[ 7 8 6 ]
D
e Stichting LAREB is sinds oktober 1995 belast met de uitvoering van de Geneesmiddelenbewaking in Nederland in opdracht van het Agentschap van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.Indien artsen en apothekers een vermoede bijwerking signaleren, kan deze gemeld worden aan de Stichting LAREB via het formulier achter in het Repertorium of het Farmacotherapeutisch Kompas.
Na registratie en wetenschappelijke evaluatie worden de meldingen anoniem doorgegeven aan het Agentschap van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.
De meldingsgegevens worden doorgegeven aan internationaal verantwoordelijke instanties zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen kan besluiten om de product- informatie te laten veranderen of, M.M. Verduijn
Stichting LAREB regio Limburg
P. Höppener
Universiteit Maastricht
P. Pop
Academisch Ziekenhuis Maastricht
M. Heeringa
Stichting LAREB
Onderzoek naar melden van vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen in Limburg
Meldgedrag
in de eerste lijn
in het uiterste geval, de registratie te schorsen of door te halen.
De Stichting LAREB is regionaal georganiseerd, waardoor de lijnen naar de melders kort zijn.
Op deze manier probeert men bij de beroepsgroepen de drempel om te melden zo laag mogelijk te houden.
LAREB kan, indien gewenst, op doeltreffende wijze informatie over een gedane melding verstrekken door individuele terugkoppeling naar de melder. Op deze wijze
[ ]
PRAKTIJK
[ ]
PRAKTIJK
[ 7 8 7 ] wordt enerzijds een bijdrage
geleverd aan de individuele farmacotherapie van de patiënt, en wordt anderzijds de motivatie van de melder vergroot om bij een volgende gelegenheid opnieuw te melden.
Sedert mei 1994 registreert LAREB regio Limburg vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen.
De afgelopen jaren nam het aantal meldingen van vermoede
bijwerkingen sterk toe. In 1996 zijn in Limburg 471 vermoede bijwer- kingen geregistreerd, afkomstig van 300 patiënten. Opvallend is, dat slechts een minderheid van de huisartsen en de openbare apothekers werkzaam in Limburg, een bijdrage levert aan het melden van deze bijwerkingen: 100 huis- artsen (ongeveer 20%) en 50 open- bare apothekers (ongeveer 40%) hebben tot en met 1996 gemeld.
Met als doel inzicht te krijgen in de reden waarom artsen en
apothekers wel of juist niet melden, heeft de regioraad van LAREB Limburg begin 1997 een onderzoek gehouden onder huisartsen en openbare apothekers in Limburg.
Er werd getracht een antwoord te vinden op de volgende vragen:
•
Zijn de beroepsbeoefenaren in de regio Limburg op de hoogte van het bestaan, de werkwijze en de doelstellingen van LAREB?•
Voorziet de terugkoppeling van informatie aan de melder in een behoefte en heeft deze informatie gevolgen voor het farmaco- therapeutisch beleid?•
Wat zijn de belemmerende of bevorderende factoren met betrekking tot het melden van bijwerkingen?•
Zijn er verschillen tussen artsen en apothekers die tot op heden een melding van een vermoede bijwerking gedaan hebben (‘melders’) en hen die niet melden (‘niet melders’). Zien ‘melders’vaker bijwerkingen?
Omdat in de beginperiode het melden van bijwerkingen vooral onder de aandacht van huisartsen en eerstelijns apothekers is gebracht, zijn specialisten en ziekenhuis- apothekers niet betrokken bij dit onderzoek.
De enquête werd samengesteld door de regioraad van LAREB regio Limburg in samenwerking met MEMIC, centrum voor data- en informatiemanagement van de Universiteit Maastricht. Eind januari 1997 werden 179 huisartsen en 80 apothekers schriftelijk benaderd via een persoonlijk geadresseerde brief met het verzoek deel te nemen aan de enquête.
In Limburg waren ten tijde van het onderzoek 448 huisartsen werk- zaam en 120 openbare apotheken gevestigd. Van de 179 artsen die benaderd werden, waren er 100 (56%) bij LAREB bekend als
‘melder’. Van de 80 benaderde apothekers waren er 50 (62%) bij LAREB bekend als ‘melder’.
Artsen en apothekers werden toegelaten tot het onderzoek door middel van een aselecte steekproef uit de arts- of apothekerspopulatie in de provincie Limburg.
De enquête werd telefonisch uitgevoerd in de periode februari/
maart 1997 door MEMIC. De vragenlijst betrof vijftien vragen met betrekking tot het signaleren van bijwerkingen en de rol van bijwerkingen in het farmaco- therapeutisch overleg. Deze vragen werden voorgelegd aan zowel
‘melders’, als ‘niet-melders’.
