Verwijs een pasgeborene met een conjunctivitis die binnen 10 dagen na de geboorte is ontstaan dezelfde dag naar de oogarts.
Zie ook Mijn baby heeft vieze oogjes op Thuisarts.nl.
Infectieuze conjunctivitis door banale verwekker Algemeen
Bij gezonde patiënten in de eerste lijn geneest een infectieuze conjunctivitis niet sneller bij toediening van een lokaal antibioticum dan bij gebruik van een placebozalf of -druppel, ook niet als achteraf bleek dat een bacterie kon worden gekweekt.
Op basis van anamnese en onderzoek kan geen betrouwbaar onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis (zie Infectieuze conjunctivitis).
Een lokaal antibioticum is vanwege deze 2 redenen niet geïndiceerd bij gezonde patiënten. Als bij risicogroepen voor complicaties (zie Medicamenteuze behandeling) toch een lokaal
antibioticum geïndiceerd is, heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur vanwege een breder spectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Het aantal antibioticumvoorschriften vertoont een licht dalende trend, maar is nog steeds hoger dan nodig.
Ruim 1/3 van de antibioticumvoorschriften bij infectieuze conjunctivitis betreft fusidinezuur (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 24 Algemeen
Voorlichting
Leg uit dat:
er sprake is van een besmettelijke aandoening die ongevaarlijk is, meestal door een virus wordt veroorzaakt en doorgaans binnen 1 à 2 weken vanzelf overgaat
een antibioticum niet werkzaam is tegen een virusinfectie en ook bij een bacteriële oorzaak de klachten vrijwel altijd zonder behandeling verdwijnen
een antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt en complicaties niet voorkomt een lokaal antibioticum vaak irritatie in het oog geeft
onnodig antibioticumgebruik bijdraagt aan resistentievorming en aan het ontstaan van een (soms ernstige) allergische reactie
Zie Ik heb een oogontsteking op Thuisarts.nl.
Niet-medicamenteuze behandeling
Instrueer de patiënt:
hygiënische maatregelen toe te passen om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en naar huisgenoten te verminderen:
de oogleden schoonmaken met leidingwater of fysiologisch zout frequent handenwassen
niet in de ogen wrijven
gebruik van schone en aparte handdoeken
een zonnebril te dragen om oogknijpen te beperken, vooral bij veel licht
Medicamenteuze behandeling
Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker, behalve bij risicogroepen voor complicaties , zoals patiënten met een reeds bekende oogaandoening (bijvoorbeeld recente oogoperaties of chronisch infectieuze oogziekten) of immuungecompromitteerde patiënten (zie Details).
Als een antibioticum niet is geïndiceerd:
kan een indifferent middel verzachtend werken (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details)
krijgt de patiënt de instructie terug te komen: bij alarmsymptomen of toename van de klachten
indien de klachten 1 week na het consult niet verbeteren
met daarbij de uitleg dat het terugkomen vooral bedoeld is om eventuele complicaties te ontdekken (zoals keratitis of ulcus) en andere aandoeningen uit te sluiten (zoals allergie of HSV). Als zich geen complicaties voordoen, is ook bij patiënten die langer dan 1 week klachten hebben (1/4) een lokaal antibioticum niet nodig, omdat spontane genezing te verwachten is (zie Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker).
Als een antibioticum wel is geïndiceerd, geldt het volgende.
Geef een flacon chlooramfenicol (zie Details) oogdruppels 0,5% (1-2 druppels elke 2-3 uur) of een tube oogzalf 1% (2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen) (zie Details), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn (maximale gebruiksduur 14 dagen).
Bij een bekende allergie voor benzalkoniumchloride: geef chlooramfenicol oogdruppels 0,4% of oogzalf 1%.
Chlooramfenicol oogzalf geeft wazig zicht; oogdruppels niet, maar deze moeten vaker gedoseerd worden en in de koelkast bewaard worden.
Contra-indicaties voor chlooramfenicol: stoornissen in de hematopoëse en een familiaire voorgeschiedenis van een beenmergdepressie die door een geneesmiddel geïnduceerd is. Geef dan fusidinezuurgel 1% (1 druppel elke 4 uur), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn.
