Dit standpunt is vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering van 12 mei 2005.
NHG-Standpunt
Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn
Toelichting op de NHG-Standpunten
Het NHG formuleert vanuit inhoudelijke huisartsgeneeskundige optiek standpunten over actuele onder- werpen binnen de huisartsenzorg.
Een NHG-Standpunt is bedoeld als handreiking voor het dagelijks handelen van huisartsen en onder- steunend personeel in de praktijk. Het kan hierbij gaan om medisch-inhoudelijke onderwerpen, bijvoor- beeld naar aanleiding van het verschijnen van nieuwe onderzoeksuitkomsten. Een Standpunt kan in zo’n geval een inhoudelijke aanscherping van een NHGStandaard betekenen of een aanduiding van de nieuw beschikbare ‘evidence’ voor de bestaande Standaard. Een NHG-Standpunt kan ook betrekking hebben op patiëntenzorg of praktijkorganisatie.
Dit NHG-Standpunt ‘Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn’ is onderdeel van de implementatie van de ‘Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012’, en van de concretise- ring daarvan in het rapport ‘Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening’ en in het Aanbod Huisartsenzorg 2004.1 Zorg voor patiënten met een chronische aandoening betreft het aanvullend aanbod. Dit betekent dat kwalitatief goede zorg meer randvoorwaarden (ondersteuning, ruimte) vraagt dan het basisaanbod huisart- senzorg. Het is echter huisartsenzorg, die geboden wordt in de eerste lijn.
De bijlage bij dit Standpunt (zie pag. 5) bevat kengetallen over patiënten met een chronische aandoening.
1. Inleiding
Op dit moment is de zorg voor patiënten met een chronische aandoening naast de zorg voor alledaagse ziekten en klachten een belangrijk onderdeel van de huisartsenzorg. Zo vindt bijvoorbeeld 70 tot 80 procent van de medische zorg voor patiënten met diabetes type 2 en astma/COPD plaats onder de regie van de huisarts.
Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit, persoonlijke en continue zorgverlening, en kennis van de (familie)geschiedenis van de patiënt, maken de huis- artsenzorg hiervoor bij uitstek geschikt.
Dit NHG-Standpunt heeft betrekking op de zorg voor patiënten met veelvoorkomende chronische aandoeningen in de huisartsenpraktijk, waarvan de kwaliteit is gediend met een systematische aanpak en een pro actieve attitude. Dit betekent niet dat de huisartsenzorg geen rol speelt bij de zorg voor patiënten met meer zeldzame (erfelijke) chronische aandoeningen.
De zorg voor deze patiënten vraagt echter om een specifieke en dikwijls individuele aanpak.
Als gevolg van de vergrijzing van de Nederlandse bevolking neemt het aantal patiënten met een chronische aandoening toe. Voor de nabije toekomst verwacht het Sociaal Cultureel Planbureau een aanzienlijke stijging van het aantal gevallen van dementie, astma/COPD, diabetes mellitus, en hart- en vaatziekten. Zie voor gede- tailleerde gegevens bijlage 1.2
Als gevolg hiervan staat de zorg voor patiënten met een chronische aandoening volop in de belangstelling. Zo is diabetes mellitus type 2 een speerpunt van het beleid van het ministerie van VWS. Er is een toenemende vraag vanuit overheid, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties naar een verhoging van doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg, ingegeven door het besef dat deze op onderdelen tekort schiet. Door herfinanciering, introductie van marktwerking en het ‘inkopen van zorg’ door zorgverzekeraars is een ontwikkeling op gang gekomen waarbij voor specifieke aandoeningen ook zorg wordt geleverd buiten de huisartsenvoorziening, die daarvan wezenlijk verschilt. Voorbeelden hiervan zijn speciale diabetescentra of diabetespoliklinieken.
De diabeteszorg bijt in deze ontwikkeling het spits af, maar staat model voor een mogelijke aanpak bij andere chronische aandoeningen, zoals astma, COPD, en hart- en vaatziekten.