Vijf vragen met betrekking tot de bekendheid met LAREB en de redenen om niet te melden werden alleen voorgelegd aan de ‘niet- melders’. Dertien vragen met betrekking tot de motivatie om te melden en de rol van de terug- rapportage werden alleen voorgelegd aan de ‘melders’. De resultaten van de enquête werden
verwerkt met behulp van het statistisch programma SPSS.
Resultaten
Van de 259 huisartsen en apothekers die benaderd werden, hebben er 221 (85%) de enquête beantwoord. Van de 221 respon- denten waren 144 (65%) huisarts en 77 (35%) openbaar apotheker. Van de 65 huisartsen die niet eerder bij LAREB gemeld hebben, hebben 28 (43%) nog nooit een vermoede bijwerking gemeld, terwijl 37 (57%) ooit gemeld hebben bij de Inspectie voor de Volksgezondheid, de fabrikant van het geneesmiddel of het voormalig Bureau Bijwerkingen Geneesmiddelen. Van de 27 apothekers die niet eerder bij LAREB hebben gemeld, hebben 17 (63%) nog nooit een vermoede bijwerking gemeld, terwijl 10 (37%) ooit gemeld hebben bij een andere instantie dan LAREB.
In tabel 1 is een overzicht gegeven van de bekendheid van LAREB bij ‘niet-melders’. Van de 92 artsen en apothekers die niet bij LAREB bekend waren als ‘melder’, waren 38 (41%) niet op de hoogte van de werkwijze van LAREB, 26 (28%) waren niet bekend met de doelstellingen van LAREB en 19 (21%) waren niet op de hoogte van het bestaan van het regiokantoor in Limburg.
Tabel 2 geeft een overzicht van de waardering van de terug- rapportage. Van de 126 artsen en apothekers die bij LAREB als
‘melder’ bekend zijn, waren 111 (88%) geïnteresseerd in alternatieve medicatie, 110 (87%) in de incidentie van de bijwerking, 99 (79%) in het onderliggend mechanisme van
Tabel 1
BEKENDHEID VAN LAREB (ALLEEN BEANTWOORD DOOR
’NIET-MELDERS’)
Werkwijze Doelstelling Bestaan bekend? (%) bekend? (%) bekend? (%)
Nee 41 28 21
Vaag 20 14 10
Ja 36 54 66
Niet beantwoord 3 4 3
[ ]
PRAKTIJK
[ 7 8 8 ]
de bijwerking, en 83 (66%) in de gepubliceerde casuïstiek. Van de 116 beroepsbeoefenaren die melden bij LAREB is een grote meerderheid tevreden tot zeer tevreden over de kwaliteit (97 = 84%), de kwantiteit (87 = 75%) en de snelheid (77 = 66%) van de terugrapportage. Bij 88 van de 116 ‘melders’ (76%) heeft de inhoud van de terugrapportage soms, regelmatig of altijd consequenties voor het farmaco- therapeutisch beleid. In de terugrapportage wil men vooral informatie over therapeutische alternatieven, de ontstaanswijze van de bijwerking, incidentie- gegevens van bijwerkingen in de literatuur en het voorkomen hiervan in de LAREB-databank (tabel 3).
Tabel 4 en 5 geven een overzicht van de belangrijkste redenen om wel of juist niet te melden. Als belangrijkste motivatie om bijwerkingen te melden wordt door 50 (43%) van de 115 ‘melders’ de
onbekendheid van een bijwerking genoemd, en 53 (46%) ‘melders’
wensen meer inzicht te verkrijgen in de bijwerkingen-problematiek.
De belangrijkste factor die mensen ervan weerhoudt om bijwerkingen te melden is onbekendheid met LAREB; bij 38 (42%) van de 90
‘niet-melders’ is dit het geval. Als andere redenen om niet te melden worden genoemd:
•
extra administratieve handelingen;•
er worden geen belangrijke bijwerkingen gezien;•
bijwerkingen worden aan anderen gemeld (artsen aan apothekers en vice versa, industrie).Tabel 6 geeft een overzicht van de verschillen tussen ‘melders’ en
‘niet-melders’. Van de 221 onder- vraagden zien 158 (72%) dagelijks tot wekelijks bijwerkingen en 71 (32%) vragen de patiënt bewust naar bijwerkingen. Na constatering
van een bijwerkingen wordt bij 77 ondervraagden (35%) het beleid aangepast en bij 82 (37%) wordt de bijwerking vastgelegd in de patiëntgegevens. Uit de enquête komen geen relevante verschillen naar voren tussen ‘melders’ en ‘niet- melders’ bij het omgaan met bijwerkingen.
