NHG-Standaard
Rood oog en oogtrauma (M57)
NHG-werkgroep::
Bolsius EJM, De Jongh, E, Larsen-Bakker IM, Rietveld RP, Tellegen E, Van der Weele GM, Wouda PJ.
Versie 2.0, december 2017
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
De naam van deze standaard is gewijzigd en sluit beter aan bij de gewijzigde indeling die traumatische oogaandoeningen onderscheidt van andere oorzaken van een rood oog.
Het onderscheid tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is onvoldoende betrouwbaar. Deze standaard hanteert dit onderscheid daarom niet meer.
De huisarts kan een typische dendritische HSV-keratitis zelf behandelen.
Het advies inzake ooglidhygiëne bij blefaritis is aangepast en begint nu met verwarming van de ooglidranden.
Kernboodschappen
Bij niet-traumatische oorzaken van een rood oog zijn de aanwezigheid van alarmsymptomen en het type roodheid (conjunctivale versus sclerale roodheid) richtinggevend voor de diagnoses.
Droge ogen en ooglidaandoeningen gaan niet altijd gepaard met een rood oog en worden apart beschreven.
Alarmsymptomen zijn: pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid en braken. Wees dan alert op visusbedreigende aandoeningen.
Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis geneest zonder antibiotica doorgaans vanzelf.
Een antibioticum bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is niet geïndiceerd, tenzij de patiënt tot een risicogroep (reeds bekende oogaandoeningen of
immuungecompromitteerde patiënten) behoort of soms als de conjunctivitis langer dan 2 weken duurt.
Ooglidhygiëne bij een blefaritis bestaat uit 3 stappen:
verwarmen van de oogleden massage van de ooglidrand poetsen van de ooglidrand
Inleiding
Scope
Richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij roodheid van een of beide ogen en bij een oogtrauma bij kinderen en volwassenen
Onderscheid tussen visusbedreigende en onschuldige aandoeningen Niet-traumatische oorzaken van een rood oog:
conjunctivitis
subconjunctivale bloeding episcleritis
keratitis scleritis
uveitis anterior (iridocyclitis) acuut glaucoom
Droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis (niet per se een rood oog) Specifieke oogtraumata:
corneaperforatie oogcontusie
etsing door een chemische stof cornea-erosie
corpus alienum
keratitis photoelectrica
Achtergronden
Etiologie, pathofysiologie en natuurlijk beloop
Roodheid van een oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera (de harde oogrok) en de uvea. Zie figuur 1 voor de anatomie van het oog.
Figuur 1 Anatomie van het oog
Conjunctiva
De conjunctiva bedekt de binnenzijde van de oogleden, slaat om in de fornix van het ooglid en zet zich vervolgens voort over het zichtbare gedeelte van de sclera tot aan de cornea.
Conjunctivale roodheid (oppervlakkige of verschuifbare roodheid) onderscheidt zich van sclerale roodheid (diepe of niet-verschuifbare roodheid) doordat de conjunctiva boven op de sclera ligt en ten opzichte van de sclera enigszins kan worden bewogen.
Sclera
De buitenste laag van de sclera heet episclera.
Een bijzondere vorm van sclerale roodheid is de ciliaire (of pericorneale) roodheid, waarbij een zachtviolette zone van roodheid rond de cornea (die de limbus volgt) zichtbaar is. Ciliaire roodheid is een aanwijzing voor een ontsteking van het hoornvlies, de iris of het corpus ciliare.
Uvea
De uvea bestaat uit:
de iris
het corpus ciliare
de choroidea (het vaatvlies)
Cornea
De cornea is opgebouwd uit 5 lagen:
een dunne oppervlakkige epitheellaag (± 10% van de dikte van de cornea) de bowmanmembraan
een dikkere middelste stromalaag (± 90% van de dikte van de cornea) de descemetmembraan
de binnenste endotheellaag
De epitheellaag kan zich goed herstellen, in tegenstelling tot de andere lagen; daarom zijn oppervlakkige epitheellaesies zelf te behandelen.
Zodra de bowmanmembraan aangetast is, kan het stroma worden geïnfecteerd en bestaat een ernstige vorm van keratitis.
Niet-traumatische oorzaken van een rood oog
Conjunctivitis
Een ontsteking van de conjunctiva (het bind- of slijmvlies) van het oog. De oorzaak is infectieus, allergisch of mechanisch (stof, wind of excessief wrijven).
De incidentie van infectieuze conjunctivitis is ongeveer 17 per 1000 patiëntjaren (zie Details);
1/4 hiervan komt voor bij kinderen ≤ 11 jaar.
Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaritis) of van de cornea (keratitis).
Zie ook: Detail nr. 1 Conjunctivitis
Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker
Meestal is een van de vele virussen de oorzaak van een infectieuze conjunctivitis (zie Details).
Een bacteriële verwekker wordt in de eerstelijnspopulatie ongeveer bij 1/3 van de infectieuze conjunctivitiden gekweekt, bij kinderen vaker (zie Details). Dikwijls betreft het Streptococcus
Een onderscheid tussen een bacteriële of virale oorzaak is niet relevant, omdat het in de eerste lijn geen consequenties heeft voor het beleid en de behandeling. Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis heeft vaak een acuut begin en bijna altijd een goedaardig beloop.
De ernst en de duur van de klachten variëren sterk. Een week na bezoek aan de huisarts is ongeveer 3/4 van de patiënten klachtenvrij zonder lokaal antibioticum (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 2 Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker
Infectieuze conjunctivitis door een specifieke verwekker
Specifieke bacteriële verwekkers
De bacteriën Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen een infectieuze
conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve personen kan dit een eerste uiting van een soa zijn. Een neonaat kan besmet worden via het baringskanaal.
Een chlamydia-infectie ontstaat vaak minder snel en heeft een chronisch beloop. Een
conjunctivitis die veroorzaakt is door een gonokok, ontwikkelt zich dikwijls zeer snel en is heftig pussend, waarbij een keratitis snel kan optreden (zie Details). Keratitis en ulceratie kunnen bij beide verwekkers als complicatie optreden.
Bij zuigelingen (> 10 dagen) is bij niet-rode ‘pusoogjes’ overigens meestal geen sprake van een conjunctivitis, maar van een belemmerde traanafvoer (zie de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode).
Zie ook: Detail nr. 3 Specifieke bacteriële verwekkers
Specifieke virale verwekkers
Varicella-zostervirus (VZV):
Na een primaire VZV-infectie nestelt het virus zich in ganglia. Dit kan na een
waterpokkeninfectie die ook asymptomatisch kan verlopen of na enting met levend verzwakt waterpokkenvaccin. Na reactivatie van het virus vanuit de n. trigeminusknoop ontstaat het typische eenzijdige gordelroosbeeld (herpes zoster) op de huid van het gelaat.
Als de bovenste tak van de n. trigeminus, de n. ophthalmicus, is aangedaan, waarbij de huid van het voorhoofd en rond het oog is aangedaan, is er ongeveer 70% kans op
oogontstekingen. Het gaat dan om blefaroconjunctivitis, keratitis, uveïtis en (epi)scleritis. Ook als de overige 2 takken van de n. trigeminus zijn aangedaan (de n. maxillaris en de n.
mandibularis), kunnen deze oogontstekingen optreden (zie Details).
Oogontstekingen kunnen optreden ondanks orale antivirale therapie en soms lang na het stoppen van de orale therapie (ruim 1 jaar).
Herpes-simplexvirus (HSV):
Het HSV kan door direct contact het oog infecteren, maar ook vanuit een trigeminusganglion, wat kan leiden tot een recidiverende infectie.
Het betreft vrijwel altijd HSV type 1 en zelden HSV type 2, dat als soa van de geslachtsorganen wordt overgedragen naar het oog.
Een HSV-oogontsteking uit zich als een blefaroconjunctivitis die zich kan uitbreiden tot een keratitis of een uveïtis.
Ook een molluscum contagiosum (kinder- of waterwrat) op het ooglid kan intermitterend virus in het oog afscheiden. Dit komt eveneens voor bij volwassenen die veel met kinderen omgaan.
De conjunctivitis als gevolg daarvan verdwijnt pas als de wratjes zijn verdwenen, eventueel door curettage.
