Zoals aangegeven bevindt Nederland zich momenteel in een transitiefase van aanbodgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg. Vraaggestuurde zorg wordt door de overheid gezien als een middel om de publieke belangen ten aanzien van de zorg voor iedereen te blijven garanderen.
Deze verandering brengt onzekerheid en onduidelijkheid met zich mee binnen de zorgsector. De laatste jaren zijn door de overheid verschillende wijzigingen aangebracht zoals de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, de afschaffing van het bouwregime en is een eerste start gemaakt om de
marktwerking te stimuleren door de introductie van prestatiebekostiging op basis van Diagnose Behandel Combinaties.
Dit heeft er toe geleid dat organisaties en rechtsvormen in de zorg de afgelopen jaren steeds gevarieerder zijn geworden. Op dit moment zijn ziekenhuizen grotendeels met schulden gefinancierd en zijn
ziekenhuizen vrij eenzijdig afhankelijk geworden van banken voor hun financiering. Dit wordt door de beleidsmaker van ziekenhuizen als beknellend ervaren. Het vorige kabinet schiep in 2005 de verwachting dat het aanwerven van risicodragend vermogen zou worden toegestaan in de ziekenhuizen per 2012. Echter het huidige demissionaire kabinet is van mening dat zorginstellingen gevrijwaard moeten zijn van dominante kapitaalverschaffers, of het nu om banken gaat of om risicodragende kapitaalverschaffers.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 50
Door het beperkte eigen vermogen dat zorginstellingen op dit moment hebben zijn banken en andere kapitaal verschaffers de afgelopen jaren terughoudend geworden met het uitlenen van geld. Verder is het voor private investeerders niet aantrekkelijk om de zorg te investeren omdat er geen dividend uitgekeerd mag worden.
Een gevolg van opkomende marktwerking in de zorg is dat zorginstellingen steeds meer zelf
verantwoordelijk worden voor hun vastgoedinvesteringen en exploitatieresultaten. Daarnaast mogen diverse instanties in de directe omgeving van zorginstellingen winst maken, maar mogen ziekenhuizen zelf geen winststreven hebben of winst uitkeren. Dit leidt er toe dat ziekenhuizen op zoek gaan naar mogelijkheden om BV’s op te richten. Deze BV’s maken zich formeel los van het ziekenhuis, maar blijven via contracten verbonden aan het ziekenhuis. Op deze manier trachten ze risicodragend kapitaal aan te trekken. Dit soort constructies verlaagt de transparantie en biedt ruimte voor nog meer
onduidelijkheden in de zorgsector.
De zorgsector wordt verder geconfronteerd met almaar stijgende kosten, onduidelijke
machtsverhoudingen en belangen van medisch specialisten en directies van ziekenhuizen die niet op een lijn liggen. Het toekomstige ziekenhuis aanbod is onzeker, er heerst schaarste op de arbeidsmarkt en de zorgverzekeraars zijn steeds nadrukkelijker aanwezig. Deze krijgen steeds meer invloed op prijs en kwaliteitsverhoudingen. Daarnaast wordt de patiënt mondiger en is beter geïnformeerd.
De huidige ontwikkelingen en veranderingen brengen zoals aangegeven veel onzekerheden met zich mee. Door de onzekerheden op de markt heb ik de verwachting dat ondernemen in de zorg steeds belangrijker wordt. Om ziekenhuizen hierin meer ruimte te geven lijkt het mij beter als de overheid het aantrekken van risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst generiek mogelijk maakt.
