MASTERPROEF: EEN ETHISCH PERSPECTIEF
OP GEZONDHEIDSBEVORDERING BIJ
PERSONEN MET EEN LAGE
SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS
.
EEN KWALITATIEF ONDERZOEK NAAR DE VISIE EN ERVARINGEN VAN VLAAMSE VERZEKERINGSINSTELLINGEN
Aantal woorden: 15839
Lynn Debleu
Stamnummer: 018090749Promotor: Prof. dr. Farah Focquaert Copromotor: dr. Kaatje Van Roy
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de Master in de Gezondheidsbevordering Academiejaar: 2019-2020
MASTERPROEF: EEN ETHISCH PERSPECTIEF
OP GEZONDHEIDSBEVORDERING BIJ
PERSONEN MET EEN LAGE SOCIAAL
ECONOMISCHE STATUS
.
EEN KWALITATIEF ONDERZOEK NAAR DE VISIE EN ERVARINGEN VAN VLAAMSE VERZEKERINGSINSTELLINGEN
Aantal woorden: 15839
Lynn Debleu
Stamnummer: 018090749Promotor: Prof. dr. Farah Focquaert Copromotor: dr. Kaatje Van Roy
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de Master in de Gezondheidsbevordering Academiejaar: 2019-2020
Inhoudstafel
Woord vooraf ... 1
Inleiding ... 2
Abstract ... 4
Abstract (in het Engels) ... 5
1. Literatuurstudie ... 6
1.1 Gezondheidsongelijkheid ... 6
1.2 CSDH (Commission on Social Determinants of Health) framework ... 7
1.3 Terugdringen gezondheidsongelijkheid ... 9
1.4 Gezondheidsbevordering ... 10
1.4.1 Hoe de doelgroep bereiken? ... 11
1.4.2 Ethische code ... 13 2. Probleemstelling en onderzoeksvragen ... 17 2.1 Probleemstelling ... 17 2.2 Algemene doelstelling ... 17 2.3 Onderzoeksvragen ... 18 3. Onderzoeksmethodologie ... 19 3.1 Onderzoekdesign ... 19 3.2 Onderzoekspopulatie ... 19 3.3 Datacollectie ... 20 3.4 Onderzoeksprocedures ... 20 3.5 Ethische aspecten ... 21 3.6 Analyseplan ... 22 4. Resultaten ... 23
4.1 Belang van gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES ... 23
4.2 Activiteiten van mutualiteiten op het gebied van gezondheidsbevordering ... 25
4.2.1 Universele gezondheidsbevordering ... 26
4.2.2 Gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES ... 27
4.3 Moeilijkheden gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES... 29
4.3.1 Bereik mensen met een lage SES ... 29
4.3.2 Diversiteit binnen mensen met een lage SES ... 32
4.3.3 Meetbaarheid en behalen van duurzame resultaten (bij mensen met een lage SES) .. 33
4.4 Facilitators van gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES ... 34
4.4.2 Aanpassingen om het bereik te verhogen... 37
4.5 Ethische vragen en problemen ... 40
4.5.1 Gezondheidsbevordering vanuit stereotiepe beelden cultuur ... 40
4.5.2 Ethische afweging tussen universele en doelgroepgerichte preventie ... 41
4.5.3 Ethische afwegingen over de inhoud van gezondheidsbevorderende boodschappen 43 4.5.4 Ethische afwegingen over de externe communicatie van gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES ... 44
4.6 Omgaan met ethiek ... 45
4.6.1 De ethische code ... 45
4.6.2 Stigma voorkomen ... 47
5. Discussie ... 49
5.1 Algemene bevindingen ... 49
5.2 Gelijkheid versus solidariteit in gezondheidsbevordering ... 52
5.3 Universele en doelgroepgerichte gezondheidsbevordering ... 53
5.4 Gezondheidsbevordering bij raciale en etnische minderheden ... 54
5.5 Sterktes en beperkingen van het onderzoek ... 56
5.6 Suggesties vervolgonderzoek ... 57
6. Conclusie en aanbevelingen in de praktijk ... 58
6.1 Conclusie ... 58
6.2 Relevantie en aanbevelingen in de praktijk ... 59
Literatuurlijst ... 60
Bijlagen ... 67
Bijlage 1: interviewguide ... 67
Bijlage 2: informatiebrief voor deelnemers (informed consent) ... 71
Bijlage 3: goedkeuring Commissie voor medische ethiek ... 76
1
Woord vooraf
De masterproef, het werkstuk waar bijna elke opleiding mee eindigt en dus ook de opleiding die ik besloot te volgen, de Master of Science in de gezondheidsbevordering. Dit werkstuk begon als een wit blad maar is doorheen het jaar uitgegroeid tot het werkstuk dat het vandaag geworden is. Gedurende mijn opleiding is mijn interesse voor de sector gezondheidsbevordering alleen maar gegroeid. Het ontwikkelen en uitvoeren van effectieve, goed doordachte, gezondheidsbevorderende interventies is een complex gegeven. Het bereiken van de volledige bevolking, waaronder ook moeilijk bereikbare groepen zoals mensen met een lage SES, maakt het misschien wel nog complexer. Toch vind ik het belangrijk om deze uitdaging aan te gaan en gezondheidsbevorderende acties te creëren die iedereen, ook mensen met een lage SES bereiken, daar het een positieve invloed kan hebben op de onrechtvaardige gezondheidsverschillen. Deze vaststelling heeft mij gebracht tot het onderwerp van mijn masterproef, een ethisch perspectief op gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES.
