Een Cochrane-review (34 onderzoeken; n = 2169) over behandeling van chronische blefaritis met geneesmiddelen of ooglidhygiëne bij patiënten ≥ 16 jaar onderscheidde behandeling van blefaritis anterior (20 onderzoeken, waarvan 14 RCT’s; n = 1661) en blefaritis posterior (14 onderzoeken, waarvan 12 RCT’s; n = 508). 84 Vanwege heterogeniteit in onderzoeksopzet was meta-analyse bijna niet mogelijk.
Er is zwak bewijs dat lokale antibiotica bij blefaritis anterior en ooglidhygiëne en warme
kompressen bij blefaritis anterior en posterior de klachten enigszins kunnen verminderen. Over de effectiviteit van lokale steroïden of orale antibiotica kon geen conclusie worden getrokken.
Warmteapplicatie
Warmteapplicatie bij behandeling van blefaritis werd niet geadviseerd in de vorige versie van de NHG-Standaard. Het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) adviseert bij de behandeling van blefaritis standaard over warmteapplicatie, zoals blijkt uit zijn patiëntfolder over blefaritis. 85 Het NOG geeft aan dat oogartsen regelmatig patiënten met blefaritis uit de eerste lijn zien bij wie de blefaritis goed onder controle komt na toepassen van ooglidhygiëne waarin warmteapplicatie wordt geadviseerd. Verwijzing had dan voorkomen kunnen worden als de patiënt daarover in de eerste lijn was geïnstrueerd (expert opinion). Het NOG baseert zich bij zijn beleid vooral op het verslag van een internationale werkgroep over disfunctie van de meibomklier. 86 Daarin wordt ooglidhygiëne (bestaande uit warmteapplicatie en massage) beschreven als de steunpilaar van de klinische behandeling van blefaritis.
Vraag
Is warmteapplicatie zinvol bij blefaritis?
Cruciale uitkomstmaat
Symptoomverbetering (klachten van droge ogen).
Gezocht is naar RCT’s in de eerste lijn die op langere termijn het effect van warmteapplicatie vergelijken met geen warmteapplicatie. Uitgangspunt zijn de onderzoeken uit de Cochrane-review, 87 88 89 90 91 de review van Geerling, 92 aangevuld met onderzoeken uit een
oriënterende zoekstrategie naar onderzoeken naar het effect van warmte bij blefaritis na 2011. 93 94 95 96 97
Er werd één gerandomiseerd halfgeblindeerd onderzoek gevonden naar het effect van 2 dd 5 minuten behandeling met een warme lijnzaadoliezak op het ene ooglid versus een niet-verwarmde lijnzaadoliezak op het andere ooglid van dezelfde patiënt bij 25 patiënten met blefaritis en droge ogen die in een lokale eerstelijns optometristenpraktijk kwamen. 97 Na 2 weken verbeterden de Ocular Surface Disease Index (OSDI, een score voor oogklachten lopend van 0 (geen klacht) tot 100 (max. klachten)) van 43,9 (SD 13,4) naar 20,7 (SD 8,7) en verschilde significant van baseline en van het controle-oog (beide p = 0,001).
In 2 door de fabrikant gesponsorde prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken werden de effecten van warmteapplicatie vergeleken met geen warmteapplicatie bij patiënten met klachten van droge ogen en blefaritis. Het effect op de oogklachten werd onderzocht direct na
warmteapplicatie alsook na een follow-up van 2 weken. In het ene onderzoek verbeterde een wegwerpwarmtekompres bij 34 ogen van 17 patiënten de klachten van droge ogen met 56% (absolute waarde op VAS-schaal van 0-10 niet beschreven, uit figuur afgelezen van 5,5 naar 3) en de klachten van vermoeide ogen met 50% (op VAS-schaal van 0-10, figuur afgelezen van 5,2 naar 2,9), beide p < 0,01. 87 In het andere onderzoek verbeterde een isolerend oogmasker bij 20 rechterogen van 20 patiënten de VAS-scores (van 0-100) van 50,6 (SD 30,1) naar 18,8 (SD 17,5). 88 De VAS-scores in de niet-behandelde controlegroepen in beide onderzoeken waren niet significant veranderd, maar werden niet vergeleken met de behandelde groep.
Kwaliteit van bewijs
Er is tweemaal afwaardering van het gerandomiseerde onderzoek, omdat het kleine aantallen betreft en er geen dubbelblinde opzet is gekozen. Er is viermaal afwaardering van de prospectieve onderzoeken, omdat het geen gerandomiseerde, noch gecontroleerde opzet betreft, het kleine aantallen betreft en er publicatiebias wordt vermoed.
