Keratitis dendritica (HSV) Algemeen
Een eerste dendritische keratitis zonder enige aanwijzing van stromale aantasting (blijkend uit wittige of troebele corneadelen of een discoïd corneadefect) kan de huisarts zelf behandelen als hij zich in staat acht eventuele stromale aantasting goed te beoordelen.
Behandel geen recidieven omdat bij elk recidief onafhankelijk van de tussenliggende tijd de kans groter is dat het stroma aangetast is.
Behandel geen eerste dendritische keratitis bij lensdragers omdat zij een hoger risico op complicaties hebben.
Visusvermindering kan duiden op aantasting van andere structuren dan het oppervlakkige cornea-epitheel, zoals corneastroma, uvea of nervus opticus, en is daarom altijd een verwijsindicatie.
Om stromale aantasting uit te sluiten is bij elke dendritische keratitis nauwkeurig onderzoek van het corneastroma nodig (zie Vervolgonderzoek). Omdat het herpes-simplexvirus de sensibiliteit van de cornea vermindert, verraadt een uitbreiding van een dendritische keratitis naar het corneastroma zich niet door toename van pijn.
Voorlichting
Na starten van aciclovir treedt naar verwachting binnen 5 dagen een duidelijk herstel op. Vooral een eerste dendritische keratitis reageert meestal zeer goed op aciclovir.
Een HSV-keratitis kan recidiveren; instrueer de patiënt contact op te nemen zodra een recidief wordt herkend om antivirale behandeling te starten en te verwijzen naar een oogarts (zie Keratitis dendritica).
(Medicamenteuze) behandeling
Behandel een dendritische (HSV-)keratitis met acicloviroogzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf. Breng in de onderste conjunctivaalzak aan; ook de zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
Noteer de grootte van de dendriet: trek een denkbeeldige ellips om de laesie en geef de lengte en breedte van de ellips aan in mm.
Gebruik nooit (lokale) corticosteroïden.
Controleer na 1 dag en vervolgens elke 2 dagen en beoordeel: de visus
het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring op de grootte van de aankleurende laesie
het corneastroma met een loep en met wit, opvallend, zijdelings licht op infiltraten (wittige of troebele corneadelen)
Continueer de behandeling tot 1 week nadat de met fluoresceïne aangekleurde cornea-afwijkingen volledig verdwenen zijn (met een maximale behandelingsduur van 14 dagen). Bij een genezen dendriet is dan bij nauwkeurige inspectie vaak nog een dun, wit lijntje zichtbaar gedurende langere tijd.
Informeer de patiënt bij de start van de therapie dat zalf met aciclovir vaak na 10 dagen wat gaat irriteren, maar toch gebruikt moet worden tot 1 week nadat de cornea-afwijkingen zijn verdwenen.
Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel.
Verwijzing naar oogarts
Als stromale aantasting niet goed beoordeeld kan worden
Elke HSV-keratitis met visusproblemen of aanwijzingen voor stromale aantasting van de cornea Een dendritische HSV-keratitis die zich ondanks lokale antivirale therapie uitbreidt of niet duidelijk verbetert na 5 dagen
Een recidiverende HSV-keratitis, onafhankelijk van de tussenliggende periode Een HSV-keratitis bij contactlensdragers
Keratitis/(kerato)conjunctivitis door varicella-zostervirus/herpes zoster in gelaat Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht
Geef een oraal antiviraal middel (zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos) en instrueer de patiënt zo spoedig mogelijk te starten.
Verwijs bij alarmsymptomen naar de oogarts op dezelfde dag (zie Details).
Verwijs bij een rood oog zonder alarmsymptomen binnen een week naar de oogarts. Zie ook: Detail nr. 34 Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht
Bij herpes zoster in het gelaat zonder een rood oog of oogklachten
Geef een oraal antiviraal middel. Voor het verdere (verwijs)beleid, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.
Keratitis (overige)
Verwijs andere keratitiden (behalve een keratitis photoelectrica) dezelfde dag naar de oogarts.
Scleritis
Verwijs dezelfde dag (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).
Uveïtis
Verwijs dezelfde dag (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).
Acuut glaucoom
Verwijs direct met spoed (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).
Beleid bij droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis
Droge ogen/keratoconjunctivitis sicca Algemeen
Onderzoek bij aanwijzingen voor een keratoconjunctivitis sicca altijd met fluoresceïne of de cornea is aangetast.
Beoordeel bij droge ogen/keratoconjunctivitis of er een behandelbare oorzaak is, zoals auto-immuunziekten, medicatie of externe factoren (droge lucht, tocht, rook of weinig knipperen door lezen of beeldschermwerk), blefaritis, entropion, ectropion, trichiase of contactlensgebruik. Behandel deze oorzaken indien mogelijk.
Voorlichting
Leg uit wat de waarschijnlijkste oorzaak is (zie Verminderde traanproductie).