Het NHG vindt het ontstaan van dergelijke nieuwe categorale voorzieningen buiten de context van de huis- artsenzorg ondoelmatig en pleit voor het blijven gebruiken van de huisartsenpraktijk voor het leveren van deze zorg onder de regie van de huisarts. Wel dienen hiervoor in de eerste lijn investeringen plaats te vinden om waar nodig deze zorg op het gewenste kwalitatieve niveau te brengen.3
Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn - 2 -
2. Algemene kenmerken van zorg voor patiënten met een chronische aandoening
In de Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012 en de concretisering daarvan zijn de kenmerken van de huisartsen- zorg beschreven.4 Deze kenmerken zijn ook van toepassing op huisartsenzorg voor patiënten met een chronische aandoening:
De zorg gaat uit van een generalistische benadering, met aandacht voor de persoonlijke context van de
•
patiënt in zijn/haar sociale en woonomgeving, voorgeschiedenis en comorbiditeit.
De zorg wordt zo dicht mogelijk bij huis in de huisartsenpraktijk (en zo nodig thuis) verleend.
•
De zorg is afgestemd op de behoeftes en keuzes van de patiënt en sluit waar nodig aan op de zorg die door
•
andere hulpverleners in eerste of tweede lijn wordt verleend. De huisarts vervult een spilfunctie in de gezondheidszorg en fungeert voor de patiënt als gids.
Aansluitend bij de hulpvraag wordt zorg verleend volgens de actuele richtlijnen. Naast de NHG-Standaarden
•
vormen bestaande landelijke samenwerkingsafspraken de basis voor afstemming en samenwerking met andere zorgverleners in eerste en tweede lijn.
Systematische programmatische zorg voor patiënten met een chronische aandoening betreft het aanvul-
•
lend aanbod. Dit betekent dat die zorg meer randvoorwaarden (ondersteuning, ruimte) vraagt dan het basisaanbod huisartsenzorg. Hierin dient te zijn voorzien om het aanvullend aanbod te kunnen waar- maken volgens de kwaliteitsnormen van het NGH.
3. Randvoorwaarden
Hoogwaardige zorg voor patiënten met een chronische aandoening in de huisartsenpraktijk vraagt om een goede praktijkorganisatie en om voldoende ondersteunende disciplines.
Het gaat hierbij om het volgende:
De zorg in de huisartsenpraktijk wordt verleend door een basisteam bestaande uit huisarts, praktijk-
•
assistente en bij voorkeur praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige.5 In de praktijk wordt de zorg verleend volgens actuele richtlijnen (zie boven). Bij chronische aandoeningen spelen naast medicamen- teuze behandeling ook voorlichting, frequente begeleiding en controle een wezenlijke rol. Voor een goede uitvoering hiervan is de aanwezigheid van een praktijkverpleegkundige wenselijk.
De praktijkondersteuners/praktijkverpleegkundigen zorgen voor de geprotocolleerde begeleiding van patiënten met chronische aandoeningen. Deze aanpak draagt bij aan doelmatigheid en kwaliteit van zorg en aan de door patiënten gewenste persoonlijke benadering. Fragmentatie van de zorg wordt zo voor- komen.
Er bestaan, zo mogelijk op grond van bestaande Landelijke Transmurale Samenwerkings Afspraken
•
(LTA’s), goede afstemmings- en samenwerkingsafspraken met de tweede lijn.
• Essentiële onderdelen van het kwaliteitsbeleid van de huisartsenpraktijk zijn:
- verslaglegging in het elektronisch medisch dossier;
- het praktijkjaarverslag.
Adequate dossiervorming ondersteunt de zorgverlening aan de individuele patiënt.
Er wordt gewerkt aan een landelijke infrastructuur met behulp van informatie- en communicatietechnolo- gie voor het uitwisselen en verwerken van gegevens.