Instrueer de patiënt die wel een antibioticum kreeg om terug te komen: bij alarmsymptomen of toename van de klachten
bij geen verbetering 72 uur na de start van het antibioticum
1 week na de start van het antibioticum als de klachten niet verdwenen zijn Zie ook: Detail nr. 25 Medicamenteuze behandeling
Controle
Controleer altijd bij het optreden van alarmsymptomen of bij toename van de klachten. Evalueer of bijstelling van het beleid nodig is.
Controleer patiënten die geen antibioticum kregen:
als de klachten 1 week na het consult niet duidelijk verbeteren om complicaties en andere aandoeningen uit te sluiten. Bij ontbreken daarvan is een lokaal antibioticum niet nodig. als de klachten 2 weken na het begin van de klachten niet verbeteren. Dan kan bij een typisch beeld van een conjunctivitis nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus, die bij afwachten vanzelf geneest. Het is onduidelijk hoe waarschijnlijk andere oorzaken (soa, schimmels, amoeben) zijn. Kies daarom voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese; bespreek de kosten van de test en de duur tot de uitslag) of overleggen met de oogarts.
Controleer patiënten die een lokaal antibioticum kregen: na 72 uur als er geen verbetering is
na 1 week als de klachten niet verdwenen zijn
Verwijzing naar oogarts
Bij alarmsymptomen:
bij het eerste consult als deze niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis
die aanhouden na het eerste consult en niet verklaard kunnen worden uit een normaal beloop van een conjunctivitis
Als een conjunctivitis zonder antibiotica langer dan 3 weken aanhoudt (zie Details). Als een conjunctivitis behandeld met antibiotica na 1 week niet (vrijwel) is genezen. Zie ook: Detail nr. 26 Verwijzing naar oogarts
Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok
Bij het vermoeden van een infectieuze conjunctivitis door een soa: sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring.
Bij niet goed kunnen beoordelen van de cornea of bij cornea-aantasting: verwijs naar een collega-huisarts met bijzondere bekwaamheid.
Bij het vermoeden van een conjunctivitis door een soa: verricht aanvullend onderzoek (zie Aanvullend onderzoek).
Bij een sterk klinisch vermoeden van een gonorroïsche conjunctivitis (zeer heftige conjunctivitis en/of duidelijke anamnese): geef na afname van materiaal voor kweek direct een systemische behandeling tegen gonorroe.
Wacht bij andere patiënten op de uitslag van de NAAT/PCR.
Bij een positieve test op chlamydia: geef een oraal antibioticum tegen chlamydia
Bij een positieve test op gonokokken: geef een systemische behandeling tegen gonorroe (indien de NAAT/PCR wel positief was, maar de kweek niet: neem voor de start van de behandeling opnieuw een kweek en resistentiebepaling af)
Voor de keus van antibiotica, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
Een lokaal antibioticum naast een systemische behandeling is niet nodig bij chlamydia of gonokokkeninfectie.
Adviseer de ooglidranden schoon te maken met een watje met leidingwater en een beetje babyshampoo (zie Specifieke bacteriële verwekkers).
Verander van antibioticum als de resistentiebepaling van de gonokok daartoe aanleiding geeft. Geef bij elke soaconjunctivitis aandacht aan het bestaan van genitale soa, contactopsporing en de noodzaak van testbeleid op andere soa’s, zie NHG-Standaard Het soa-consult.
Controleer altijd na afloop van een kuur. Als klachten en symptomen zijn verdwenen, is een controlekweek niet nodig.
Verwijs naar de oogarts bij cornea-aantasting.
Zie ook: Detail nr. 27 Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok
Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)
Sluit een keratitis uit door fluoresceïnekleuring (bij keratitis: zie beleid bij HSV-keratitis). Behandel een HSV-(blefaro)conjunctivitis met aciclovirzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden) (zie Details).
Zet de behandeling voort tot 3 dagen na het verdwijnen van de afwijkingen.
Geef aciclovir niet langer dan 2 weken, omdat het middel toxisch is voor het cornea-epitheel. Instrueer de patiënt contact op te nemen bij alarmsymptomen.
Controleer een HSV-(blefaro)conjunctivitis om de 3 dagen: informeer naar het ontstaan van alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
Verwijs indien er ondanks lokale antivirale therapie een keratitis ontstaat. Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.
Zie ook: Detail nr. 28 Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)
Infectieuze conjunctivitis door VZV
Verwijs dezelfde dag bij alarmsymptomen en verwijs binnen 1 week bij alleen een rood oog (zie kader Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog).
