De deelname van private investeerders en het uitkeren van winst brengt ook risico’s met zich mee. In deze paragraaf worden enkele risico’s beschreven die samenhangen met het toestaan van risicodragend kapitaal in de zorg en het uitkeren van winst.
4.3.1 Weglekken van vermogen
In het kader van een gezonde financiële situatie is het van belang dat ziekenhuizen vermogen dat zij hebben opgebouwd ook kunnen behouden in de toekomst (NZa, 2008). Cools (2008) onderkent drie situaties wanneer vermogen uit de instelling kan weglekken. In het begin wanneer aandelen worden
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 39
overgedragen, gedurende de investeringsperiode in de vorm van een te hoog dividend of in het einde wanneer een investeerder zijn aandelen weer verkoopt.
4.3.2 Kwaliteitsvermindering
De mogelijkheid bestaat dat ziekenhuizen die naar winst streven de kwaliteit van hun zorg verlagen om te bezuinigen op de kosten (NZa, 2008). De IGZ zou de kwaliteit van de ziekenhuizen die meedoen met het experiment goed moeten bewaken en snel ingrijpen mocht de kwaliteit (sterk) afnemen aldus de NZa (2008).
4.3.3 Toegankelijkheid
Medische zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen in de samenleving. Daarom mogen zorginstellingen patiënten niet op economische gronden selecteren. Instellingen met een winstoogmerk kunnen een stimulans ondervinden om patiënten te selecteren (NZa, 2008). Het zogenaamde cherrypicking. Dit betekent dat zorginstellingen zich alleen op de meest winstgevende activiteiten gaan richten die ook goed in te plannen zijn.
Naast medische risico’s lopen ziekenhuizen bij het behandelen van patiënten ook economische risico’s (Cools, 2008). De kosten per behandeling zijn niet voor alle patiënten gelijk. Zo is de behandeling voor een patiënt met overgewicht gemiddeld 50% duurder dan voor de patiënt met een normaal gewicht (Burton et al., 1999). In Duitsland worden bijvoorbeeld meer hoogrisico patiënten doorverwezen van for-profit ziekenhuizen naar academische ziekenhuizen (Simon, 1996).
4.3.4 Strategisch gedrag en volume stijging
Instellingen die over meer marktmacht beschikken hebben een stimulans om anticompetitief gedrag te vertonen. Deze marktmacht kan zich onder andere uiten in een hoge concentratiegraad, het vermogen om prijsverhogingen te bewerkstelligen, prijsafspraken te maken met verzekeraars, lagere prijzen met
leveranciers af te spreken en de mate waarin nieuwe toetreders worden geblokkeerd (Prismant, 2004). “Bij
de introductie van winstprikkels bestaat het gevaar dat patiënten onnodig of te dure behandelingen ondergaan.” (Cools 2008). Onderzoek door O’Connor et al. (2007) heeft uitgewezen dat minder
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 40
alternatieven en de risico’s van operaties kiezen eerder voor minder operaties dan de chirurg van plan was uit te voeren.
4.4
Randvoorwaarden:Voordat de politiek besluit winsten aan private investeerders toe te staan zijn er enkele randvoorwaarden waar rekening mee gehouden dient te worden. Ziekenhuizen hebben een belangrijke maatschappelijke functie, daarom moet de financiële betrouwbaarheid van de zorgaanbieder bewaakt worden om te zorgen dat ze niet omvallen. Enkele voorwaarden die gelden voor ondernemen in de zorg zijn dat belangen parallel lopen, dat verantwoordelijkheden helder zijn, dat kwaliteit transparant is en de patiënt centraal staat (Cools, 2008). Daarnaast moet voorkomen worden dat het met publieke middelen opgebouwde vermogen wordt uitgekeerd aan investeerders (Verhagen et al., 2008).
Er moet worden voorkomen dat zorginstellingen failliet gaan als gevolg van een ongezonde financiële positie (Verhagen et al., 2008). Daarom moet ervoor gewaakt worden dat zorginstellingen met teveel vreemd vermogen worden gefinancierd. Mede door het maatschappelijke belang en de publieke functie is het een optie om solvabiliteitsratio’s te bepalen. Alleen als de vermogenspositie dan aan de
solvabiliteitsnormen voldoet is het dan toegestaan om winst uit te keren.
Voordat private investeerders kunnen deelnemen, moet het huidige eigen vermogen op actuele waarde worden vastgesteld. Daarvoor is het belangrijk dat activa en passiva op actuele waarde worden
gewaardeerd. Voor het aldus bepaalde vermogen geldt een uitkeringsverbod. Dit moet voorkomen dat de met publieke middelen opgebouwde reserves worden uitgekeerd aan investeerders. Daarnaast gelden algemene randvoorwaarden ten aanzien van kwaliteit en zorgaanbod (Verhagen et al., 2008).
4.5
ConclusieIn dit hoofdstuk zijn de voordelen en risico’s besproken, die gaan spelen als zorginstellingen in Nederland risicodragend kapitaal mogen aantrekken. De voornaamste voordelen van risicodragend kapitaal voor de zorginstellingen is een betere vermogenspositie waardoor ziekenhuizen meer kunnen investeren in kwaliteit en innovatie. Verder kan risicodragend kapitaal binnen ziekenhuizen leiden tot betere
governance, verlaging van de toetredingsbarrières, verhoging van de arbeidsproductiviteit en kan er een stabiliserende werking vanuit gaan.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 41
Risico’s van risicodragend kapitaal in de zorg zijn vooral dat publiekelijk opgebouwd kapitaal de zorg verlaat, kwaliteitsvermindering, een afname in de toegankelijkheid, strategisch gedrag van de
zorginstellingen en volume stijging door het uitvoeren van onnodige behandelingen. Daarom moeten er randvoorwaarden komen voordat overgegaan kan worden tot het aantrekken van risicodragend kapitaal en het uitkeren van winst. Deze voorwaarden moeten ervoor zorgen dat de belangen in de zorgsector parallel lopen en zorginstellingen een gezonde financiële basis krijgen en behouden.
Master scriptie Thijs Rotteveel ‘Cowboys in de zorg’ 42
5
Welke ervaring heeft het buitenland ten aanzien van winstgeoriënteerde zorginstellingen?5.1
InleidingIn verschillende landen is het toegestaan dat private investeerders een resultaatafhankelijke vergoeding ontvangen. Zo is het sinds 1984 al toegestaan voor ziekenhuizen in de Verenigde Staten om winst uit te keren. In Duitsland is het sinds begin jaren 90 toegestaan om winst uit te keren.
In dit hoofdstuk worden de ervaringen in het buitenland besproken. Er wordt ingegaan op de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg en de publieke belangen. Veel van de
beschreven onderzoeken hebben betrekking op de Verenigde Staten. Op het gebied van de vormgeving van de publieke arrangementen op het terrein van de gezondheidszorg zijn geen twee landen gelijk (Winst en gezondheid, 2002). Daarom is het niet mogelijk de ervaringen uit het buitenland één op één over te nemen of te vergelijken met de situatie in Nederland, maar kan het wel inzicht geven in de processen die zich hebben voorgedaan.