Conclusie
Op basis van deze drie onderzoeken is er een aanwijzing dat warmteapplicatie de klachten van droge ogen bij patiënten met lichte blefaritis kan verbeteren.
Een verbetering van klachten van droge ogen bij patiënten met blefaritis na warmteapplicatie ten opzichte van de uitgangssituatie na een minimale follow-up van 2 weken is beschreven in vijf onderzoeken. Omdat het niet placebogecontroleerde onderzoeken zijn, is de bewijskracht laag. Het betreft twee kleine onderzoeken waarin verschillende methodes van warmteapplicatie onderling werden vergeleken en drie prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van verschillende vormen van warmteapplicatie. In een niet-geblindeerde RCT (n = 14) verbeterde na 1 week de symptoomscores in beide groepen (warmtemassageapparaat in het ene oog vergeleken met dezelfde behandeling gevolgd door warmteapplicatie en manuele expressie van meibomkliertjes door een klinicus in het andere oog) significant ten opzichte van de
uitgangssituatie, maar er was geen significant verschil in onderlinge resultaten. 91 Het effect bleef gedurende een follow-up van 3 maanden. In een prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek (n = 20) verbeterde de VAS-score voor droge ogen en oogvermoeidheid in beide groepen (2 dd 10 minuten warme kompressen versus warme, vochtige lucht) significant na 2 weken ten opzichte van de uitgangssituatie. 90 De groepen werden onderling niet
vergeleken. In twee onderzoeken (n = 102, n = 73) verbeterden de klachten significant (p < 0,001) door 2 dd gebruik van een stoomapparaat op een VAS-schaal (van ongeveer 60 naar 40) na een follow-up van 3 weken. 93 94 Het laatste onderzoek (n = 37) vergeleek het effect van 2 dd 5 minuten infrarode straling gedurende 2 weken bij patiënten die niet reageerden op conventionele behandeling met warme kompressen. 92 Een subjectieve symptoomscore (range van 0-28: totaal van 7 symptomen die werden gescoord van 0-4) verbeterde significant (p < 0,0001) van 12,3 (SD 5,9) naar 8,4 (SD 6,1).
Er is een pathofysiologisch mechanisme beschreven op basis waarvan verwarming zinvol is. 86 Bij blefaritis is de uitscheiding uit de meibomkliertjes verminderd in vergelijking met gezonde individuen. Bij normale individuen beginnen de meibomlipiden te smelten bij 32 °C, maar bij patiënten met blefaritis pas bij 35 °C. Uit de onderzoeken gevonden in de Cochrane-review, de review van Geerling en de oriënterende zoekstrategie blijkt dat de temperatuur van het ooglid bij patiënten met droge ogen of blefaritis significant stijgt door warmteapplicatie naar 36-40 °C. Ook de Break Up Time van de oogtraanfilm (BUT: een maat voor de stabiliteit daarvan), de uitscheiding van lipiden uit het meibomkliertje, de traanfilmlipidendikte en de conditie van de cornea verbeterden significant in de warmtegroep direct na warmteapplicatie of na follow-up van meestal 2 weken. 97 87 88 91 90 92 95 89 96
Bijwerkingen naar het effect van warmteapplicatie worden in de onderzoeken niet beschreven. Er is wel gerapporteerd dat voorbijgaande visusstoornissen kunnen ontstaan door
warmteapplicatie als gevolg van corneavervorming waarschijnlijk als gevolg van lichte druk met warme kompressen. 86 De werkgroep acht dit geen ernstige bijwerking en veronderstelt dat door een goede instructie (vermijd druk op het oog door een kompres en breng warme
kompressen niet langer aan dan nodig) de kans op deze bijwerking zeer klein is en geen reden het warmteadvies te ontraden.
De werkgroep stelt vast dat de onderbouwing voor het effect van warmteapplicatie beperkt is. In het kader van de continuïteit van zorg, het laten overeenstemmen van adviezen tussen de eerste en de tweede lijn en het voorkomen van onnodige verwijzingen, kiest de werkgroep ervoor om dit advies toch op te nemen.
Aanbeveling
Adviseer bij blefaritis altijd ooglidhygiëne die bestaat uit drie stappen: warmteapplicatie, massage van het ooglid gevolgd door poetsen van de ooglidrand.