De huisarts blijft de vaste dossierhouder van de patiënt.6
Tevens is het mogelijk aan de hand van periodieke overzichten inzicht te geven in het zorgproces en de medische uitkomsten daarvan op praktijkniveau. Op basis van deze overzichten kan een werkplan worden gemaakt om waar nodig de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Evaluatie van de kwaliteit van de zorg vindt plaats aan de hand van voor deze zorg gangbare indicatoren. De onderdelen van deze overzichten worden ook verwerkt in het praktijkjaarverslag voor de externe verantwoording over de geboden zorg.
De huisartsenpraktijk kan zich bij het opzetten en leveren van deze zorg laten ondersteunen door een
•
facilitaire organisatie op lokaal of regionaal niveau.
Deze facilitaire organisatie levert inhoudelijke expertise en ondersteuning bij de uitvoering van deze zorg- taken in de huisartsenpraktijk.
De multifunctioneel opgezette Kaderopleidingen Huisartsgeneeskunde op klinische deelgebieden
• 7 zijn
bedoeld om het kader op te leiden dat huisartsen op het terrein van de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen van extra kennis en kunde voorziet.
Hoogwaardige zorg voor patiënten met een chronische aandoening in de huisartsenpraktijk vraagt ook om adequate financiële middelen.
Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn - 4 -
Bijlage Kengetallen over patiënten met een chronische aandoening
Iedere huisartsenpraktijk heeft, afhankelijk van de samenstelling van de patiëntenpopulatie, in meer of min- dere mate te maken met patiënten met een chronische aandoening.
Tabel 1 geeft een overzicht van de incidentie en prevalentie van het aantal patiënten met een chronische aan- doening in de huisartsenpraktijk (de meest voorkomende chronische aandoeningen zijn gekozen);
tabel 2 geeft een raming voor de situatie in 2020.
Tabel 1.1.
Incidentie/prevalentie patiënten met een chronische aandoening in de huisartsenpraktijk in percentages 8 Incidentie per 1.000 patiënten Prevalentie per 1.000 patiënten
Astma/COPD 6,0 26,1
Diabetes mellitus 2,9 26,3
Hart- en vaatziekten
Agina pectoris 2,5 10,7
Andere/chronische ischemische hartziekten 0,5 4,3
Decompensatio cordis 2,0 7,4
Hoge bloeddruk 9,4 72,2
TIA/CVA 3,3 8,1
Tabel 1.2.
Prevalentie chronische ziekten in de bevolking van 65 jaar en ouder in 2000 en 2020 (in absolute getallen)9 Prevalentie per 1.000 personen Verandering van prevalentie van 65 jaar en ouder in 2000 per 1.000 personen van 65 en
ouder in 2020
Astma/COPD 125 +37
Diabetes mellitus 98 +23
Hartziekten 140 +16
Noten
1 Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Utrecht: NHG/LHV, 2002. Huisartsenzorg en Huisartsenvoorziening, uitwerking Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Utrecht: NHG/LHV, 2003. Huisartsenzorg en Huisartsenvoor- ziening en Aanbod huisartsgeneeskundige zorg 2004. Utrecht: LHV/NHG, 2004.
2 In het zicht van de toekomst: sociaal en cultureel rapport 2004. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau, 2004.
3 Gezondheidsraad. Rapport Primary Care Europe. Den Haag, 2004.
4 Zie noot 1.
5 Hiermee wordt ook bedoeld een praktijkondersteuner in de vorm van een op hbo-niveau geschoolde niet- verpleegkundige (bijvoorbeeld een doktersassistente).
6 Brief van minister Hoogervorst aan de Tweede Kamer over ICT in de zorg, invoering van het medicatiedossier d.d. 18 november 2004, kenmerk DBO-CB-U-2536980.
7 Denk voor wat betreft chronische aandoeningen aan de kaderopleidingen Diabetes mellitus type 2, Astma/
COPD, en Hart- en vaatziekten.
8 Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, deel 1 Klachten en aan- doeningen in de bevolking en de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
9 In het zicht van de toekomst: sociaal en cultureel rapport 2004. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau, 2004.
Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn - 6 -