Om het werkstuk tot dit einde te kunnen volbrengen wil ik alvast enkele mensen bedanken. Als eerst wil graag mijn promotor en copromotor, Prof. dr. Farah Focquaert en dr. Kaatje Van Roy bedanken, voor het kritisch oog, de waardevolle feedback en de begeleiding doorheen het onderzoek. Daarnaast wil ik ook alle deelnemers aan het interview bedanken voor hun openheid en het delen van hun ervaringen in gezondheidsbevordering. Zonder hun medewerking had dit onderzoek niet kunnen plaatsvinden. Ook mijn vrienden en medestudenten wil ik bedanken voor het nalezen van mijn masterproef en de steun tijdens de afgelopen periode. Tot slot wil ik ook mijn ouders bedanken voor het vertrouwen, het voorzien van middelen en de nodige steun om niet alleen dit werkstuk, maar een volledige academische opleiding te kunnen vervolmaken.
2
Inleiding
“People value having health, not because having health gets them a better job or they can live in a better neighbourhood, but because they value health. Where, in our judgement, these differences in health, these systematic inequalities in health are avoidable and are not avoided, then they are unfair. Hence, putting them right is a matter of social justice.” (Marmot, 2009, pp. 23).
Het is alom bekend dat hoe lager de sociaaleconomische status (i.e., SES) van individuen is, hoe slechter hun gezondheid en hoe lager hun verwachte levensjaren zullen zijn. Er is nationaal en internationaal een manifeste gezondheidsongelijkheid tussen mensen met een lage SES en mensen met een hoge SES. Deze gezondheidsongelijkheid wordt ook benoemd als de gezondheidskloof. Sociale gezondheidsongelijkheden zijn voorbeelden van systemische ongelijkheden die onrechtvaardig zijn en een inbreuk betekenen op de basisrechten van ieder individu. Vanuit een ethisch gezondheidsperspectief is het daarom wenselijk dat er acties ondernomen worden om de gezondheidsongelijkheid te verkleinen. Gezondheidsbevordering kan de gezondheidskloof verkleinen indien effectieve stappen ondernomen worden, maar helaas ook vergroten wanneer onvoldoende doordachte maatregelen doorgevoerd worden. Als we aan publieke gezondheidsbevordering doen, is het is het bovendien essentieel om specifieke aandacht te hebben voor de kwetsbare doelgroepen in onze maatschappij om te voorkomen dat de kloof nog groter zou worden.
De Vlaamse ziekenfondsen hebben sinds 2016 de evolutie gemaakt naar gezondheidsfondsen. In dit onderzoek wordt nagegaan in welke mate ze actief zijn op het gebied van gezondheidsbevordering en in welke mate ze rekening houden met mensen met een lage SES. Er wordt aan de hand van een interviewstudie gevraagd naar hun ervaringen en de aandacht die ze hebben voor de ethische aspecten binnen gezondheidsbevordering.