Hierbij zal van een volledig vrije zorgmarkt geen sprake kunnen zijn door de marktimperfecties. Onderzoek toont aan dat door marktimperfecties de marktwerking in de zorg niet automatisch leidt tot meer doelmatigheid of lagere kosten. Bij marktwerking zijn prestaties van betrokken partijen namelijk inzichtelijk, in de zorg ontbreekt het echter op dit moment aan inzichtelijkheid. Daarnaast is er geen sprake van vrije prijsvorming en kunnen nieuwe partijen niet gemakkelijk toetreden tot de markt. Daarom lijkt mij een toekomst met gereguleerde concurrentie noodzakelijk.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 51
Om deze opvatting ten aanzien van risicodragend kapitaal te toetsen heb ik aan de te interviewen beleidsmakers gevraagd hoe zij de toekomst zien van de Nederlandse zorgmarkt. Tevens wordt hen de vraag voorgelegd of zij het wenselijk vinden dat risicodragend kapitaal zijn intrede doet in de Nederlandse zorg.
6.3
ConsequentiesHet mogen aantrekken van risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst kan verschillende effecten hebben. In de vorige hoofdstukken is gesproken over mogelijke voordelen en mogelijke risico’s. Ervaringen uit het buitenland geven geen eenduidig beeld over wat de effecten nu daadwerkelijk zijn. De besproken ervaringen uit het buitenland hebben veelal betrekking op de Verenigde Staten. Daarom wordt aan de beleidsmakers hun visie gevraagd op de consequenties voor de Nederlandse zorg, wanneer zorginstellingen risicodragend kapitaal mogen aantrekken en winst mogen uitkeren.
De overheid ziet vraaggestuurde zorg als een middel om de publieke belangen te bewaken. Daarom zal tijdens de interviews vooral aandacht worden besteed aan de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. De interview handleiding is opgenomen in de bijlage van dit onderzoek.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 52
7
Methodologie:7.1
InleidingZoals aangegeven in de vorige hoofdstukken is het niet helder of het wenselijk is dat zorginstellingen in Nederland in de toekomst risicodragend kapitaal aantrekken en winst mogen uitkeren.
Dit onderzoek heeft tot doel de wenselijkheid en de consequenties hiervan te onderzoeken aan de hand van semigestructureerde interviews. Afgeleid van de centrale onderzoeksvraag wordt onderzocht wat de wenselijkheid van risicodragend kapitaal in de Nederlandse zorg is en wat de consequenties hiervan zijn op de publieke belangen van de zorg, namelijk kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
In dit hoofdstuk wordt toegelicht dat het onderzoek is uitgevoerd door middel van een interpretatieve onderzoeksmethode en wordt inzicht gegeven in de gevolgde werkwijze. Verder komt de totstandkoming van de gehanteerde vragenlijsten en de wijze waarop de geïnterviewde personen zijn geselecteerd aan de orde.
7.2
OnderzoeksmethodeIn dit onderzoek worden de wenselijkheid van risicodragend kapitaal in de Nederlandse zorg onderzocht en de consequenties hiervan. Hierbij wordt een literatuur- en een praktijkonderzoek uitgevoerd. Het praktijkonderzoek bestaat uit het afnemen van interviews. Er is gekozen voor interviews omdat deze, anders dan bijvoorbeeld bij enquêtes, het de onderzoeker de mogelijkheid biedt om door te vragen en aanvullende vragen te stellen (Blumberg at al., 2008). Interviewen is een kwalitatieve onderzoeksmethode en heeft een open karakter. Bij kwalitatief onderzoek gaat het erom relevante eigenschappen op te sporen en te benoemen (Wester en Peters, 2004).
Interviewen kan wel het nadeel hebben dat er informatie gegeven wordt die niet zo betrouwbaar is. Dit heeft twee redenen. Ten eerste zijn mensen zich niet altijd bewust van hun eigen gedrag en vaak ook niet van hun motieven voor hun gedrag. Ten tweede bestaat er de mogelijkheid dat de mensen sociaal
wenselijke antwoorden gaan geven (Baarda en De Goede, 2001). Om dit risico zoveel mogelijk te ondervangen worden de uitkomsten van de interviews met elkaar vergeleken en wordt een relatie gelegd met de theorie.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 53