Data analyse

Binnen de praktijk hebben interviews plaatsgevonden met: - een business controller van een zorgcombinatie;

- een directeur financiën van een universitair medisch centrum;

- een investeerder in de zorg die bezig is met het opzetten van een gespecialiseerde zorginstelling.

7.5

Data analyse

Het analyseren van de data is bij kwalitatief onderzoek bewerkelijker dan bij kwantitatief onderzoek (Wester en Peters, 2004). De interviews zijn met behulp van een recorder opgenomen, zodat de

interviewer zijn volledige aandacht bij het interview kon houden. Daarnaast zijn er tijdens het interview aantekeningen gemaakt die kunnen dienen als samenvatting. Kort na het houden van het interview zijn deze letterlijk uitgewerkt zodat dit nog vers in het geheugen van de interviewer zit. Daarna zijn niet relevante tekstgedeelten voor het onderzoek geschrapt (Baarde et al., 2005).

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 55

7.6

Beperkingen

De gehanteerde onderzoeksmethode heeft net als elk onderzoek te maken met beperkingen. Allereerst zijn er beperkingen te onderkennen die te maken hebben met het doen van kwalitatief onderzoek. Zo zijn de resultaten door de onderzoeker geïnterpreteerd waardoor subjectiviteit kan zijn ontstaan.

De omvang dan de interview populatie is met zeven interviews relatief klein, terwijl er in de Nederlandse zorg duizenden mensen werken en er miljarden in om gaan. Door tijdsbeperkingen was het niet mogelijk meer interviews af te nemen, daarom is besloten enkele belangrijke en prominente beleidsmaker uit de zorg te interviewen. Meer interviews had waarschijnlijk kunnen leiden tot meer inzicht en visies.

Beperkingen in het nemen van interviews liggen voornamelijk in de ervaring van de interviewer (Wester en Peters, 2004). De interviewer heeft nog weinig ervaring in het afnemen van interviews. Deze beperking is redelijk gereduceerd doordat de onderzoeker het interview enkele keren met ervaren interviewers heeft doorgesproken en enkele wijzigingen in de interview handleiding zijn doorgevoerd. Verder heeft er een pilot interview plaatsgevonden met een studiegenoot van de onderzoeker. Deze persoon voldeed echter niet aan de criteria van de interview populatie wat ook een beperking is.

Bij interviewen kan gezegd worden dat de antwoorden voor de respondenten onderhevig zijn aan de interpretatie van de interviewer. Om dit zoveel mogelijk te voorkomen heeft de interviewer geprobeerd om tijdens de interviews gegeven antwoorden zoveel mogelijk samen te vatten en vervolgens de bevestiging gezocht of ze dit bedoelden. Desondanks blijft het mogelijk dat de interviewer onjuiste interpretaties heeft gedaan.

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 56

8

Resultaten

8.1

Inleiding

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de uitkomsten uit de interviews. Om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen zijn namen en bedrijven weggelaten in de citaten. Per geïnterviewde wordt kort de mening gegeven ten aanzien van de wenselijkheid van risicodragend kapitaal in de zorg en de mogelijke consequenties ervan. Mocht er ondanks de anonimiteit een verband bestaan tussen de gesproken personen en de organisatie waar zij werken, dan moet daarbij worden benadrukt dat de personen hun eigen visie uitdragen en niet die van de organisatie waarbij zij werken.

8.2

Interviews

Toezichthoudend orgaan in de Nederlandse zorg Wenselijkheid

De personen uit dit interview zijn van mening dat het voeren van een winstoogmerk een positieve invloed kan hebben op de prestaties van ziekenhuizen. Op dit moment zijn ziekenhuizen erg onder gefinancierd en draaien ze met weinig eigen vermogen. Onder voorwaarden vinden deze personen het wenselijke om winstuitkering mogelijk te maken, dus met duidelijke spelregels. Op dit moment zijn de regels erg ondoorzichtig. “Als bijvoorbeeld een ziekenhuis nu haar vastgoed huurt van een private investeerder of

woningbouwvereniging, mag deze partij wel winst maken. Op deze manier is het eerste lek al gecreëerd. Daarom is het beter om winstuitkering generiek mogelijk te maken, inclusief de bijbehorende

verantwoordelijkheidsstructuur en daarnaast aanvullende eisen omdat het over de zorg gaat.”

