Bij de behandeling van een infectieuze conjunctivitis wordt in de eerste lijn vaak een lokaal antibioticum gebruikt vanuit de veronderstellingen dat bij aanwezigheid van bepaalde kenmerken een bacteriële oorzaak waarschijnlijker is en dat bij een bacteriële oorzaak een lokaal antibioticum leidt tot snellere genezing of tot minder complicaties. Klinische kenmerken in de eerste lijn zijn echter onvoldoende betrouwbaar voor het vaststellen van een bacteriële oorzaak (zie Infectieuze conjunctivitis). In een Cochrane-review is wel aangetoond dat het aantal mensen dat na twee tot vijf dagen genezen is iets groter is bij gebruik van een lokaal antibioticum dan bij een placebo (RR: 1,36; 95%-BI 1,15 tot 1,61). 57 Het betreft hier vooral patiënten met een aangetoonde bacteriële infectie en patiënten uit de tweede lijn.
Uitgangsvraag
Zijn lokale antibiotica aan te bevelen bij patiënten in de eerste lijn met een infectieuze conjunctivitis?
Cruciale uitkomstmaten
Symptoomverbetering (ten minste 50% vermindering van pijn, irritatie en/of afscheiding) Duur van de klachten
Preventie van ernstige complicaties (zoals keratitis, ulcus, cellulitis) Bijwerkingen
Een meta-analyse van RCT’s uitgevoerd in de eerste lijn, waarbij patiënten geïncludeerd en beoordeeld zijn op basis van het klinisch beeld, diende als uitgangspunt. 58 Een verbrede zoekstrategie vond geen relevant onderzoek na de zoekdatum van de meta-analyse.
Resultaten
Beschrijving onderzoek
De meta-analyse betrof de effectiviteit van lokale antibiotica in 3 RCT’s (n = 622) bij een
‘infectieuze conjunctivitis’. Eén RCT (n = 163) vergeleek fusidinezuurgel met indifferente gel bij patiënten met een rood oog en ofwel (muco)purulente afscheiding of kleven van het ooglid. 9 De tweede RCT (n = 317) vergeleek chlooramfenicoldruppels met indifferente druppels bij patiënten met een ‘klinische diagnose conjunctivitis’, maar beschrijft de definitie daarvoor niet. 5 De derde RCT (n = 142) vergeleek chlooramfenicoldruppels met geen therapie. 11 Exclusiecriteria waren onder andere immuungecompromitteerde patiënten, 5 oogoperatie in het verleden 9 en
Kwaliteit van bewijs
In de RCT’s van Rietveld en Rose was het risico op bias laag, in de derde RCT 11 was het risico op bias hoog door een hoog aantal uitvallers (56/198) en doordat 30% van de patiënten in de
controlegroep alsnog lokale antibiotica kreeg. De meta-analyse toonde een hoge mate van statistische heterogeniteit, die verklaard wordt door opname van het onderzoek van Everitt. Een verklaring kan zijn dat de RCT van Everitt in de controlegroep geen placebo gebruikte, terwijl de andere twee RCT’s dat wel deden. Op basis van deze heterogeniteit en het verschil in
onderzoeksopzet en kwaliteit vindt de werkgroep dat de drie RCT’s niet samengevoegd hadden mogen worden. De werkgroep baseert haar conclusie op meta-analyse van de RCT’s van Rose en Rietveld.
Effectiviteit
Symptoomverbetering: er zijn geen gegevens over het moment dat tenminste 50% van de belangrijkste symptomen verdwenen zijn.
Genezing op dag 7 (primaire effectmaat in alle RCT’s): in de meta-analyse van 2 RCT’s (I2 = 0) bleek er géén significant risicoverschil tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel (3%; 95%-BI -0,04 tot 0,11). In de meta-analyse van 3 RCT’s (I2 = 69) was genezing op dag 7 aanwezig bij 80% van antibioticum- en 74% van de controlegroep (3 RCT’s). Het risicoverschil (berekend met een fixed effect logistic regression) is 8% (95%-BI 1 tot 14%; NNT = 13). Duur van de klachten: de meta-analyse doet hiernaar geen onderzoek, maar verwijst naar de individuele RCT’s. In het onderzoek van Rose (kinderen 6 tot 12 jaar) werd als gemiddelde verschil in tijd tot genezing een niet-significant verschil van 0,3 dagen gevonden (in het voordeel van chlooramfenicol, aanwezig van dag 2 tot dag 7, daarna afwezig). In het onderzoek van Rietveld (volwassenen) werd geen verschil gevonden.