Zie ook: Detail nr. 4 Specifieke virale verwekkers
Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)
Een reactie op omgevingsallergenen (type I), zoals pollen, en/of op binnenhuisallergenen, zoals huisstofmijt en katten- of hondenhaar.
De klachten zijn intermitterend of vrijwel continu aanwezig en variëren sterk in intensiteit.
Doorgaans treden de verschijnselen dubbelzijdig op, maar de ernst is niet altijd symmetrisch.
Komt vaak voor in combinatie met rinitis (zie Details). Zie ook de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
Zie ook: Detail nr. 5 Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)
Conjunctivitis door contactallergie
Een door T-lymfocyten gemedieerde vertraagde reactie (type IV) op direct contact met een allergeen, bestaand uit 2 fasen: sensibilisatie na een eerste contact (duurt enkele dagen) en optreden van de allergische reactie bij een vervolgcontact, waarbij maximale reactie na 2 tot 5 dagen optreedt. Naast de conjunctiva is meestal de huid aangedaan.
De allergische reactie verdwijnt snel nadat het contact met deze stoffen beëindigd is.
Subconjunctivale bloeding (hyposphagma)
Een bloeding onder de conjunctiva. Meestal is de oorzaak onduidelijk, soms is de oorzaak hoesten, persen of een trauma (soms zo gering dat de patiënt het zich niet herinnert) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 6 Subconjunctivale bloeding (hyposphagma)
Episcleritis
Een acute, relatief onschuldige ontstekingsreactie van de episclera. Komt vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voor. Meestal is er geen aanwijsbare oorzaak.
Geneest doorgaans zonder behandeling binnen enkele weken, is soms geassocieerd met systeemziekten. Recidieven komen relatief vaak voor.
Een episcleritis is niet geassocieerd met een scleritis (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 7 Episcleritis
Keratitis
Algemeen
Een ontsteking van de cornea die in combinatie met een conjunctivitis kan voorkomen (keratoconjunctivitis).
Oorzaken:
Infectieuze verwekkers zijn (in afnemende frequentie): virussen, bacteriën, schimmels en amoeben. Infectieuze keratitis kan optreden als zeldzame complicatie bij een conjunctivitis.
Bij contactlensdragers is het risico daarop verhoogd. Bij hen is infectie met Pseudomonas aeruginosa bekend. Soms ontstaat dan aan de rand van het hoornvlies een randkeratitis (‘randinfiltraatje’).
Chronische, zeldzame vormen van conjunctivitis en chronische blefaritis kunnen een keratitis tot gevolg hebben.
Het gebruik van oogdruppels kan schade aan de cornea geven en leiden tot een keratitis (zie Details). Bij oogdruppels met lokale antibiotica, corticosteroïden of NSAID’s is het de vraag of de onderliggende aandoening daarbij een rol speelt.
Conserveermiddelen in oogdruppels en oogdruppels bij glaucoom kunnen keratitis geven, evenals sommige systemische middelen, zoals oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine.
Visusstoornissen kunnen optreden bij centraal gelegen cornealaesies.
Zie ook: Detail nr. 8 Algemeen
Keratitis dendritica
Een keratitis dendritica veroorzaakt door HSV geeft bij een aantasting van het cornea-epitheel een typisch beeld dat herkenbaar is aan een boom- of varenpatroon. Bij uitbreiding van de infectie en aantasting van het dieper gelegen stroma verliest dit zijn doorzichtigheid en lijkt de cornea wittig verkleurd of troebel of is de laesie ovaalvormig (discoïd) door ontsteking,
oedeemvorming of infiltratie. Bij 20% van de HSV-keratitiden ontstaat een stroma-infectie, leidend tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog, met of zonder cornea-ulcus.
Bij late en inadequate behandeling kan een stroma-infectie leiden tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog door een cornea-ulcus.
Recidiverende HSV-infecties kunnen optreden en komen voor bij ongeveer 50% van de
patiënten. De patiënt herkent dit vaak al in een vroeg stadium als er alleen nog maar sprake is van tranen en irritatie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 9 Keratitis dendritica
Scleritis
Een ernstige aandoening van de gehele dikte van de sclera (het oogwit). De roodheid kan plaatselijk of totaal zijn.
Er bestaat een vorm die gepaard gaat met diepe roodheid en forse vaatinjectie en een vorm zonder vaatinjectie, waarbij de sclera geleidelijk dunner wordt en blauw gaat doorschijnen.
Scleritis is zeldzaam en is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening (zie Details). Ook infecties (herpesvirussen of tbc) kunnen de oorzaak zijn.
Zie ook: Detail nr. 10 Scleritis
Uveitis anterior (iridocyclitis)
Een zeldzaam optredende ontsteking van de iris en het corpus ciliare. In 40% van de gevallen wordt geen oorzaak gevonden. De overige 60% is relatief vaak gerelateerd aan een auto- immuunstoornis of infecties (vooral HSV) (zie Details).
Onbehandeld kan een uveitis anterior leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens. Hierdoor vervormt de pupil en stagneert de circulatie van het kamerwater. Dit kan leiden tot secundair glaucoom. Bij een chronische uveitis anterior en na langdurige toediening van corticosteroïden kan ook cataractvorming optreden.
Zie ook: Detail nr. 11 Uveitis anterior (iridocyclitis)
Acuut glaucoom
Ontstaat door een acute verhoging van de oogboldruk. De afvoer van oogkamerwater is geblokkeerd door afsluiting van de voorste oogkamerhoek (geslotenkamerhoekglaucoom) of door afsluiting van het daarachter gelegen trabekelsysteem (openkamerhoekglaucoom).
Onbehandeld kan dit binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en tot totaalverlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog.
Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor. Risicofactoren daarbij zijn een verhoogde oogboldruk, hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, het negroïde ras, myopie, diabetes mellitus, langdurig pilgebruik en vasculaire ziekten.
Bij primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn risicofactoren: hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, een ondiepe voorste oogkamer (bij een kort of hypermetroop oog), mensen uit het Verre Oosten/India en het vrouwelijk geslacht. Geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat gemakkelijker bij pupilverwijding (donkeradaptatie, medicamenteus of acute schrik) (zie Details).
Secundaire vormen van glaucoom kunnen worden veroorzaakt door vele oogziekten, waaronder uveïtis en nieuwvormingen.
Acuut glaucoom presenteert zich doorgaans eenzijdig. Het niet-aangedane oog heeft ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van glaucoom.
Zie ook: Detail nr. 12 Acuut glaucoom
Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca en blefaritis
Droge ogen
Komen voor bij 6-15% van de algemene bevolking, vooral bij ouderen en vrouwen (zie Details).
De oorzaak is vaak multifactorieel en wordt onderverdeeld in verminderde traanproductie of toegenomen verdamping. Daarnaast kan een ongelijkmatige traanfilmverdeling bij een onregelmatig hoornvlies droge ogen geven.
Zie ook: Detail nr. 13 Droge ogen Verminderde traanproductie
Kan optreden bij auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Sjögren, reumatoïde artritis, de ziekte van Graves, sarcoïdose of SLE, maar ook bij hogere leeftijd (door involutie van de traanklier), bij diabetes mellitus en door medicatie.
Geneesmiddelen(groepen) die droge ogen kunnen geven, zijn parasympathicolytica
(bijvoorbeeld urologische spasmolytica), antipsychotica, antidepressiva, bètablokkers, orale antihistaminica, cytostatica, acetylsalicylzuur, lokale glaucoommiddelen, sommige lokale antihistaminica, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat (zie Details).
Laserbehandeling van een refractieafwijking kan ook een oorzaak zijn (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 14 Verminderde traanproductie
Toegenomen verdamping
Kan bestaan bij chronische blefaritis door meibomklierdisfunctie, waarbij de talg uit de meibomkliertjes vaak een hoger smeltpunt heeft en de uitvoergangen van de kliertjes verstopt raken. Meibomtalg is een belangrijke component van de traanfilm die bijdraagt aan de stabiliteit daarvan. Een instabiele traanfilm verdampt sneller, waarbij klachten van droge ogen kunnen ontstaan.
Komt ook voor bij patiënten met een hoge leeftijd, bij contactlensgebruik of door externe factoren, zoals droge lucht, tocht of minder knipperen door lezen of beeldschermwerk.
