Inleiding
Algemeen wordt aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels sterker werken dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica. Het bredere werkingsmechanisme van corticosteroïden kan
daarvoor een verklaring zijn. Antihistaminica blokkeren competitief de histaminebinding aan H1-receptoren en inhiberen mestceldegranulatie. Corticosteroïden stimuleren de aanmaak van eiwitten die meerdere aspecten van ontstekingsremming beïnvloeden en daarnaast moduleren ze de mestcelreactie en verlagen ze de hoeveelheid vrije histamine. De veronderstelde krachtigere werking van corticosteroïd oogdruppels is de reden dat deze als een kortdurende behandeling een plaats hadden in de vorige versies van deze standaard bij patiënten met een allergische
conjunctivitis die met cromoon of antihistaminica oogdruppels niet uitkomen.
De vraag is of dit effect is onderzocht. In een literatuuronderzoek is gekeken naar het effect van corticosteroïd oogdruppels bij allergische conjunctivitis. In een ander literatuuronderzoek is gekeken of het effect van corticosteroïd oogdruppels is vergeleken met oogdruppels met cromonen of antihistaminica.
Resultaat
In het eerste literatuuronderzoek zijn 2 RCT’s gevonden.
Eén RCT (n = 40) onderzocht het effect (dagboekscore en een klinische score, beide op een schaal 0-3) van 4 dd hydrocortisonacetaat (HCA) 0,1%, acetylsalicylzuur (ASA) 1% en piroxicam 0,5% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST. 73 De dagboekscore nam na 1 week bij alle middelen af: HCA 72%, ASA 48%, piroxicam 42%, placebo 18% (p < 0,01 voor HCA ten opzichte van alle andere groepen) en na 2 weken: HCA 86%, ASA 81%, piroxican 78%, placebo 26% (alle actieve stoffen presteerden significant beter dan placebo en er was geen statistisch significant verschil tussen alle actieve stoffen). De klinische score na 2 weken nam vanaf baseline af: in de HCA-groep met 82%, in de ASA-groep met 70%, in de piroxicamgroep met 64% (alle p < 0,001) en in de placebogroep met 27% (niet significant). De verschillen tussen de HCA-, de ASA- en de piroxicamgroep waren niet significant.
De tweede RCT (n = 30) onderzocht het effect (klinische score op een schaal 0-3) van 3 dd clobetasonbutyraat 0,1% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST. 74 De klinische score na 10 dagen verbeterde in de clobetasongroep (score 0,8) zowel ten opzichte van baseline (2,7 voor beide groepen) als ten opzichte van placebo (score 2,0 na 10 dagen) (beide p < 0,001). De verbetering in de
placebogroep ten opzichte van baseline was niet significant. Het tweede literatuuronderzoek vond één vergelijkend onderzoek.
Een non-inferioriteits RCT (n = 300) onderzocht het effect van loteprednol 0,2% 4 dd 1 druppel met olopatadine 0,1% 2 dd 1 druppel bij Chinese patiënten met een seizoensgebonden allergische conjunctivitis met een score van 4,0 voor oogjeuk en 2,13 voor conjunctivale roodheid (beide op een vierpuntschaal). 75 Na 15 dagen was de gemiddelde verandering van baselinescore voor loteprednol en olopatadine voor oogjeuk respectievelijk -3,74 (SD: 0,47) en -3,28 (SD: 0,91) en voor conjunctivale injectie -1,91 (SD: 0,52) en 1,71 (SD: 0,59). Het 95%-BI voor het verschil van de gemiddelde verandering van baselinescore voor oogjeuk (-0,59 tot -0,27) en voor roodheid (-0,27 tot -0,08) was kleiner dan de van tevoren gespecificeerde inferioriteitslimiet van 0,3. Loteprednol
is in dit onderzoek daarmee niet inferieur aan olopatadine. Loteprednol lijkt iets beter te werken op de conjunctivale injectie en oogjeuk, maar de bewijskracht van deze constatering is laag vanwege de non-inferioriteitsopzet. Mogelijke bias ontstaat verder door het verschil in frequentie van doseren en in populatie en de industriesponsoring. Loteprednol is in Nederland niet
beschikbaar. Er werden in de loteprednol 3 en in de olopatadinegroep 2 niet-ernstige bijwerkingen geregistreerd.
Bijwerkingen uit andere bron: corticosteroïd oogdruppels kennen meer en ernstigere bijwerkingen dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica, zoals verhoging van de intraoculaire druk, het maskeren van virale infecties en cataractvorming. De stijging van de oogdruk treedt meestal binnen enkele weken op, maar kan ook na maanden tot jaren optreden. Bij gebruik tot een jaar is de stijging van de oogdruk reversibel. Ook cataract treedt op na langdurig gebruik. 39
Conclusie
Het effect van corticosteroïd oogdruppels ten opzichte van placebo is aangetoond in twee kleine, 25 jaar oude RCT’s. De superioriteit van corticosteroïd oogdruppels boven antihistaminica oogdruppels is niet onderzocht, evenmin als het effect van een kortdurende behandeling met corticosteroïd oogdruppels bij patiënten met een allergische conjunctivitis die met oogdruppels met cromonen of antihistaminica niet uitkomen
Overwegingen
Corticosteroïd oogdruppels hebben in de tweede lijn een plaats bij ernstige vormen van allergische conjunctivitis, zoals atopische keratoconjunctivitis en keratoconjunctivitis vernalis. Daarnaast wordt op grond van het bredere werkingsmechanisme en analogie bij andere aandoeningen aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels een sterker effect hebben dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica.
Bij corticosteroïd oogdruppels zijn ernstigere bijwerkingen te verwachten: bij langere
gebruiksduur verhoging van de oogboldruk en cataract en bij korte gebruiksduur het maskeren van infecties. Dit laatste risico wordt beperkt door voor het starten van corticosteroïd oogdruppels en na afloop daarvan de cornea te controleren met fluoresceïne en door corticosteroïd
oogdruppels slechts kortdurend voor te schrijven.
Ten aanzien van de gebruiksduur in de eerste lijn bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ondanks oogdruppels met antihistaminica- of cromonen ernstige klachten hebben, is in consensus met de oogartsen besloten tot een gebruiksduur van maximaal drie dagen, vanuit de gedachte dat een corticosteroïd effect na een tot twee dagen merkbaar zou moeten zijn. Is er na drie dagen geen effect, dan roept dit de vraag op of er niet iets anders aan de hand is en is verwijzing naar een oogarts aangewezen.
Aanbeveling
Overweeg bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ernstige klachten hebben en niet uitkomen met oogdruppels met antihistaminica of cromonen om corticosteroïd oogdruppels in adequate dosering gedurende maximaal drie dagen voor te schrijven. Controleer vooraf en na deze drie dagen de cornea met fluoresceïne. Indien corticosteroïd oogdruppels langduriger geïndiceerd lijken door onvoldoende resultaat van de andere medicamenteuze opties of bij de ernstiger vormen, zoals keratoconjunctivitis vernalis, is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.