Veiligheid en bijwerkingen
Over ernstige complicaties en bijwerkingen door de therapie wordt niet gerapporteerd in de meta-analyse zelf. In de RCT van Rietveld trad geen ernstige bijwerking door het antibioticum
(fusidinezuurgel 1%) op. Wel waren er in de antibioticumgroep 13,7% bijwerkingen tegen 3,3% in de indifferent middel-groep (risicoverschil 10,4%; 95%-BI 1,6-19,1; NNT 9,7), met als meest voorkomende bijwerking een brandend gevoel na het aanbrengen van de medicatie. Ernstige complicaties zijn niet expliciet beschreven.
In de RCT van Rose werd gemeld dat bijwerkingen zeldzaam waren en gelijk over beide groepen verdeeld. Eenmaal traden bij antibioticumgebruik (chlooramfenicoldruppels 0,5%) een gezwollen gezicht en gezwollen oogleden op. Van ernstige complicaties is geen melding gemaakt, ook niet bij een controle na zes weken (94% van de kinderen).
Aanvullende literatuur Bijwerkingen en complicaties
Om een beter onderbouwde uitspraak te doen over bijwerkingen en ernstige complicaties is gekeken naar de Cochrane-review (11 RCT’s; n = 3673) van Sheikh, omdat deze grotere aantallen patiënten bevat. Ernstige bijwerkingen in deze overwegend tweedelijnspopulatie zijn niet
gerapporteerd.
In de RCT van Everitt werd één patiënt met als complicatie een orbitale cellulitis gemeld, elf dagen na inclusie (nota bene) in de chlooramfenicolgroep.
Effectiviteit
Om een uitspraak te kunnen doen over het effect van antibiotica bij een achteraf vastgestelde bacteriële conjunctivitis is in alle drie eerstelijns RCT’s uit de meta-analyse van Jefferis gekeken naar het effect van lokale antibiotica bij patiënten met een positieve kweek. In geen van de RCT’s was het klinische effect van antibiotica (genezing op dag 7) significant verschillend tussen patiënten met een positieve of een negatieve kweek (Rietveld: adjusted risk difference 22,9%; 95%-BI -6,0 tot 42. Rose: niet-significant risicoverschil 5%, geen 95%-BI vermeld. Everitt: in de groep die direct antibiotica kreeg was de gemiddelde duur van matige symptomen 3,5 dag; 95%-BI 2,2 tot 4,8 bij positieve kweek en 3,5 dag; 95%-95%-BI 2,0 tot 5,0 bij negatieve kweek; p = 1,0).
Conclusie
Er is geen klinisch relevant verschil in genezing na zeven dagen tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze
conjunctivitis.
Er is geen significant verschil in de duur van de klachten tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis.
Ernstige complicaties worden niet expliciet beschreven, behalve bij één onderzoek en dan nog wel in de antibioticumgroep.
De bijwerkingen van lokale antibiotica zijn niet ernstig, maar wel tamelijk frequent aanwezig. Het gaat vooral om een branderig gevoel. De kwaliteit van bewijs is matig.
Het is aannemelijk dat er geen klinisch relevante verschillen zijn in de duur van de klachten tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel bij patiënten met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis in de huisartsenpraktijk. De kwaliteit van bewijs is matig.
Van bewijs naar aanbeveling
Antibiotica hebben relatief vaak bijwerkingen, zoals lokale irritatie.
Onnodig antibioticumgebruik draagt bij aan resistentievorming, allergie-ontwikkeling en onnodige medicalisering.
Het ontbreken van aanwijzingen uit de eerstelijns RCT’s dat bij patiënten met een infectieuze conjunctivitis het effect van een antibioticum verschilt tussen de groep met een positieve kweek en de groep met een negatieve kweek (genezing op dag 7), versterkt het vermoeden dat een lokaal antibioticum geen nut heeft.
Immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de anamnese werden in de onderzoeken uitgesloten. De reden is waarschijnlijk dat bij deze groepen de kans op complicaties groter is. Daarom worden bij deze patiënten antibiotica wel geadviseerd.
Een betrouwbare uitspraak over de frequentie van ernstige (zeldzame) complicaties is niet mogelijk, omdat het aantal onderzochte patiënten niet groot genoeg is. Tegelijk betekent het niet voorkomen van ernstige complicaties bij ongeveer vierduizend patiënten dat deze kennelijk erg zeldzaam zijn, met als gevolg dat het NNT om een ernstige complicatie te voorkomen zo hoog zal zijn dat het geen reden is om antibiotica te geven. De enige beschreven ernstige complicatie illustreert bovendien dat complicaties ook onder antibioticumgebruik kunnen voorkomen.
Aanbeveling
Geef bij een conjunctivitis in de eerste lijn geen lokaal antibioticum, tenzij de patiënt
immuungecompromitteerd is of een lokale oogaandoening heeft, waardoor het oog kwetsbaarder is.