Consequenties

“Het is nog maar de vraag of ziekenhuizen nog wel een full service program blijven hanteren. Private

investeerders hebben toch de nijging om te gaan snijden in de onrendabele activiteiten.” De

toezichthouder verwacht dat een winststreven niet van invloed is op de toegankelijkheid van de zorg in Nederland. Iedereen in Nederland is verzekerd en heeft daardoor vrijwel toegang tot alle zorg. “Dit neemt

niet weg dat de overheid te allen tijden per regio de noodzakelijke breedte van de zorg moet garanderen.”

Ziekenhuizen met een winstoogmerk worden gestimuleerd om efficiënter te gaan werken, waardoor de wachtlijsten kunnen verminderen. Ook kan winststreven toetreding van andere aanbieders bevorderen.

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 57

“Door winstoogmerk kan echter ook de stimulans om patiënten op economische en medische gronden te

selecteren toenemen.”

“Winstoogmerk kan tot gevolg hebben dat ziekenhuizen in het zorgaanbod een focus aanbrengen.

Ziekenhuizen kunnen hierdoor aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen tot stand brengen.” Dit is bijvoorbeeld

mogelijk door te investeren in zogeheten “centers of excellence”, waarbij ziekenhuizen op bepaalde gebieden de beste behandeling leveren. Daarnaast stimuleert winststreven ziekenhuizen tot betere

bejegening van hun cliënten. Een belangrijke voorwaarde voor concurrentie op kwaliteit is dat de kwaliteit van de geleverde zorg transparant is. Dit omdat een potentieel risico van naar winststrevende

zorginstellingen de kwaliteit van de zorg, bewust of onbewust, verlagen doordat zij te strekt bezuinigen op kosten.

De personen waarmee gesproken is binnen deze toezichthouder hebben de verwachting dat risicodragend eigen vermogen hoogstwaarschijnlijk zal leiden tot meer efficiëntie in een ziekenhuis. Dit doordat een winstoogmerk tot gevolg zal hebben dat ziekenhuizen een grotere stimulans ondervinden om hun bedrijfsvoering te optimaliseren en op die manier de kosten te verlagen. “Dit hoeft echter niet

noodzakelijkerwijs in de prijzen door te werken.” Het nieuw verworven kapitaal kan een ziekenhuis

bijvoorbeeld ook investeren, in snellere apparatuur, wat weer kan leiden tot een hogere

arbeidsproductiviteit. Met het oog op de stijgende zorgvraag in de toekomst is dit een belangrijk punt. Wel achten ze de kans groot dat strategisch gedrag en upcoding zal toenemen als ziekenhuizen de mogelijkheid hebben om winst uit te keren.

Directeur financiën academisch ziekenhuis Wenselijkheid:

De directeur financiën vindt dat de wenselijkheid van risicodragend vermogen afhangt van hoeveel financiering de zorg uit de markt kan trekken. “Hoeveel kapitaal is er noodzakelijk en is er voldoende

financiering aanwezig om te zorgen dat de zorg in Nederland op het niveau blijft waar we die met elkaar willen hebben en wat we maatschappelijk bepaald hebben?” De directeur ziet nu dat banken minder

bereid zijn grote bedragen uit te lenen en dat ze daarom zelf gebruik moeten maken van een consortium van banken om de financiering rond te krijgen.

De directeur verwacht dat algemene ziekenhuizen, GGZ instellingen en thuiszorginstellingen meer moeite hebben om geld uit de markt te krijgen dan zij. “Wij zijn een academisch ziekenhuis met een stabiel

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 58

vermogen en hartstikke mooie ratio’s ten opzichte van de rest van de zorg in Nederland en we zitten daarom wel in een luxe positie.” Het is dan de vraag of je niet op een andere manier geld uit de markt kunt

krijgen dan de traditionele banken. “Als je een aardig rente percentage terug kunt geven kan het

interessant zijn om rechtstreeks de markt op te gaan.”