Keratoconjunctivitis sicca
Een symptomencomplex dat kan optreden als ernstig gevolg van droge ogen, waarbij de cornea defecten vertoont. Er is een verhoogd risico op ooginfecties. Blijvend visusverlies is mogelijk als corneadefecten tot littekens leiden.
Blefaritis
Een ontsteking van het ooglid, onderverdeeld naar plaats (anterior of posterior) of naar duur (acuut en chronisch). Soms doet de conjunctiva mee (blefaroconjunctivitis).
Blefaritis anterior: de buitenkant van de ooglidrand is ontstoken (waar de wimperharen zitten).
Deze aandoening is geassocieerd met seborroïsch eczeem, rosacea en stafylokokkeninfectie.
Blefaritis posterior: de binnenkant van de ooglidrand is ontstoken (waar de conjunctiva begint).
Vaak is er een mengvorm.
Oorzaken
De oorzaak van blefaritis is multifactorieel. Meibomklierdisfunctie staat daarbij voorop.
Normaal produceren meibomkliertjes vet (‘talg’) dat verdamping van de traanfilm tegengaat.
Bij disfunctie raken de kliertjes verstopt, waardoor onvoldoende vet geproduceerd wordt en er daardoor klachten over droge ogen ontstaan.
Soms ook produceren meibomkliertjes te veel talg, die dan aan de oogharen kleeft, zuur wordt en het ooglid irriteert of een voedingsbodem voor bacteriën vormt.
De oorzaak van meibomklierdisfunctie is meestal onbekend. Soms spelen geneesmiddel- en contactlensgebruik, allergie, hormonale veranderingen (zwangerschap en overgang), diabetes mellitus of schildklieraandoeningen een rol.
Andere oorzaken van blefaritis zijn infecties en huidaandoeningen (seborroïsch eczeem, rosacea). Een stafylokokkenontsteking kan een rol spelen en leiden tot wimperhaarverlies.
Complicaties van een langdurige blefaritis zijn kleine laesies van het cornea-epitheel (keratitis punctata) door droge ogen. Chronische (vaak bacteriële) blefaritis leidt soms tot:
verdikte ooglidranden
ectropion (het onderooglid staat naar buiten gericht, zodat de conjunctiva zichtbaar is en tranen niet goed worden afgevoerd bij het traanpunt)
entropion (het onderooglid staat naar binnen gericht, zodat de haren over de cornea schuren) trichiase (ooglidharen raken de cornea en kunnen deze beschadigen)
Oogtraumata
Corpus alienum
Patiënten komen meestal met de klacht dat ze iets in het oog hebben, maar ze kunnen ook komen met een rood oog zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat er iets in is gekomen. In het algemeen geldt: hoe hoogenergetischer de inslag, des te minder klachten er zijn.
Een patiënt meldt zich vaak pas enkele dagen na een high-velocity-trauma waarbij tijdens het slaan van metaal een klein deeltje met grote snelheid in het oog inslaat en er vaak een corneaperforatie bestaat, terwijl de enige klacht dikwijls een wat rood oog is.
Frezen of lassen is meestal minder hoogenergetisch. Hierbij is er soms direct het gevoel dat er iets in het oog zit, maar vaak komt de patiënt pas de volgende dag, omdat er dan meer klachten zijn. Een ijzerdeeltje veroorzaakt binnen enkele dagen een roestring.
Patiënten die door waaien/blazen iets in het oog krijgen, komen veelal onmiddellijk omdat het schuren van het corpus alienum direct (heftige) klachten geeft. Het corpus alienum bevindt zich vaak onder het bovenooglid.
Oogcontusie
Er kan sprake zijn van bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht en er kan een beschadiging ontstaan van alle inwendige structuren van het oog. Dit kan tot visusdaling leiden. Bij een bloeding in de voorste oogkamer kan de oogboldruk (binnen enkele uren) stijgen, wat mogelijk tot corneatroebeling of secundair glaucoom leidt.
Een retrobulbaire bloeding, inklemming van een oogspier of een fractuur van de orbitabodem kan gepaard gaan met gestoorde oogbewegingen of een afwijkende oogstand en dubbelzien.
Etsing
Ontstaat door inwerking van een chemische stof op de cornea en conjunctiva. Etsing door zuur, kalk, chloor en vooral door loog kan blijvende schade veroorzaken, zoals corneatroebelingen, corneaperforatie en ooglidverkleving. Etsing door zeep of haarspray veroorzaakt veelal minder schade.
Cornea-erosie
Een normaal beloop van een cornea-erosie (een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies door een fysische oorzaak) is dat complete genezing optreedt na 1 tot 2 dagen. Bij erg grote erosies kan dat iets langer duren, maar na 1 tot 2 dagen moet er wel een zeer forse
genezingstendens zichtbaar zijn.
Keratoconjunctivitis photoelectrica (sneeuwblindheid, lasogen)
Ontstaat door overmatige blootstelling van het oog aan uv-straling. Komt voor na een langdurig verblijf in de felle zon (aan het water of in de sneeuw), na zonnebankgebruik of bij lassen zonder beschermende bril.
Tussen de blootstelling en de klachten zit enige tijd, variërend van een halfuur tot 6 uur. Heftige klachten verdwijnen meestal binnen 12 tot 24 uur spontaan. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen.
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
Onderscheid traumatische van niet-traumatische aandoeningen Vraag bij een trauma naar de toedracht:
corpus alienum uv-straling
fysisch geweld (kleine bal of vuistslag) etsing (zuur, kalk, loog of chloor)
frezen/slijpen/slaan van metaal (high-velocity-trauma) Vraag bij ontbreken van een trauma naar:
duur en beloop van de klachten (tempo van ontstaan; intermitterend/persisterend) afscheiding uit het oog
dichtgeplakte ogen (vaak ’s morgens)
recent contact met personen met een rood oog recente bovensteluchtweginfectie
blootstelling aan stof, wind of excessief wrijven
soarisico (bij vermoeden van soa of een zich zeer snel ontwikkelende, heftige conjunctivitis (gonokok))
corpus-alienumgevoel (‘zandkorrelgevoel’) of gevoel van branderigheid jeuk
klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rinitis/astma/eczeem
eerdere episode van een rood oog herpes zoster in het gelaat
geneesmiddelgebruik, zelfmedicatie en gebruik van cosmetica dragen van contactlenzen en het onderhoud van de lenzen
oogheelkundige voorgeschiedenis; recente laserbehandeling of oogoperatie immuuncompromitterende aandoening of medicatie
Alarmsymptomen
Vraag altijd naar alarmsymptomen (zie kader Betekenis alarmsymptomen) (zie Details):
pijn (onderscheid pijn van jeuk en corpus-alienumgevoel)
visusverandering (visusdaling, dubbelzien, halo’s rond lichtbronnen zien, lichtflitsen zien) fotofobie
misselijkheid of braken bij een rood oog
Zie ook: Detail nr. 15 Alarmsymptomen
Lichamelijk onderzoek Inspecteer bij een trauma:
bij een stomp oogtrauma: beoordeling oogbewegingen, oogstand en ooglidruptuur
bij mogelijk penetrerend letsel: zichtbare beschadiging van sclera of cornea en aanwezigheid van corpus alienum
bij een chemisch letsel: pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging en chemose en blaarvorming
Inspecteer bij een rood oog:
oogleden:
roodheid, zwelling, papels en vesikels entropion, ectropion of trichiase conjunctiva (oppervlakkige roodheid *):
lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal) aanwezigheid van afscheiding
(epi)sclera (diepe roodheid *):
* Ga bij onduidelijkheid na of de roodheid uitgaat van (epi)sclera of conjunctiva en of de roodheid verschuifbaar is door – na toediening van een oppervlakteanestheticum – met een nat wattenstaafje de conjunctiva te verschuiven ten opzichte van de daaronder liggende sclera:
verschuifbare roodheid gaat uit van de conjunctiva, niet-verschuifbare roodheid van de (epi)sclera.
lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal) of ciliaire roodheid (roodpaarse hyperemie van de conjunctiva rond de cornea, die met het blote oog moeilijk waarneembaar kan zijn, wijzend op een uveïtis)
type roodheid: vaatverwijding of bloeding cornea:
glanzend of dof, troebelingen
vervormingen van het raambeeld (lichtreflectie van (spreekkamer)raam op de cornea) of reflectie van het onderzoekslampje
vaatingroei corpus alienum
contactlens (defecten of aanslag)
pupillen: inspectie vorm en grootte, links-rechtsverschil
pupilreacties: beoordeling van de directe en de indirecte (consensuele) reactie van de pupillen op licht en eventuele pupilvervormingen; tijdens indirecte lichtreactie wijst een toename van pijn en fotofobie in het aangedane oog bij belichting van het gezonde oog op een aandoening van een structuur die dieper ligt dan de cornea, vaak irisprikkeling bij uveitis anterior huid van het gelaat: afwijkingen passend bij gordelroos
Inspecteer zo nodig met een leesbril of loep de ruimte achter het onderste en (na omklappen) achter het bovenste ooglid bij:
corpus-alienumgevoel wanneer bij normale inspectie geen corpus alienum wordt gevonden rood oog zonder duidelijke oorzaak
Tussenevaluatie spoedsituaties
Voor de betekenis van alarmsymptomen, zie kader Betekenis alarmsymptomen. Stel op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vast of er zonder verder vervolgonderzoek reden is voor
Betekenis alarmsymptomen
Alarmsymptomen zijn in deze standaard anamnestische symptomen die kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. Ze worden gebruikt om bij telefonische triage of vroeg in een eerste consult op het spoor te komen van ernstige, visusbedreigende aandoeningen bij een patiënt met een rood oog of een oogtrauma.
Naast alarmsymptomen zijn andere anamnestische kenmerken reden om direct of dezelfde dag te verwijzen als ze duiden op een specifieke oorzaak waarbij spoedbeleid relevant is, zoals:
een pusoog bij een neonaat
bepaalde oogtraumata (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog) Vervolgonderzoek
Verricht vervolgonderzoek als bij aanwezigheid van alarmsymptomen de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek niet leiden tot een diagnose waarbij (spoed)verwijzing geïndiceerd is.
Als ook het vervolgonderzoek niet tot die diagnose leidt, is de aanwezigheid van
alarmsymptomen reden om na 1 of 2 dagen te controleren. Wees bij blijvende aanwezigheid van alarmsymptomen alert op een ernstige aandoening. Dit is vrijwel altijd reden om de patiënt alsnog te verwijzen.
Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog
Verwijs direct (met spoed):
naar de oogarts bij een oogtrauma door:
een cornea/oogperforatie (bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies). Bescherm het oog voor insturen met een kapje dat op de orbita rust, zodanig dat geen enkele druk op het oog wordt uitgeoefend (een oogverband is daarom uit den boze)
een high-velocity -trauma (slaan van metaal op metaal, ook als er geen corpus alienum te zien is)
een ernstige contusie (contusie gepaard met visusdaling, dubbelzien, lichtflitsen,
pupilverschillen, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, hyphaema, troebelingen in de brekende media, afwijkende oogstand, gestoorde oogbewegingen of een ooglidruptuur) etsing door zuur, kalk, loog of chloor (dikke of dunne bleek) is altijd ernstig. Het oog én de ruimte onder de oogleden moeten direct en grondig worden gespoeld met veel water of een fysiologische zoutoplossing (zie Details). Bij telefonische melding: adviseer het oog eerst direct en grondig onder de kraan te spoelen en na minstens 10 minuten spoelen op het spreekuur te komen. Meldt de patiënt zich meteen op de praktijk, verdoof dan het oog eerst met oxybuprocaïne, waarna het oog met behulp van stromend water of een spoelflacon 10 minuten wordt gespoeld (bij halfliggende patiënt)
etsing door andere chemische middelen dan zuur, kalk, loog of chloor als er (nadat thuis gespoeld is) sprake is van corneatroebeling of -beschadiging, ciliaire roodheid of chemose met blaarvorming
naar de oogarts bij een rood oog bij (vermoeden van) acuut glaucoom bij hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, elke roodheid van het oog (conjunctivaal of scleraal), corneatroebeling en een middelwijde, lichtstijve pupil. Acuut glaucoom komt vaker voor bij bepaalde risicofactoren, zie Acuut glaucoom onder
Achtergronden. Bij ouderen kan een meer atypische presentatie bestaan, bijvoorbeeld misselijkheid/braken na een cataractoperatie.
naar de kno-arts bij een rood oog bij vermoeden van een zich uitbreidende sinusitis, zie NHG- Standaard Acute rhinosinusitis.
Verwijs dezelfde dag naar de oogarts:
bij een conjunctivitis bij pasgeborenen die ontstaan is in de eerste 10 dagen na de geboorte (gonokok of chlamydia) (zie Details)
bij alarmsymptomen bij gordelroos in het gelaat; start direct met orale antivirale middelen, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos
als bij vervolgonderzoek blijkt dat een van de volgende aandoeningen aanwezig is:
keratitiden (behalve bij keratitis dendritica en keratitis photoelectrica), waaronder het
‘randinfiltraatje’ bij lensdragers
Cornea-erosie, bij alarmsymptomen (anders dan pijn) of tekenen van een infectie, als bij controle verergering van de klachten optreedt of onvolledig herstel na 2 dagen (of 3 dagen bij een grote erosie)
scleritis
uveitis anterior (bij ciliaire roodheid).
Zie ook: Detail nr. 16 Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog
Vervolgonderzoek
Indicaties
Is er geen reden voor spoedverwijzing, dan zijn indicaties voor vervolgonderzoek:
een rood oog met alarmsymptomen (tenzij het een keratoconjunctivitis photoelectrica betreft) oogtrauma (tenzij het een gemakkelijk te verwijderen corpus alienum op de cornea of
keratoconjunctivitis photoelectrica betreft)
ciliaire of sclerale (diepe, niet-verschuifbare) roodheid
aanwijzingen voor afwijkingen van de cornea of pupillen/pupilreacties vesikels op oogleden
Lokale verdoving
Heeft de patiënt veel pijn, dien dan bij vervolgonderzoek 1 druppel oxybuprocaïne 0,4%
(verpakking voor eenmalig gebruik) toe in de conjunctivaalzak om het oogonderzoek gemakkelijker te maken (zie Details).
Het snel en bijna volledig verdwijnen van de pijn (en fotofobie) past bij een aandoening van de (rijk geïnnerveerde) cornea.
Let op: het verdwijnen van pijn na lokale verdoving is als test niet gevalideerd om dieper gelegen aandoeningen uit te sluiten. Ook bij een penetrerende cornealaesie kan snel pijnvermindering optreden (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 17 Lokale verdoving
Inhoud vervolgonderzoek
Het vervolgonderzoek omvat:
visusbepaling, zie NHG-Standaard Visusklachten
onderzoek van de cornea met een penlight en loep of met een (hand)spleetlamp, met zijdelingse en opvallende belichting:
beoordeel of het cornea-epitheel gaaf is
beoordeel of het corneastroma aangetast is: troebeling of witte verkleuring (zie figuur 1) onderzoek van het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne, bij voorkeur met een
fluoresceïnestrookje (zie Details). Inspecteer in het schemerdonker met blauw licht (bij voorkeur met een loep):
beoordeel of er epitheeldefecten zijn: deze lichten groen op
beoordeel bij epitheeldefecten (nogmaals) met een loep of er onder de oppervlakkige epitheeldefecten ook stromale aantasting is met zijdelings en opvallend wit licht
laat zachte contactlenzen na toediening van fluoresceïne ten minste 90 minuten uit, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens
onderzoek van de voorste oogkamer met een penlight en loep of met een (hand)spleetlamp (facultatief) (zie Details):
penlight en loep: let op pupilvervorming, pus (hypopyon), bloed (hyphaema) en bij traumata op lensluxatie
(hand)spleetlamp (facultatief): let op losse ontstekingscellen, ontstekingseiwitten (te zien door het tyndalleffect, zoals bij een lichtstraal door een rokerige of stoffige ruimte) of
descemetstippen (neerslag van ontstekingscellen tegen de binnenkant van de cornea)
Zie ook: Detail nr. 18 Inhoud vervolgonderzoek
Aanvullend onderzoek
Soadiagnostiek
Bij het vermoeden van een conjunctivitis door een soa: doe onderzoek naar zowel chlamydia als gonorroe door het afnemen van een NAAT/PCR (chlamydia/gonorroe) en een kweek en
resistentiebepaling (gonorroe) (zie Specifieke bacteriële verwekkers).