Beschouwing
De bekendheid met LAREB in de provincie Limburg blijkt bij de
‘niet-melders’ nog niet optimaal te zijn, en dit blijkt een van de belangrijkste redenen om niet te melden. Ongeveer een kwart van de ‘niet-melders’ is niet bekend met het bestaan van LAREB regio Limburg, terwijl meer dan 40% niet bekend is met de meldings- procedure. Soortgelijke bevindin- gen zijn eerder beschreven in een Nederlands onderzoek. Hoewel men op de hoogte was van het bestaan en de doelstellingen kon
Tabel 3
KENMERKEN EN CONSEQUENTIES VAN DE FEEDBACK (ALLEEN BEANTWOORD DOOR ’MELDERS’)
Kwaliteit Kwantiteit Snelheid van de
terugrapportage (%) terugrapportage (%) terugrapportage (%)
Tevreden/zeer tevreden 83 75 66
Neutraal 3 3 10
Ontevreden/zeer ontevreden 3 8 11
Niet beantwoord 11 14 13
Heeft de inhoud van de terugrapportage consequenties voor uw farmacotherapeutisch beleid? (%)
Altijd 15
Regelmatig 21
Soms 40
Nooit 16
Niet beantwoord 8
Tabel 2
INTERESSE IN INHOUD VAN DE FEEDBACK (ALLEEN BEANTWOORD DOOR ’MELDERS’)
Geïnteresseerd in Geïnteresseerd in Geïnteresseerd in Geïnteresseerd in
‘incidentie’-gegevens in casuïstiek in ontstaanswijze van alternatieve literatuur (%) de bijwerking (%) medicatie (%) Literatuur (%) LAREB-
databank (%)
Ja 88 78 66 79 88
Nee 10 19 32 18 10
Niet beantwoord 2 2 2 3 2
MELDING BIJWERKINGEN: BEVORDERENDE FACTOREN (MEERDERE ANTWOORDEN ZIJN MOGELIJK, ALLEEN BEANTWOORD DOOR ’MELDERS’)
Totaal Huisarts Apotheker
Verkrijgen van meer inzicht in bijwerkingenproblematiek 53 33 20
Onbekendheid van de bijwerking 50 29 21
Omdat ik dat als mijn plicht zie 41 22 19
Andere redenen (zeer uiteenlopend) 39 25 14
Benieuwd naar incidentiegegevens 36 17 19
Verhoging farmacotherapeutische zorg 36 20 16
Om de patiënt te laten zien, dat de klacht serieus genomen wordt 21 7 14
[ ]
PRAKTIJK
[ 7 8 9 ] men op het moment van melden het
adres, telefoonnummer of het meldingsformulier niet vinden [2].
Meer informatie over de wijze van melden is dus gewenst. Melden bij LAREB kan op een eenvoudige manier, namelijk door het invullen van het formulier achterin het Farmacotherapeutisch Kompas en het Repertorium.
Het idee van de arts dat er gemeld wordt door de apotheker (en vice versa) wordt ook genoemd als oorzaak van niet-melden.
Beide beroepsgroepen geven aan regelmatig bijwerkingen aan de andere beroepsgroep door te geven, zonder dat het tot een melding komt. Meer communicatie over bijwerkingen tussen huisarts en apotheker is dus gewenst. Het farmacotherapeutisch overleg kan hierin een belangrijke functie vervullen. Bij het meldgedrag speelt tijd een minder grote rol dan verwacht; slechts 10% van de ‘niet-
melders’ noemt tijdgebrek als reden om niet te melden. Dit komt goed overeen met de resultaten van eerdere onderzoeken [2]. Daarnaast worden extra administratieve handelingen als belangrijke belemmerende factor aangegeven.
De mogelijkheden om melding via het praktijksysteem van de huisarts of apotheker mogelijk te maken moeten daarom worden onderzocht.
Voor ruim 40% van de ‘melders’
is de onbekendheid van de bijwerking een belangrijke reden om deze te melden bij LAREB. Uit diverse buitenlandse onderzoeken blijkt dat de wens bij te dragen aan medisch-wetenschappelijke kennis een belangrijke drijfveer vormt voor artsen om bijwerkingen te melden [1 3]. De wens meer inzicht te krijgen in het optreden van bijwerkingen is voor ongeveer de helft van de
‘melders’ een belangrijke reden om aan LAREB te melden. De individuele terugrapportage na een
Tabel 5
MELDING BIJWERKING: BELEMMERENDE FACTOREN (MEERDERE ANTWOORDEN ZIJN MOGELIJK, ALLEEN BEANTWOORD DOOR
’NIET-MELDERS’)
Totaal Huisarts Apotheker Andere redenen (zeer uiteenlopend) 58 41 17
Onbekendheid met LAREB 38 32 6
Tijdgebrek 9 6 3
Onduidelijk formulier 2 0 2
Niet nuttig 1 0 1
Ik zie nooit bijwerkingen 1 0 1
Behoort niet tot mijn taak 1 0 1
melding blijkt in een behoefte te voorzien. Een recente pilotstudy van de WHO laat zien dat een goede relatie tussen meldings- instantie en ‘melder’ in het algemeen, en een persoonlijke terugkoppeling van informatie naar de ‘melder’ in het bijzonder, een stimulans zijn om te melden [1]. Een klein aantal respondenten vraagt om snellere terugrapportage. Wellicht is het zinvol de meldingsprocedure aan deze wens aan te passen. In spoedeisende gevallen kunnen vragen ook beantwoord worden door het telefonisch raadplegen van de LAREB-helpdesk.