Winst makende ziekenhuizen vindt de directeur financiën echter niet ethisch. “Misschien moet ik mij over

een drempel zetten, maar vanuit het universitair medisch centrum komen we vanuit een heel andere traditie. Barmhartigheid en zorg doen vanuit het zorgen en behandelen. Risicodragend kapitaal is misschien wel goed om te introduceren, maar dan niet met winst hoog in het vaandel.”

Consequenties:

“De consequenties zijn afhankelijk van hoe je het aantrekken van je financiering gaat inzetten. Door de

marktwerking die er nu al gaande is zie je dat de toegankelijkheid is toegenomen omdat de wachtlijsten zijn afgenomen. Men moet meer kwaliteitsindicatoren geven, op dit moment valt moeilijk te toetsen of de daadwerkelijke kwaliteit is toegenomen. De zorg wordt alleen maar duurder. Lang niet alle handelingen in een ziekenhuis zijn noodzakelijk, maar dat is voor een patiënt moeilijk in te schatten.”

“Medisch specialisten worden er nu van beticht hun productie op te schroeven om hun salaris op te

krikken. Deze connectie wil je er gewoon uit hebben. Je wilt gewoon dat artsen mensen behandelen omdat dat medisch geïnitieerd is. De belangen liggen nog niet op een lijn en dat is ook moeilijk. De meeste patiënten laten zich niet in een protocol duwen en daarom moet je maatwerk leveren. Dat is heel erg afhankelijk van de arts. Iets meer kwaliteitscontrole is wenselijk en als ziekenhuis moet je transparant zijn.”

De directeur financiën heeft de verwachting dat de overheid altijd haar zegje wel zou blijven doen in de gezondheidszorg om de explosief stijgende kosten te beheersen. “Hetzij door bezuinigingen hetzij door het

aangeboden pakket. Deze overheidsbemoeienis is heel lastig, we proberen toch een bepaalde rust te creëren om de zorgvraag die er is aan te kunnen. Om topkwaliteit te leveren, die er van een universitair medisch centrum verlangd mag worden, moet er wel een stabiele situatie zijn. En als je continu

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 59

Jurist, gespecialiseerd in de zorg Wenselijkheid:

De jurist is van mening dat de vraag naar de wenselijkheid van risicodragend kapitaal misschien wel helemaal geen vraag is, maar de realiteit. “Er zijn allemaal tekorten in de zorg en de zorg wordt in de

begroting ook met miljarden gekort”, aldus de jurist. Onder andere door demografische redenen neemt de

vraag naar zorg toe. Verder zijn mensen mondiger geworden waardoor ze eerder hun recht gaan halen en gaan mensen gemakkelijker naar de doktor. “Dit leidt allemaal tot hogere kosten in de toekomst en tenzij

je deze kosten weet te beperken door allerlei slimme technieken zullen de kosten verder toenemen.” De

overheidsfinanciën zijn beperkt, dus die kan niet alles vergoeden. Maar men wil niet inboeten aan

kwaliteit, dus de financiën moeten ergens anders vandaan komen. “Je kunt je afvragen of het een vraag is

of misschien wel een noodzaak, dat je winst gaat uitkeren. Het is de enige manier op de zorg op termijn te financieren en investeerders willen gewoon rendement zien.”

“Om financiële redenen is het onvermijdelijk dat we gaan naar een systeem waarbij we ook winst moeten

uitkeren. Omdat je anders niet in staat bent om externe partijen en investeerders aan te trekken en op die manier je zorg te laten financieren. Dit zie je nu bijvoorbeeld bij ziekenhuizen, deze waren tot een jaar geleden goed financierbaar, maar nu zijn banken eigenlijk nauwelijks bereid om te financieren, ook nieuwbouw niet.”

Consequenties:

De jurist is van mening dat we of we het willen of niet we toch langzaam maar zeker heen gaan naar risicodragend kapitaal in de zorg en het uitkeren van winst. “Het schip is te ver gedraaid om hem nog te

keren.” Om begrijpelijke redenen zie je de politiek nog wel tegensputteren. “Je moet uitkijken dat je geen kastensysteem krijgt, waarbij de mensen die het kunnen betalen wel zorg krijgen en anderen niet. Dit is heel onwenselijk. De overheid moet wel een zekere publiekelijk gefinancierde basiszorg beschikbaar houden en blijven. Maar waar leg je de grens? Dit is een lastige en morele discussie over wat de overheid nog betaalt en wat niet.”