Start direct met orale antivirale middelen, zie NHG-Behandelrichtlijn Gordelroos.
Infectieuze conjunctivitis door een molluscum contagiosum
Verwijder een molluscum contagiosum op het ooglid.
Zijn mollusca elders op het lichaam de oorzaak, instrueer dan dat besmetting van het oog voorkomen kan worden door hygiënische maatregelen die transmissie van het virus via de handen naar het oog voorkomen: handen ontsmetten, niet met handen aan het oog zitten). Zie Mijn kind heeft waterwratjes op Thuisarts.nl.
Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) Voorlichting
De klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft.
Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies. Geneesmiddelen kunnen de klachten onderdrukken.
Koude kompressen kunnen verlichting geven.
Zie Ik heb een allergische oogontsteking door een stof in de lucht op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Komen bij een IgE-gemedieerde allergie niet alleen oogklachten, maar ook neusklachten voor, behandel dan in eerste instantie de neusklachten, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis. Het gebruik van een corticosteroïdneusspray geeft vaak vermindering van de oogklachten.
Zijn er alleen oogklachten, geef dan oogdruppels met een antihistaminicum of cromonen. Uit onderzoek is onbekend of cromonen minder effectief zijn dan antihistaminica, hoewel dat in de praktijk vaak zo wordt ervaren. Wel zijn bij acute klachten oogdruppels met antihistaminica sneller effectief. Verschil in effectiviteit tussen diverse antihistaminicaoogdruppels onderling is niet bekend. Vanwege kostenverschillen en gebruiksgemak wordt geadviseerd:
geef azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), 2-4 dd 1 druppel
bij onvoldoende effect: stop de azelastine en probeer ketotifen (0,25 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel, of olopatadine (1 mg/ml, 5 ml), 2 dd 1 druppel
geef eventueel cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml), 2-6 dd 1 druppel, of nedocromil (20 mg/ml, 5 ml), 2-4 dd 1 druppel (zie Details)
Schrijf bij overgevoeligheid voor conserveermiddelen conserveermiddelvrije oogdruppels voor: azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), ketotifen (0,25 mg/ml, flacon 5 ml of verpakking voor eenmalig gebruik 0,4 ml) of cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml).
Voeg bij onvoldoende effect hiervan bij heftige klachten gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, toe aan het antihistaminicum (zie Details).
Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van andere infecties, zoals HSV-keratitis.
Omdat het voorschrijven van een flacon prednisolonoogdruppels het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt, worden 3 verpakkingen voor eenmalig gebruik voorgeschreven. Gebruik elke dag een nieuwe verpakking vanwege de beperkte houdbaarheid; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
Overweeg bij frequent recidiverende allergische conjunctivitis een onderhoudsbehandeling met antihistaminicumoogdruppels. Bij onvoldoende effect kan men de druppels combineren met een oraal antihistaminicum, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis.
Bij forse zwelling/heftige jeuk en eczeem van de oogleden is hydrocortisoncrème 1% 2 dd effectief (offlabel). Gebruik dit maximaal 3 dagen en breng de crème dun aan in verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 29 Medicamenteuze behandeling
Verwijzing
chronische zeldzame vormen van conjunctivitis uit te sluiten (zie Details). Zie ook: Detail nr. 30 Verwijzing
Conjunctivitis door contactallergie Voorlichting
De patiënt dient geen cosmetica, oogdruppels of contactlensvloeistof te gebruiken om het allergeen op het spoor te komen.
De aandoening gaat alleen over als de patiënt het contact met de stof die verantwoordelijk is voor de klachten, volledig vermijdt.
Zie Ik heb een oogontsteking door contactallergie op Thuisarts.nl.
Medicamenteuze behandeling
Lokale cromonen of antihistaminica zijn niet effectief bij een type-IV-reactie.
Bij hevige klachten: schrijf gedurende maximaal 3 dagen prednisolonoogdruppels 0,5%, 3-4 dd 1 druppel, voor.
Controleer met fluoresceïne voordat prednisolonoogdruppels worden gestart en na het stoppen na 3 dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico op het maskeren van infecties, zoals HSV-keratitis.
Gebruik elke dag een nieuwe verpakking voor eenmalig gebruik; 1 verpakking is voldoende voor 1 dag.