Neem voor beide tests materiaal af uit de conjunctivaalzak (breng binnen 6 uur naar laboratorium).
Allergiediagnostiek
Bij een allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) is allergiediagnostiek zelden zinvol. Ze heeft alleen gevolgen voor het beleid als het vermoeden bestaat dat één specifiek allergeen
verantwoordelijk is voor de klachten én eliminatie daarvan mogelijk is of desensibilisatie daarvoor wordt overwogen.
Bij het samengaan van oogklachten met neusklachten, zie ook NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
Banale kweek en resistentiebepaling
Bij een infectieuze conjunctivitis (in principe) niet zinvol vanwege het spontane beloop daarvan
Schirmertest en bepaling van de break-up time
Bij droge ogen niet aanbevolen (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 19 Schirmertest en bepaling van de break-up time
Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie
Niet aanbevolen (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 20 Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie
Evaluatie
Voor het proces van evaluatie, zie figuur 2.
Figuur 2 Evaluatie van een rood oog dat niet is veroorzaakt door een trauma, met een overzicht van specifieke oogaandoeningen en vermelding van spoedbeleid (NB: traumatische aandoeningen zoals cornea-erosie bij contactlensdragers zijn hier niet opgenomen)
Stel op basis van anamnese en onderzoek een diagnose in een van de volgende 4 categorieën:
niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritis traumatische oogaandoeningen
Niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen
Infectieuze conjunctivitis
Door banale verwekker: conjunctivale roodheid, tranen en irritatie en (muco)purulente
afscheiding waardoor de oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten. Soms komt jeuk voor en is er periorbitaal oedeem. Op basis van anamnese en onderzoek is er geen betrouwbaar onderscheid te maken tussen een virale en bacteriële oorzaak (zie Details).
Bij vermoeden van chlamydia of gonokokken: bij baby’s met een rood oog binnen 10 dagen na de geboorte of bij seksueel actieve patiënten op basis van anamnese. Een
gonokokkenconjunctivitis kenmerkt zich door een snelle ontwikkeling en zeer heftige pus- en roodheidsklachten en kan daardoor soms klinisch worden vermoed.
Door HSV-infectie (eerste manifestatie of recidief): vaak een blefaroconjunctivitis met
vesiculaire huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie, maar geen aankleuring van de cornea bij fluoresceïnekleuring.
Door VZV-infectie: verschijnselen van een conjunctivitis bij huidafwijkingen in het gelaat passend bij gordelroos.
Door een molluscum contagiosum: bij een langdurig of recidiverend beloop en aanwezigheid van een waterwrat op het ooglid.
Zie ook: Detail nr. 21 Infectieuze conjunctivitis
Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)
Jeukende, branderige ogen, tranen, milde conjunctivale roodheid, conjunctivale zwelling en ooglidoedeem, en klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rinitis/astma/eczeem.
Een gunstig effect van antiallergene oogdruppels kan een vermoeden van allergische conjunctivitis versterken (diagnostische proefbehandeling).
Conjunctivitis door contactallergie
Periorbitaal eczeem en jeuk bij conjunctivale roodheid.
Gebruik van cosmetica, genees- of conserveringsmiddelen in oogdruppels, lensreinigings- en lensbewaarvloeistoffen of aanwijzingen voor het in de ogen wrijven van stoffen, zoals metalen,
Conjunctivitis door mechanische irritatie
Duidelijk aanwijsbare mechanische oorzaak (zoals stof, wind of excessief wrijven) bij kenmerken van een conjunctivitis.
Subconjunctivale bloeding
(Meestal) een unilateraal, acuut ontstaan, pijnloos, lakrood en scherp begrensd deel van de cornea.
Episcleritis
Een acuut ontstane, lokale (vaak segmentale) en niet-verschuifbare roodheid in de
oppervlakkige laag van de sclera. Het slijmvlies is nauwelijks gezwollen. In 30% van de gevallen bestaat een diffusere roodheid.
Vaak zijn er geen of milde klachten, zoals irritatie, zandkorrelgevoel en soms enige (druk)pijn.
Onderscheid een episcleritis van een pingueculum: een onschuldige degeneratieve aandoening van de conjunctiva, die zich kenmerkt door een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva vlak nasaal naast de cornea en geen behandeling nodig heeft.
Niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen
Acuut glaucoom
Zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog voor symptomen.
Keratitis (of een cornea-ulcus)
Pijn, fotofobie, visusklachten, conjunctivale roodheid en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne. De cornea kan troebel of wittig verkleurd zijn. Onderscheid:
keratitis dendritica (HSV), eerste manifestatie of recidief: een typische dendritische vorm op het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring zonder enige aanwijzing van stromale cornea-
aantasting, zoals troebele of witte verkleuring van het corneastroma
VZV-keratitis: keratitis bij huidafwijkingen in het gelaat passend bij gordelroos
andere keratitiden, waaronder de randkeratitis (‘randinfiltraatje’) die ook bij contactlensdragers voorkomt
Scleritis
(Heftige) pijn en roodheid van de diepe lagen van de sclera (plaatselijk of totaal), vaak chemose, soms grijsblauwe scleratint, soms ooglidzwelling.
Uveitis anterior (iridocyclitis)
Pijn en ciliaire roodheid, met eventueel een combinatie van een nauwe pupil (al dan niet met verklevingen) en hypopyon (en bij facultatief spleetlamponderzoek: cellen in de voorste oogkamer, het tyndalleffect of descemetstippen).
Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de
consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en fotofobie zijn bijpassende symptomen.
Indien er bij een niet-traumatische aandoening met alarmsymptomen bij aanvullend onderzoek geen enkele aanwijzing is voor keratitis, scleritis, uveïtis of acuut glaucoom, is er mogelijk toch sprake van een conjunctivitis of episcleritis.
Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritis
Droge ogen
Branderig, vermoeid, stekend, zanderig/korrelig, jeukend of drukkend gevoel. Ook komen fotofobie, dichtgeplakte oogleden, afname van visus en overmatig tranen voor.
Droge ogen hoeven niet gepaard te gaan met roodheid, maar dit kan wel optreden als gevolg van irritatie van de conjunctiva door droogheid.
Het verdwijnen van de klachten na toedienen van indifferente middelen/kunsttranen draagt bij aan het stellen van de diagnose.
Keratoconjunctivitis sicca
Droge en vaak rode ogen met droge plekken op de cornea, waardoor de cornea zijn glans verliest
Slijm of epitheeldraden op de cornea en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne
Blefaritis
Ontstoken, gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met roodheid van de omslagplooi tussen oogbol en ooglid (fornix)
Onderscheid een blefaritis anterior van een blefaritis posterior Bij een blefaroconjunctivitis zijn er ook jeukende of branderige ogen
Stafylokokkenblefaritis
Bij een heftige blefaritis anterior met uitval van wimperharen of als een blefaritis anterior niet reageert op ooglidhygiëne
Traumatische oogaandoeningen
Corneaperforatie of diepere oogperforatie
Bij anamnese van slaan van metaal en rood oog of bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies of corpus alienum in het oog
Oogcontusie
Een ernstige contusie: voor symptomen, zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog Een niet-ernstige contusie: symptomen van een ernstige contusie ontbreken
Etsing
Een ernstige etsing: door zuur, kalk, loog of chloor, of door andere stoffen indien pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging, of chemose en blaarvorming aanwezig is
Een niet-ernstige etsing: door stoffen anders dan zuur, kalk, loog of chloor waarbij er geen sprake is van pericorneale roodheid, cornea-afwijking of chemose met blaarvorming
Cornea-erosie
Pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme, soms corpus-alienumgevoel en visusklachten Bij onderzoek met fluoresceïne kleurt de cornea aan
Corpus alienum (eventueel met roestring) op de cornea
Pijn, fotofobie en corpus alienum zichtbaar op de cornea
Na kleuren met fluoresceïne wordt het corneadefect door het corpus alienum zichtbaar
Keratoconjunctivitis photoelectrica
Pijn of branderig gevoel en fotofobie die binnen een dag zijn ontstaan na onbeschermd lassen, na onbeschermd zonnebankgebruik of door langdurige blootstelling aan uv-straling door de zon
Richtlijnen beleid
Beleid algemeen
Voorlichting aan patiënten
Informeer over de aard en het beloop van de aandoening.