“Op dit moment houdt de politiek een beetje de rem op de marktwerking, maar op termijn, vijf tot tien

jaar, zal er zeker een situatie zijn in Nederland dat het maken van winst op bepaalde zaken in de zorg zeker is toegestaan. Dan een beperkte basiszorg waar geen winst op mag worden gemaakt met allerlei bijeffecten. Zoals doktoren die alleen nog maar willen werken in het winstdelende segment in plaats van het publieke segment. Dat is een groot risico wat je nu ook in Engeland ziet gebeuren. Hier gaan de beste

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 60

mensen werken in het private gebeuren en de mindere goede artsen in het publieke bestel. Dit is gevaarlijk en een oplossing hebben we hier nog niet voor.”

“Misschien moet er systematiek komen met wat er op het grensvlak tussen privaat en publiek maximaal

mag worden verdiend, net als bij woningcorporaties. Maar de vraag daarbij is hoelang dit vol te houden is voor de zorg, misschien heeft de minister wel helemaal geen invloed hierop. Het gaat namelijk meer tussen de verzekeraars, zorginstellingen en de zorgzoekende/patiënten. Of de Nederlandse Zorgautoriteit moet nog wat te vertellen hebben over de tarieven, zoals de OPTA bij de telecomsector en de DTE in de energiesector. Door middel van tariefsregulering kunnen extremen voorkomen worden, ook qua

verschuiving van mensen.“

Marktwerking in de zorg vindt deze jurist niet per definitie onwenselijk. Marktwerking in de zorg leidt tot efficiency verbeteringen. “Veel ziekenhuizen gaan aan de hand van een strakkere organisatie uiteindelijk

betere zorg verlenen, zie bijvoorbeeld de IJsselmeerziekenhuizen. Als de zaken beter georganiseerd zijn gaat over het algemeen de kwaliteit van je kerncompetenties omhoog.”

Betaalbaarheid van de zorg heeft alles te maken met efficiëntie. “Veel zorginstellingen zijn de laatste jaren

al efficiënter gaan werken, maar er zit nog wel wat vet op de botten. Op woensdag- en vrijdagmiddag is het zeer rustig in een ziekenhuis en staan veel operatiekamers leeg. Dit kan niet efficiënt zijn. Nu worden zorgverleners ervoor beloond om allerlei efficiency voordelen niet te volgen en hebben patiënten geen prikkel om te kiezen. Als je DBC’s zou vereenvoudigen en die zo zou vorm geven dat er voor zorgverleners een incentive ontstaat om efficiënt te werken en de zorgleners de ziekenhuizen hier ook op afrekenen, krijg je een heel ander systeem.”

Om de patiënten te prikkelen moet er misschien gewerkt worden met kwaliteitslijstjes. Maar de jurist heeft nog wel twijfels over hoe je dit moet meten. “Nu worden veel ziekenhuizen over een kam geschoren,

zonder te kijken naar de betrokken afdelingen. Dit ziekenhuis een zeven, die een acht. Maar hier zitten nog veel nuances in. Die lijstjes zijn gevaarlijk, maar ik ben er niet op tegen. Binnen accountantskantoren wordt bijvoorbeeld ook getoetst. “

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 61

Controller Wenselijkheid:

De controller binnen een zorgcombinatie vindt het wenselijk dat de zorg een normale sector wordt omdat je dan de juiste prikkels krijgt om efficiënt te gaan werken. Zowel vanuit de kwaliteit gezien als de financiering gezien. Om dat te bewerkstelligen moet de overheid duidelijkheid scheppen. “De overheid

stuurt aan op prestatie bekostiging, links dan wel rechts om, en daar afhankelijk van de politieke kleuring een beetje marktwerking bij. Waar de overheid tegen aan loopt is in het algemeen een toename van de zorgkosten. Dit komt niet alleen door het systeem, maar ook door de manier hoe wij met de zorg om gaan in de Nederlandse maatschappij.”

Door de veranderingen binnen de zorgsector zijn er voor ziekenhuizen onzekerheden waar ze niet mee om kunnen gaan.

