Formulier voor mogelijk allergische klachten na provocatietest
Naam kind: ………..Geboortedatum: ………. Datum en tijdstip provocatietest: ……….
Tijdstip
Klachten
Medicatie
Bijzonderheden
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Dag 7
Mogelijke allergische reacties
Uw kind kan reageren op het drinken van koemelk. Een milde reactie kan zijn: uitslag of roodheid in het gezicht of op het lichaam, buikpijn, spugen, diarree. Een ernstige reactie kan zijn: voortdurend spugen, zwelling van tong, mond of gezicht, benauwdheid, verminderd bewustzijn.
Wij vragen u om eventueel optredende klachten te noteren op het formulier hierboven.
Als uw kind duidelijke klachten krijgt, vragen wij u contact op te nemen met het JGZ team, de huisarts(enpost) of de spoedeisende hulp. Deze zal u zo nodig vragen om op het spreekuur te komen. Neem dit ingevulde formulier dan mee. U kunt ook foto’s nemen of filmen als er zichtbare klachten zijn, zoals zwelling of bulten.
Belangrijke telefoonnummers
JGZ team:……….. Huisarts:……… Huisartsenpost:……… Spoedeisende Hulp: ……….