Instrueer bij optreden (of verergeren) van alarmsymptomen onmiddellijk contact op te nemen met de huisartsenpraktijk.
Voorlichting aan contactlensdragers
Adviseer bij roodheid, infectie of trauma van het oog geen contactlenzen te dragen.
Adviseer voordat lenzen weer worden gebruikt om harde lenzen extra te reinigen en om zachte lenzen te vervangen en daarbij nieuwe reinigingsvloeistof te gebruiken (vanwege het risico op bacteriële besmetting van de vloeistof, dat bij zachte lenzen veel groter is) en lenzenhouders grondig te reinigen en te desinfecteren.
Adviseer de patiënt om de apotheker te informeren over contactlensgebruik. De apotheker kan dan gerichter adviseren en het contactlensgebruik in het informatiesysteem opslaan.
HIS en lensdragers
Het is mogelijk om in het HIS het contactlensgebruik van een patiënt in te voeren als contra- indicatie om zo te kunnen bewaken op medicatie bij het rode oog die bij contactlensgebruikers gecontra-indiceerd is of waarbij een speciaal gebruiksadvies geldt (zie Bijlage) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 22 HIS en lensdragers
Controle- en verwijsbeleid
Controleer dagelijks de patiënten met een alarmsymptoom die niet direct naar de oogarts zijn verwezen (behalve bij een keratoconjunctivitis photoelectrica).
Wees bij de controles alert op bevindingen zoals beschreven bij vervolgonderzoek (zie Vervolgonderzoek).
Verwijs de patiënt naar de oogarts als bij (herhaalde) controle blijkt dat alarmsymptomen aanhouden of verergeren.
Overweeg patiënten met één goed functionerend oog sneller te verwijzen.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over roden ogen en oogtraumas op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen
Algemeen
Er zijn geen gegevens bekend over een verschil in effect van de beschikbare indifferente middelen. Wel zijn er verschillen in kosten, die de middelkeus bepalen.
Indifferente middelen verkrijgbaar zonder recept zijn carboxymethylcellulose oogdruppels, 10 mg/ml (0,4 ml), po(ly)vidon oogdruppels 20 mg/ml of 50 mg/ml (0,4 ml) of carbomeer ooggel 2,5 mg/ml (10 ml, conserveermiddel benzalkoniumchloride).
Het effect van de verschillende middelen of van de keus tussen druppels en gel kan bij droge ogen individueel verschillen, zodat het zinvol kan zijn van middel te wisselen als het eerst gegeven middel niet helpt.
Pas indifferente gel of druppels met conserveermiddelen niet vaker dan 4 dd toe, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel.
Toename van de klachten of steeds vaker moeten druppelen na een initieel goed effect kan een gevolg zijn van irritatie door of allergie voor de conserveermiddelen in de indifferente
middelen/kunsttranen. Probeer dan een middel met een ander conserveermiddel. Nemen de klachten daarmee niet af, probeer dan een verpakking voor eenmalig gebruik (zonder
conserveermiddel), waarbij 1 verpakking voor eenmalig gebruik per dag meestal voldoende is.
Oogzalf geeft langer bescherming, maar leidt tot wazig zicht.
Indifferente oogdruppels of -gel met conserveermiddel
Start met hypromellose oogdruppels, 3,2 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: cetrimide), zo nodig 1 druppel, maximaal 4 dd 1 druppel.
Bij onvoldoende effect vervangen door: carbomeer ooggel, 2 mg/g, 10 g (conserveermiddel:
cetrimide); dextran/hypromellose oogdruppels, 1/3 mg/ml, 15 ml (conserveermiddel:
polyquaternium-1); methylcellulose oogdruppels, 5 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel:
thiomersal); hypromellose oogdruppels, 3,0 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: benzalkonium).
Indifferente oogdruppels of- gel zonder conserveermiddel
Hypromellose oogdruppels, 3,2 mg/ml (0,5 of 0,6 ml) of carbomeer ooggel, 2 mg/g (0,6 ml), zo nodig elk uur 1 druppel. Wissel bij onvoldoende resultaat van middel.
Indifferente oogzalf zonder conserveermiddel
Oogzalf (vloeibaar wolvet/paraffine/vaseline, 30/30/940 mg/g, 3,5 g)
Fisher’s zalfbasis (cetostearylalcohol/wolvet/paraffine/vloeibare witte vaseline, 25/60/400/515 mg/g, 5 g)
Zie ook: Detail nr. 23 Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen
Beleid bij niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen Infectieuze conjunctivitis bij pasgeborene
Verwijs een pasgeborene met een conjunctivitis die binnen 10 dagen na de geboorte is ontstaan dezelfde dag naar de oogarts.
Zie ook Mijn baby heeft vieze oogjes op Thuisarts.nl.
Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker
Algemeen
Bij gezonde patiënten in de eerste lijn geneest een infectieuze conjunctivitis niet sneller bij toediening van een lokaal antibioticum dan bij gebruik van een placebozalf of -druppel, ook niet als achteraf bleek dat een bacterie kon worden gekweekt.
Op basis van anamnese en onderzoek kan geen betrouwbaar onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis (zie Infectieuze conjunctivitis).
Een lokaal antibioticum is vanwege deze 2 redenen niet geïndiceerd bij gezonde patiënten. Als bij risicogroepen voor complicaties (zie Medicamenteuze behandeling) toch een lokaal
antibioticum geïndiceerd is, heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur vanwege een breder spectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Het aantal antibioticumvoorschriften vertoont een licht dalende trend, maar is nog steeds hoger dan nodig.
Ruim 1/3 van de antibioticumvoorschriften bij infectieuze conjunctivitis betreft fusidinezuur (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 24 Algemeen
Voorlichting
Leg uit dat:
er sprake is van een besmettelijke aandoening die ongevaarlijk is, meestal door een virus wordt veroorzaakt en doorgaans binnen 1 à 2 weken vanzelf overgaat
een antibioticum niet werkzaam is tegen een virusinfectie en ook bij een bacteriële oorzaak de klachten vrijwel altijd zonder behandeling verdwijnen
een antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt en complicaties niet voorkomt een lokaal antibioticum vaak irritatie in het oog geeft
onnodig antibioticumgebruik bijdraagt aan resistentievorming en aan het ontstaan van een (soms ernstige) allergische reactie
Zie Ik heb een oogontsteking op Thuisarts.nl.
Niet-medicamenteuze behandeling
Instrueer de patiënt:
de afscheiding regelmatig te verwijderen met een wattenstaafje met (ongekookt) leidingwater
hygiënische maatregelen toe te passen om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en naar huisgenoten te verminderen:
de oogleden schoonmaken met leidingwater of fysiologisch zout frequent handenwassen
niet in de ogen wrijven
gebruik van schone en aparte handdoeken
een zonnebril te dragen om oogknijpen te beperken, vooral bij veel licht
Medicamenteuze behandeling
Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker, behalve bij risicogroepen voor complicaties , zoals patiënten met een reeds bekende oogaandoening (bijvoorbeeld recente oogoperaties of chronisch infectieuze oogziekten) of immuungecompromitteerde patiënten (zie Details).
Als een antibioticum niet is geïndiceerd:
kan een indifferent middel verzachtend werken (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details)
krijgt de patiënt de instructie terug te komen:
bij alarmsymptomen of toename van de klachten
indien de klachten 1 week na het consult niet verbeteren
met daarbij de uitleg dat het terugkomen vooral bedoeld is om eventuele complicaties te ontdekken (zoals keratitis of ulcus) en andere aandoeningen uit te sluiten (zoals allergie of HSV). Als zich geen complicaties voordoen, is ook bij patiënten die langer dan 1 week klachten hebben (1/4) een lokaal antibioticum niet nodig, omdat spontane genezing te verwachten is (zie Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker).
Als een antibioticum wel is geïndiceerd, geldt het volgende.
Geef een flacon chlooramfenicol (zie Details) oogdruppels 0,5% (1-2 druppels elke 2-3 uur) of een tube oogzalf 1% (2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen) (zie Details), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn (maximale gebruiksduur 14 dagen).
Bij een bekende allergie voor benzalkoniumchloride: geef chlooramfenicol oogdruppels 0,4% of oogzalf 1%.
Chlooramfenicol oogzalf geeft wazig zicht; oogdruppels niet, maar deze moeten vaker gedoseerd worden en in de koelkast bewaard worden.