“Je krijgt pas echt goede zorg als de klant bepaalt.” Op dit moment is er sprake van de zorgdriehoek met daarin de patiënt, zorginstelling en de zorgverzekeraar. “Als zorginstelling lever je zorg aan een patiënt en

krijg je geld van de verzekeraars. Dit frustreert elk spelletje, waarin de een betaalt en een ander krijgt. We moeten naar een systeem waarbij het budget via de patiënt bij de zorginstelling komt. Als je dat doet krijg je de patiënt op touw, nu lukt dat niet. Die weet niet wat het gekost heeft en die interesseert zich daar ook niet voor.“

Consequenties:

“Privé kapitaal betekent niet dat er iemand is die persé wil graaien. Kijk bijvoorbeeld naar Kaiser

Permanente in Amerika, die is ook privaat gefinancierd en heeft het goed voor elkaar. Het feit dat je winst mag uitkeren betekent niet dat je er geen restricties aan geeft. Beperkingen kunnen bijvoorbeeld opgelegd worden aan de hoeveelheid winst die uitgekeerd mag worden of de leverage factoren of

financieringsverhoudingen. Er moet meer nagedacht worden dan er nu gebeurt, nu mag het namelijk gewoon niet. ”

“Ga je naar een ander systeem met prikkels, dan is het normaal dat je op een gezonde manier

gefinancierd bent en niet afhankelijk van de overheid bent. Los daarvan hebben we het als zorgsector nodig dat we kapitaal kunnen aantrekken. De overheid wil niet financieren, de banken willen geen risico lopen en iemand moet risico lopen in dit land. Dat kun je als zorginstelling zelf wel doen, maar dan moet je wel een bepaalde solvabiliteit hebben. En dat is nu juist de pest met zorginstellingen, want die hebben

Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 62

ze over het algemeen momenteel niet. Deze zijn nu al trots als ze de 10 tot 15 procent halen, maar daar lachen ze om in het bedrijfsleven.”

Of ze zelf op private investeerders zit te wachten is een ander verhaal. “Risicodragend kapitaal betekent

gewoon overdracht van zeggenschap en daar is een spanningsveld. Wil je dat een op winstgerichte instelling iets gaat zeggen over de kwaliteit van je zorg. Dat kan wel, maar dan moet je als klant

ontzettend goed opletten wat er gebeurt. De verzekeraars moeten dat doen namens de klant, maar dat is toch een afgeleid systeem. De sector heeft het nodig om een gezonde sector te worden. Tenzij er iemand anders opstaat die zegt het risico te nemen, maar die kans is niet heel groot.”

Los van de financiering van het vastgoed is er onduidelijkheid over hoe je, je werkkapitaal en eigen vermogen kan financieren. Dan is privé kapitaal interessant. “Door de onbetrouwbaarheid in Den Haag

zijn er momenteel echter weinig buitenlandse partijen die in de Nederlandse markt willen investeren.” De

controller heeft diverse partijen in kaart laten brengen die mogelijk in de instelling wilden investeren, maar kwam tot de conclusie dat als ze op eigen kracht het vermogen kunnen verbeteren dat de voorkeur geniet.

Jurist binnen een overkoepelende zorgorganisatie Wenselijkheid:

De wenselijkheid van risicodragend vermogen vindt deze persoon geen geschikte term, te politiek gekleurd en heeft te maken met welke graden van vrijheid je de zorg geeft. “Helemaal los laten kan de

overheid de zorg niet, maar waar leg je de grens? Hier ligt de uitdaging voor de komende tijd om exacter aan te geven waar de publieke taak van de overheid ophoudt en waar de private verantwoordelijkheid van de eigen instellingen begint. Bijvoorbeeld de spreiding van ziekenhuizen om de toegankelijkheid zoveel mogelijk te waarborgen en in hoeverre kun je, je als ziekenhuizen differentiëren op bepaalde onder delen waar de markt echt kan werken zoals bij planbare zorg.”

De noodzaak tot privaat kapitaal in Nederland hangt samen met de vraag of de risico’s op dit moment

In document ‘Cowboys in de zorg’ (pagina 54-66)