Het signaleren van bijwerkin- gen en het bewust hiermee omgaan levert nauwelijks verschillen op tussen de ondervraagde ‘melders’
en ‘niet-melders’. ‘Niet-melders’
geven echter wel regelmatig aan dat zij nog geen relevante onbekende bijwerkingen gesignaleerd hebben.
Waarschijnlijk is het voor veel potentiële ‘melders’ niet duidelijk welke bijwerkingen de moeite van het melden waard zijn. Als vuist- regel kan worden aangehouden dat in ieder geval onbekende bij- werkingen, ernstige bijwerkingen en bijwerkingen van een nieuw geneesmiddel voor melding in aanmerking komen.
Conclusie
LAREB blijkt voor een aanzienlijk deel van huisartsen en apothekers in Limburg in een behoefte te voorzien. De
individuele terugrapportage vormt hierbij een belangrijk onderdeel.
Onbekendheid met LAREB en
[ ]
PRAKTIJK
[ 7 9 0 ]
Registraties en
handelsvergunningen
Tabel 6
SIGNALEREN VAN EN OMGAAN MET BIJWERKINGEN
Totaal (%) Huisarts (%) Apotheker (%) Melder (%) Niet melder (%)
Ziet dagelijks bijwerkingen 25 33 10 23 27
Ziet wekelijks bijwerkingen 47 47 46 50 43
Ziet maandelijks bijwerkingen 27 20 41 27 28
Ziet nooit bijwerkingen 1 0 3 0 2
Bewust vragen naar bijwerkingen
Altijd 15 21 4 14 16
Soms 56 62 43 57 54
Zelden tot nooit 29 17 53 29 30
Bij klachten van patiënt rekening houden met mogelijke bijwerkingen
Altijd 74 71 82 76 73
Soms 25 29 17 24 26
Zelden 1 0 1 0 1
Wat doet u bij het constateren van een bijwerking? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
Indien nodig beleid aanpassen 35 36 32 34 37
Registreren bij patiëntgegevens 37 37 36 34 40
Meestal niets 1 1 1 1 1
Indien relevant, 27 26 31 31 22
Bijwerking melden
de meldingsprocedure is de belangrijkste reden om niet te melden. Gerichte voorlichting is dan ook gewenst. Gestreefd moet worden naar een eenvoudige en efficiënte manier van melden van vermoede bijwerkingen in de toekomst, zo mogelijk via het geautomatiseerde praktijksysteem van zowel huisarts als apotheker●
Dankbetuiging
Bij het uitvoeren en uitwerken van dit onderzoek hebben we veel steun gehad van Drs. G. Franssen, dienst MEMIC van de Universiteit Maastricht.
LITERATUUR
1 Biriell C, Edwards IR. Reasons for reporting adverse drug reactions.
Pharmacoepidemiology and drug safety 1997; 6:21-6.
2 Riemsdijk MM, Herings RMC, Rawlins MD, Stricker BHC. Redenen om wel of niet bijwerkingen van geneesmiddelen te melden bij het landelijke meldingssysteem in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2306-8.
3 Belton KJ, Lewis SC, Payne S, Rawlins MD. Attudinal survey of adverse drug reaction reporting by medical practitioners in the United Kingdom.
Br J Clin Pharmacol 1995:223-6.
Nationale handelsvergunningen
In oktober, november en december 1997 heeft het College ter beoordeling van geneesmiddelen de volgende producten nieuw ingeschreven:
Biofenac omhulde tabletten(aceclofenacum 100 mg: RVG 19207; UCB Nederland). Indicatie: ter
verlichting van de pijn en de ontstekingsverschijnselen van osteo-artritis, reumatoïde artritis en spondylitis ankylopoetica.
Atacand tabletten(cilecetili candesatanas 2, 4, 8 en 16 mg: RVG 21703-6; Astra Pharmaceutica, Nederland). Indicatie: essentiële hypertensie.