Contra-indicaties voor chlooramfenicol: stoornissen in de hematopoëse en een familiaire voorgeschiedenis van een beenmergdepressie die door een geneesmiddel geïnduceerd is. Geef dan fusidinezuurgel 1% (1 druppel elke 4 uur), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn.
Instrueer de patiënt die wel een antibioticum kreeg om terug te komen:
bij alarmsymptomen of toename van de klachten
bij geen verbetering 72 uur na de start van het antibioticum
1 week na de start van het antibioticum als de klachten niet verdwenen zijn
Zie ook: Detail nr. 25 Medicamenteuze behandeling
Controle
Controleer altijd bij het optreden van alarmsymptomen of bij toename van de klachten. Evalueer of bijstelling van het beleid nodig is.
Controleer patiënten die geen antibioticum kregen:
als de klachten 1 week na het consult niet duidelijk verbeteren om complicaties en andere aandoeningen uit te sluiten. Bij ontbreken daarvan is een lokaal antibioticum niet nodig.
als de klachten 2 weken na het begin van de klachten niet verbeteren. Dan kan bij een typisch beeld van een conjunctivitis nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus, die bij afwachten vanzelf geneest. Het is onduidelijk hoe waarschijnlijk andere oorzaken (soa, schimmels, amoeben) zijn. Kies daarom voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese; bespreek de kosten van de test en de duur tot de uitslag) of overleggen met de oogarts.
Controleer patiënten die een lokaal antibioticum kregen:
na 72 uur als er geen verbetering is
na 1 week als de klachten niet verdwenen zijn
Verwijzing naar oogarts
Bij alarmsymptomen:
bij het eerste consult als deze niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis
die aanhouden na het eerste consult en niet verklaard kunnen worden uit een normaal beloop van een conjunctivitis
Als een conjunctivitis zonder antibiotica langer dan 3 weken aanhoudt (zie Details).
Als een conjunctivitis behandeld met antibiotica na 1 week niet (vrijwel) is genezen.
Zie ook: Detail nr. 26 Verwijzing naar oogarts
Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok
Bij het vermoeden van een infectieuze conjunctivitis door een soa: sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring.
Bij niet goed kunnen beoordelen van de cornea of bij cornea-aantasting: verwijs naar een collega-huisarts met bijzondere bekwaamheid.
Bij het vermoeden van een conjunctivitis door een soa: verricht aanvullend onderzoek (zie Aanvullend onderzoek).
Bij een sterk klinisch vermoeden van een gonorroïsche conjunctivitis (zeer heftige conjunctivitis en/of duidelijke anamnese): geef na afname van materiaal voor kweek direct een systemische behandeling tegen gonorroe.
Wacht bij andere patiënten op de uitslag van de NAAT/PCR.
Bij een positieve test op chlamydia: geef een oraal antibioticum tegen chlamydia
Bij een positieve test op gonokokken: geef een systemische behandeling tegen gonorroe (indien de NAAT/PCR wel positief was, maar de kweek niet: neem voor de start van de behandeling opnieuw een kweek en resistentiebepaling af)
Voor de keus van antibiotica, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
Een lokaal antibioticum naast een systemische behandeling is niet nodig bij chlamydia of gonokokkeninfectie.
Adviseer de ooglidranden schoon te maken met een watje met leidingwater en een beetje babyshampoo (zie Specifieke bacteriële verwekkers).
Verander van antibioticum als de resistentiebepaling van de gonokok daartoe aanleiding geeft.
Geef bij elke soaconjunctivitis aandacht aan het bestaan van genitale soa, contactopsporing en de noodzaak van testbeleid op andere soa’s, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
Controleer altijd na afloop van een kuur. Als klachten en symptomen zijn verdwenen, is een controlekweek niet nodig.
Verwijs naar de oogarts bij cornea-aantasting.
Zie ook: Detail nr. 27 Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok
Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)
Sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring (bij keratitis: zie beleid bij HSV-keratitis).
Behandel een HSV-(blefaro)conjunctivitis met aciclovirzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden) (zie Details).
Zet de behandeling voort tot 3 dagen na het verdwijnen van de afwijkingen.
Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel.
Instrueer de patiënt contact op te nemen bij alarmsymptomen.
Controleer een HSV-(blefaro)conjunctivitis om de 3 dagen: informeer naar het ontstaan van alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
Verwijs indien er ondanks lokale antivirale therapie een keratitis ontstaat.
Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.
Zie ook: Detail nr. 28 Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)
Infectieuze conjunctivitis door VZV
Verwijs dezelfde dag bij alarmsymptomen en verwijs binnen 1 week bij alleen een rood oog (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).
Start direct met orale antivirale middelen, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.
Infectieuze conjunctivitis door een molluscum contagiosum Verwijder een molluscum contagiosum op het ooglid.
Zijn mollusca elders op het lichaam de oorzaak, instrueer dan dat besmetting van het oog voorkomen kan worden door hygiënische maatregelen die transmissie van het virus via de handen naar het oog voorkomen: handen ontsmetten, niet met handen aan het oog zitten).
Zie Mijn kind heeft waterwratjes op Thuisarts.nl.
Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)
Voorlichting
De klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft.
Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies.
Geneesmiddelen kunnen de klachten onderdrukken.
Koude kompressen kunnen verlichting geven.
Zie Ik heb een allergische oogontsteking door een stof in de lucht op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Komen bij een IgE-gemedieerde allergie niet alleen oogklachten, maar ook neusklachten voor, behandel dan in eerste instantie de neusklachten, zie NHG-Standaard Allergische en niet- allergische rinitis. Het gebruik van een corticosteroïdneusspray geeft vaak vermindering van de oogklachten.
Zijn er alleen oogklachten, geef dan oogdruppels met een antihistaminicum of cromonen. Uit onderzoek is onbekend of cromonen minder effectief zijn dan antihistaminica, hoewel dat in de praktijk vaak zo wordt ervaren. Wel zijn bij acute klachten oogdruppels met antihistaminica sneller effectief. Verschil in effectiviteit tussen diverse antihistaminicaoogdruppels onderling is niet bekend. Vanwege kostenverschillen en gebruiksgemak wordt geadviseerd:
geef azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), 2-4 dd 1 druppel
bij onvoldoende effect: stop de azelastine en probeer ketotifen (0,25 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel, of olopatadine (1 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel
geef eventueel cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml), 2-6 dd 1 druppel, of nedocromil (20 mg/ml, 5 ml), 2-4 dd 1 druppel (zie Details)
Schrijf bij overgevoeligheid voor conserveermiddelen conserveermiddelvrije oogdruppels voor:
azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), ketotifen (0,25 mg/ml, flacon 5 ml of verpakking voor eenmalig gebruik 0,4 ml) of cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml).
Voeg bij onvoldoende effect hiervan bij heftige klachten gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, toe aan het antihistaminicum (zie Details).
Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van andere infecties, zoals HSV-keratitis.
Omdat het voorschrijven van een flacon prednisolonoogdruppels het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt, worden 3 verpakkingen voor eenmalig gebruik voorgeschreven.
Gebruik elke dag een nieuwe verpakking vanwege de beperkte houdbaarheid; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
Overweeg bij frequent recidiverende allergische conjunctivitis een onderhoudsbehandeling met antihistaminicumoogdruppels. Bij onvoldoende effect kan men de druppels combineren met een oraal antihistaminicum, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
Bij forse zwelling/heftige jeuk en eczeem van de oogleden is hydrocortisoncrème 1% 2 dd effectief (offlabel). Gebruik dit maximaal 3 dagen en breng de crème dun aan in verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 29 Medicamenteuze behandeling Verwijzing
Bij hardnekkige, heftige klachten ondanks therapie is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd om
chronische zeldzame vormen van conjunctivitis uit te sluiten (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 30 Verwijzing
Conjunctivitis door contactallergie
Voorlichting
De patiënt dient geen cosmetica, oogdruppels of contactlensvloeistof te gebruiken om het allergeen op het spoor te komen.
De aandoening gaat alleen over als de patiënt het contact met de stof die verantwoordelijk is voor de klachten, volledig vermijdt.
Zie Ik heb een oogontsteking door contactallergie op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Lokale cromonen of antihistaminica zijn niet effectief bij een type-IV-reactie.
