zij daadwerkelijk hebben geleverd of leveren zij een duurdere DBC dan strikt noodzakelijk is (NZa, 2008). Uit het onderzoek blijkt dat for-profit ziekenhuizen zich hier meer schuldig aan maken dan non-profit. Deze stijging was het grootst bij ziekenhuizen die van non-profit naar for-profit zijn gegaan. Op een markt waar beide ziekenhuis vormen actief zijn beïnvloeden de zorginstellingen elkaar negatief. Hoe groter het marktaandeel van de for-profit ziekenhuizen hoe hoger de upcoding bij de non-profit ziekenhuizen op die markt is.
5.5
ToegankelijkheidDe vrees bestaat dat ziekenhuizen met een winststreven alleen nog maar de winstgevende activiteiten willen gaan uitvoeren, het zogenaamde cherry picking. Horwitz (2005) heeft onderzocht of er een relatie bestaat tussen het uitvoeren van dertig specifieke ziekenhuisdiensten en de ondernemingsvorm van de ziekenhuizen. Zij komt tot de conclusie dat publieke ziekenhuizen meer dan andere ziekenhuizen, verliesgevende diensten aanbieden aan armen en onderverzekerden. Private non-profit instellingen zijn minder gevoelig voor financiële prikkels dan for-profit instellingen, maar gevoeliger dan publieke ziekenhuizen. De afweging van de aan te bieden behandelingen hangt mede af van de ziekenhuizen in de buurt. Er moet rekening worden gehouden met dit verschil bij het waarderen van non-profit instellingen.
Onderzoek van Grabowski en Hirth (2003) laat zien dat non-profit-zorginstellingen ‘geloofwaardiger’ zijn als het om de kwaliteit gaat, terwijl for-profit-zorginstellingen sterker worden geprikkeld om efficiënt te werken. Hierdoor kan een kwaliteitsimpuls vanuit de non-profit naar de for-profit-zorgaanbieders plaatsvinden. Ze vinden dat een toename van het marktaandeel van non-profit verzorgingstehuizen leidt tot een verbetering van de kwaliteit van for-profit verzorgingstehuizen. Eén van de conclusies van hun onderzoek is dat markt waarin zowel non-profit- als for-profit-zorginstellingen actief zijn, te prefereren is boven een markt waar slechts één type actief zou zijn (Cools, 2008).