Wijs op het belang van een goede luchtvochtigheidsgraad en het vermijden van tocht en rook. Bespreek de mogelijke invloed van minder knipperen bij beeldschermwerk of veel lezen. Zie Ik heb droge ogen op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door het gebruik van indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
Overweeg bij droge ogen voor ’s nachts indifferente oogzalf te geven (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
Behandel keratoconjunctivitis sicca op dezelfde manier als droge ogen, maar schrijf voor ’s nachts altijd indifferente zalf voor.
Bij lichte cornea-aantasting kan de huisarts zelf medicamenteus behandelen. Dan is controle na 3 dagen geïndiceerd (therapietrouw) en na 1 en 2 weken, waarbij het fluoresceïneonderzoek wordt herhaald.
Verwijzing
Bij hardnekkige klachten van droge ogen: verwijzing naar de oogarts voor nadere diagnostiek en behandeling kan geïndiceerd zijn.
Bij het vermoeden van een systeemziekte: verwijs naar de internist.
Bij een forse entropion, ectropion of trichiase: verwijs naar de oogarts voor eventuele behandeling daarvan.
Bij grote corneadefecten en indien kleinere cornea-afwijkingen niet verdwijnen na 1 tot 2 weken behandelen met middelen tegen droge ogen: verwijs naar de oogarts.
Blefaritis/blefaroconjunctivitis Algemeen
Beoordeel de aanwezigheid van een stafylokokkenblefaritis, ectropion, entropion, trichiase en corneabeschadiging (door fluoresceïnekleuring).
Voorlichting
Leg uit wat de waarschijnlijkste oorzakelijke factoren zijn. Leg uit dat de talgproducerende meibomkliertjes niet goed functioneren. Dit gaat vaak gepaard met droge ogen: zie
Achtergronden.
Leg uit dat de behandeling primair bestaat uit ooglidhygiëne, bedoeld om verstopte kliertjes te openen, overtollige talg en/of huidschilfers/bacteriën te verwijderen en ontsteking van het ooglid te voorkomen.
Leg uit dat bij ooglidhygiëne de verwarming van de oogleden belangrijk is. Door verwarming smelten de ingedikte meibomvetten en kunnen deze gemakkelijker uit de meibomkliertjes worden gemasseerd. Zo verdwijnt de obstructie van de meibomkliertjes en verbetert de traanfilmkwaliteit. Daardoor verminderen de klachten over droge ogen.
Zie De randen van mijn oogleden zijn ontstoken op Thuisarts.nl.
Niet-medicamenteuze behandeling
De basis van behandeling van zowel een blefaritis anterior als een blefaritis posterior bestaat uit ooglidhygiëne. Bij onderstaand advies wordt aangesloten bij de adviezen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, zodat in de eerste en tweede lijn dezelfde adviezen worden gegeven. Onderzoek naar de effectiviteit van ooglidhygiëne is beperkt.
Ooglidhygiëne bestaat uit 3 stappen (zie Details):
Verwarm de ooglidranden. Gebruik hiervoor warme, vochtige kompressen (zie Details). De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Test de temperatuur van de kompressen eerst op de huid van de pols. Zorg ervoor dat het kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (maar blijf het kompres niet aandrukken, om vervorming van de oogbol te voorkomen).
Gebruik na 2 minuten nieuw opgewarmde kompressen gedurende 2 minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen gebruikt worden, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen.
Masseer daarna de gehele ooglidrand in verticale richting met de vingertoppen of een wattenstaafje, zodat de meibomvetten (talg) naar buiten gaan.
Poets daarna de ooglidranden in horizontale richting met wattenstokjes die bevochtigd zijn (eventueel met een oplossing van een klein beetje babyshampoo in lauw water) totdat alle huidschilfers zijn verdwenen.
Pas de ooglidhygiëne tweemaal daags toe. Bij ernstige vormen kan het zinvol zijn dit vaker te doen.
Benadruk het belang van continuïteit van ooglidhygiëne, omdat na stoppen de klachten vaak weer terugkomen.
Als de klachten verminderen, vaak na enkele weken, kan men de frequentie van ooglidhygiëne geleidelijk verlagen naar eenmaal per dag tot eenmaal per week.
Zie ook: Detail nr. 35 Ooglidhygiëne
Medicamenteuze behandeling
Bij een stafylokokkenblefaritis anterior en bij blefaritis die door ooglidhygiëne na 4 weken niet verbetert: geef fusidinezuurooggel 10 mg/g, 2-6 dd 1 druppel. Continueer de ooglidhygiëne. Breng de gel op de ooglidranden of in de conjunctivaalzak aan en masseer die vervolgens in de ooglidranden (zie Details).
De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door gebruik van indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
Gaat de blefaritis samen met verschijnselen van rosacea of seborroïsch eczeem, dan is de behandeling ook gericht op de huidaandoening, zie Behandelrichtlijn Rosacea en NHG-Behandelrichtlijn Seborroïsch eczeem.
Zie ook: Detail nr. 36 Medicamenteuze behandeling
Verwijzing
Bij onvoldoende effect: verwijs de patiënt naar de oogarts voor nadere diagnostiek naar zeldzame aandoeningen.
Bij een forse entropion, ectropion, trichiase of een cornealaesie: verwijs naar de oogarts voor eventuele behandeling daarvan.