Bij hevige klachten: schrijf gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, voor.
Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van infecties, zoals HSV-keratitis.
Gebruik elke dag een nieuwe verpakking voor eenmalig gebruik; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
Geef in principe geen decongestieve oogdruppels (sympathicomimetica). Deze verminderen roodheid en zwelling (cosmetisch effect), maar maskeren de contactallergie, hebben
systemische bijwerkingen en kunnen een reboundeffect geven. Er bestaat geen verpakking voor eenmalig gebruik, zodat een duidelijke instructie over de maximale gebruiksduur van 3 dagen moet worden gegeven. Geef indien kortdurend een cosmetisch effect gewenst is (niet aan kinderen/ouderen, omdat de veiligheid niet bekend is en bijwerkingen gemakkelijker optreden):
fenylefrineoogdruppels 0,125%, 3 dd 1-2 druppels, of oxymetazoline 0,025%, 2 dd 1-2 druppels, in elk rood oog.
Druk de traanbuis 3 minuten dicht tijdens en direct na toediening; dit voorkomt dat de oogdruppel afvloeit naar de neus-keelholte en het beperkt zo systemische reacties.
Contra-indicaties: nauwekamerhoekglaucoom, ernstige hyperthyreoïdie, rhinitis sicca, gebruik van MAO-remmers in de voorafgaande 3 weken en gebruik van TCA’s.
Geef bij forse zwelling en eczeem van de oogleden hydrocortisoncrème 1%, 2 dd dun
aanbrengen, gedurende maximaal 3 dagen (vanwege het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie) (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
Verwijzing
Bij het vermoeden van overgevoeligheid voor contactlensvloeistoffen: verwijs naar de oogarts.
Indien het allergeen onduidelijk is: verwijs naar de huidarts (plakproeven).
Conjunctivitis door mechanische irritatie
Instrueer de patiënt de mechanische prikkel te vermijden.
Wanneer het gebruik van contactlenzen de klachten vermoedelijk veroorzaakt, kan dat komen doordat lenzen niet goed onderhouden worden of te lang worden gedragen.
Het oppervlak van harde lenzen wordt na verloop van tijd ruwer, waardoor bacteriën zich gemakkelijker kunnen hechten.
Zachte lenzen zijn door hun poreuze structuur gevaarlijker als infectiehaard en kunnen klachten door irritatie verzachten en zo cornea-aantasting maskeren.
De patiënt kan de lenzen op krassen en aanslag laten controleren door een contactlensspecialist.
Subconjunctivale bloeding
Leg uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen 2 tot 3 weken vanzelf verdwijnt.
Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen indifferente middelen/kunsttranen uitdroging voorkomen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
Bij patiënten die orale antistollingsmedicatie gebruiken en een grote subconjunctivale bloeding hebben: ga na of er aanwijzingen zijn voor te hoog gedoseerde antistolling.
Zie Ik heb een bloeduitstorting in het oogwit op Thuisarts.nl.
Episcleritis
Algemeen
Ga na of er bij de anamnese aanwijzingen zijn voor een systeemziekte die verwijzing naar een specialist noodzakelijk maakt, zoals reumatoïde artritis, chronische inflammatoire darmziekte, SLE, myositis of een systeemvasculitis (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 31 Algemeen
Voorlichting
Leg uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking is onschuldig en geneest normaliter binnen enkele weken spontaan.
De klachten zijn meestal mild en reageren doorgaans weinig op medicamenteuze therapie. Een episcleritis verdwijnt niet sneller door medicamenteuze therapie.
Als er veel klachten zijn, geven indifferente middelen/kunsttranen of koude oogkompressen soms verlichting.
De kans op een recidief is relatief groot.
Bij patiënten met bepaalde systeemziekten (zie Achtergronden) is een episcleritis daar soms een uiting van.
Zie Ik heb een episcleritis op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Overweeg bij irritatie indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 32 Medicamenteuze behandeling
Verwijzing
Als pijn op de voorgrond staat en bij alarmsymptomen om een scleritis uit te sluiten: verwijs naar de oogarts.
Als de episcleritis na 3 weken niet spontaan verdwijnt: verwijs naar de oogarts.
Bij een recidiverende episcleritis: verwijs alleen naar een klinisch specialist (reumatoloog of internist) bij aanwijzingen voor systeemziekten (zie Algemeen). Staat de oogheelkundige diagnose nog niet vast, verwijs dan eerst naar de oogarts.
Zie ook: Detail nr. 33 Verwijzing
Beleid bij niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen Keratitis dendritica (HSV)
Algemeen
Een eerste dendritische keratitis zonder enige aanwijzing van stromale aantasting (blijkend uit wittige of troebele corneadelen of een discoïd corneadefect) kan de huisarts zelf behandelen als hij zich in staat acht eventuele stromale aantasting goed te beoordelen.
Behandel geen recidieven omdat bij elk recidief onafhankelijk van de tussenliggende tijd de kans groter is dat het stroma aangetast is.
Behandel geen eerste dendritische keratitis bij lensdragers omdat zij een hoger risico op complicaties hebben.
Visusvermindering kan duiden op aantasting van andere structuren dan het oppervlakkige cornea-epitheel, zoals corneastroma, uvea of nervus opticus, en is daarom altijd een verwijsindicatie.
Om stromale aantasting uit te sluiten is bij elke dendritische keratitis nauwkeurig onderzoek van het corneastroma nodig (zie Vervolgonderzoek). Omdat het herpes-simplexvirus de sensibiliteit van de cornea vermindert, verraadt een uitbreiding van een dendritische keratitis naar het corneastroma zich niet door toename van pijn.
Voorlichting
Na starten van aciclovir treedt naar verwachting binnen 5 dagen een duidelijk herstel op. Vooral een eerste dendritische keratitis reageert meestal zeer goed op aciclovir.
Een HSV-keratitis kan recidiveren; instrueer de patiënt contact op te nemen zodra een recidief wordt herkend om antivirale behandeling te starten en te verwijzen naar een oogarts (zie Keratitis dendritica).
Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.
(Medicamenteuze) behandeling
Behandel een dendritische (HSV-)keratitis met acicloviroogzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf. Breng in de onderste conjunctivaalzak aan; ook de zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
Noteer de grootte van de dendriet: trek een denkbeeldige ellips om de laesie en geef de lengte en breedte van de ellips aan in mm.
Gebruik nooit (lokale) corticosteroïden.
Controleer na 1 dag en vervolgens elke 2 dagen en beoordeel:
de visus
het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring op de grootte van de aankleurende laesie
het corneastroma met een loep en met wit, opvallend, zijdelings licht op infiltraten (wittige of troebele corneadelen)
Continueer de behandeling tot 1 week nadat de met fluoresceïne aangekleurde cornea- afwijkingen volledig verdwenen zijn (met een maximale behandelingsduur van 14 dagen). Bij een genezen dendriet is dan bij nauwkeurige inspectie vaak nog een dun, wit lijntje zichtbaar gedurende langere tijd.
Informeer de patiënt bij de start van de therapie dat zalf met aciclovir vaak na 10 dagen wat gaat irriteren, maar toch gebruikt moet worden tot 1 week nadat de cornea-afwijkingen zijn verdwenen.
Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel.
Verwijzing naar oogarts
Als stromale aantasting niet goed beoordeeld kan worden
Elke HSV-keratitis met visusproblemen of aanwijzingen voor stromale aantasting van de cornea Een dendritische HSV-keratitis die zich ondanks lokale antivirale therapie uitbreidt of niet duidelijk verbetert na 5 dagen
Een recidiverende HSV-keratitis, onafhankelijk van de tussenliggende periode Een HSV-keratitis bij contactlensdragers
Keratitis/(kerato)conjunctivitis door varicella-zostervirus/herpes zoster in gelaat
Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht
Geef een oraal antiviraal middel (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos) en instrueer de patiënt zo spoedig mogelijk te starten.
Verwijs bij alarmsymptomen naar de oogarts op dezelfde dag (zie Details).
Verwijs bij een rood oog zonder alarmsymptomen binnen een week naar de oogarts.
Zie ook: Detail nr. 34 Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht
Bij herpes zoster in het gelaat zonder een rood oog of oogklachten
Geef een oraal antiviraal middel. Voor het verdere (verwijs)beleid, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.