Geef in principe geen decongestieve oogdruppels (sympathicomimetica). Deze verminderen roodheid en zwelling (cosmetisch effect), maar maskeren de contactallergie, hebben
systemische bijwerkingen en kunnen een reboundeffect geven. Er bestaat geen verpakking voor eenmalig gebruik, zodat een duidelijke instructie over de maximale gebruiksduur van 3 dagen moet worden gegeven. Geef indien kortdurend een cosmetisch effect gewenst is (niet aan kinderen/ouderen, omdat de veiligheid niet bekend is en bijwerkingen gemakkelijker optreden): fenylefrineoogdruppels 0,125%, 3 dd 1-2 druppels, of oxymetazoline 0,025%, 2 dd 1-2 druppels, in elk rood oog.
Druk de traanbuis 3 minuten dicht tijdens en direct na toediening; dit voorkomt dat de oogdruppel afvloeit naar de neus-keelholte en het beperkt zo systemische reacties. Contra-indicaties: nauwekamerhoekglaucoom, ernstige hyperthyreoïdie, rhinitis sicca, gebruik van MAO-remmers in de voorafgaande 3 weken en gebruik van TCA’s.
Geef bij forse zwelling en eczeem van de oogleden hydrocortisoncrème 1%, 2 dd dun
aanbrengen, gedurende maximaal 3 dagen (vanwege het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie) (zie Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd), Medicamenteuze behandeling).
Verwijzing
Bij het vermoeden van overgevoeligheid voor contactlensvloeistoffen: verwijs naar de oogarts. Indien het allergeen onduidelijk is: verwijs naar de huidarts (plakproeven).
Conjunctivitis door mechanische irritatie
Instrueer de patiënt de mechanische prikkel te vermijden.
Wanneer het gebruik van contactlenzen de klachten vermoedelijk veroorzaakt, kan dat komen doordat lenzen niet goed onderhouden worden of te lang worden gedragen.
Het oppervlak van harde lenzen wordt na verloop van tijd ruwer, waardoor bacteriën zich gemakkelijker kunnen hechten.
Zachte lenzen zijn door hun poreuze structuur gevaarlijker als infectiehaard en kunnen klachten door irritatie verzachten en zo cornea-aantasting maskeren.
De patiënt kan de lenzen op krassen en aanslag laten controleren door een contactlensspecialist.
Subconjunctivale bloeding
Leg uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen 2 tot 3 weken vanzelf verdwijnt.
Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen indifferente middelen/kunsttranen uitdroging voorkomen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen).
Bij patiënten die orale antistollingsmedicatie gebruiken en een grote subconjunctivale bloeding hebben: ga na of er aanwijzingen zijn voor te hoog gedoseerde antistolling.
Zie Ik heb een bloeduitstorting in het oogwit op Thuisarts.nl.
Episcleritis Algemeen
Ga na of er bij de anamnese aanwijzingen zijn voor een systeemziekte die verwijzing naar een specialist noodzakelijk maakt, zoals reumatoïde artritis, chronische inflammatoire darmziekte, SLE, myositis of een systeemvasculitis (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 31 Algemeen
Voorlichting
Leg uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking is onschuldig en geneest normaliter binnen enkele weken spontaan.
De klachten zijn meestal mild en reageren doorgaans weinig op medicamenteuze therapie. Een episcleritis verdwijnt niet sneller door medicamenteuze therapie.
Als er veel klachten zijn, geven indifferente middelen/kunsttranen of koude oogkompressen soms verlichting.
De kans op een recidief is relatief groot.
Bij patiënten met bepaalde systeemziekten (zie Achtergronden) is een episcleritis daar soms een uiting van.
Medicamenteuze behandeling
Overweeg bij irritatie indifferente middelen (zie kader Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 32 Medicamenteuze behandeling
Verwijzing
Als pijn op de voorgrond staat en bij alarmsymptomen om een scleritis uit te sluiten: verwijs naar de oogarts.
Als de episcleritis na 3 weken niet spontaan verdwijnt: verwijs naar de oogarts.
Bij een recidiverende episcleritis: verwijs alleen naar een klinisch specialist (reumatoloog of internist) bij aanwijzingen voor systeemziekten (zie Algemeen). Staat de oogheelkundige diagnose nog niet vast, verwijs dan eerst naar de oogarts.
Zie ook: Detail nr. 33 Verwijzing