De masterproef start met een literatuurstudie waarin de bestaande gezondheidsongelijkheid gekaderd en de ethische problematiek belicht wordt. Relevante ethische werkinstrumenten zoals de ethische code voor de sector gezondheidsbevordering worden daarbij besproken (Vlaams Instituut Gezond Leven,
3 2019). De probleemstelling en onderzoeksvragen in deze masterproef zijn op basis van de literatuurstudie geformuleerd. In dit onderzoek werden volgende onderzoeksvragen geformuleerd: (1) In welke mate vinden preventiewerkers gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES van prioritair belang?, (2) In welke mate zijn preventiewerkers actief op gebied van gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES? Welke facilitators en belemmeringen ervaren ze hierbij? En (3) Welke ethische vragen of problemen ervaren preventiewerkers en hoe gaan ze hiermee om?
Bij de onderzoeksmethodologie wordt dieper ingegaan op het onderzoeksdesign, de onderzoekspopulatie, de datacollectie, de onderzoeksprocedures en de ethische aspecten. Dit onderzoek is een kwalitatieve studie. Er werden semigestructureerde interviews afgenomen bij medewerkers werkzaam in een mutualiteit rond het thema gezondheidsbevordering. Hiervoor werd een interviewleidraad opgesteld. Alle interviews werden opgenomen en vervolgens getranscribeerd. De resultaten werden gecodeerd en geanalyseerd aan de hand van het programma Nvivo 12.
Na de methode volgt een beschrijving van de resultaten. Bij de resultaten wordt er gepoogd om een antwoord te formuleren op de vooropgestelde onderzoeksvragen. Vervolgens volgt de discussie en conclusie. In de discussie wordt een ethische reflectie gemaakt op de resultaten. Er worden ook voorstellen gedaan voor een eventueel vervolgonderzoek. In de conclusie komen aanbevelingen voor in de praktijk aan bod. Naast de literatuurlijst, bevat de masterproef nog enkele bijlagen zoals de interviewleidraad, de geïnformeerde toestemming, het goedkeuringsformulier van de Commissie van Medische Ethiek en het logboek van het veldwerk.
4
Abstract
Probleemstelling: Individuen met een lage SES hebben een hoger risico op een slechtere gezondheid en vroegtijdig overlijden. Gezondheidsongelijkheid die voortvloeit vanuit sociale determinanten is een vorm van systemische ongelijkheid die onrechtvaardig is. Universele gezondheidsbevordering kan deze gezondheidsongelijkheid verkleinen dan wel vergroten afhankelijk van de effectiviteit en de ethische aanvaardbaarheid van de genomen maatregelen.
Doelstelling: Ziekenfondsen evolueren naar gezondheidsfondsen. Er wordt gepoogd een antwoord te vinden op de mate waarin mutualiteiten actief zijn in gezondheidsbevordering (in het bijzonder bij personen met een lage SES), wat hun ervaringen hierbij zijn en hoe ze omgaan met ethische overwegingen.
Methode: Er werden acht semigestructureerde interviews afgenomen bij medewerkers werkzaam in een mutualiteit of landsbond over het thema gezondheidsbevordering. De data werd getranscribeerd en geanalyseerd in Nvivo 12. Resultaten: Alle participanten geven aan dat ze gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES belangrijk vinden, hoewel niet iedere mutualiteit daar actief op inzet. Mutualiteiten formuleerden een aantal moeilijkheden, aanpassingen en extra inspanningen die ze nemen om gezondheidsbevorderende boodschappen tot bij mensen met een lage SES te brengen. Medewerkers denken voornamelijk indirect na over ethiek. Werkinstrumenten zoals de ethische code in gezondheidsbevordering zijn niet bij alle medewerkers gekend.
Conclusie: Een aantal mutualiteiten zetten in op gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES. Om de gezondheidskloof te verkleinen is het belangrijk om daar te blijven op inzetten, ondanks de ervaren moeilijkheden. Als voorzichtige bedenking op basis van deze interviewstudie kan gesteld worden dat ethische overwegingen en ethische werkinstrumenten vermoedelijk nog meer en nog intensiever geïntegreerd kunnen worden in het werkveld van gezondheidsbevordering.
Aantal woorden artikel: 15839 (exclusief woord vooraf, inhoudstafel, inleiding, abstract, bijlagen, tabellen en referentielijst)
5
Abstract (in het Engels)
Problem: People with a low socio-economic status (SES) are likely to have more health issues and a lower life expectancy. Health inequalities arising from social determinants are examples of systemic inequities (i.e., equalities that can be considered unfair and unjust). Universal health promotion can reduce or exacerbate the health inequalities within a society depending on the measures that are instantiated.
Aim: In recent years, health insurance funds in Belgium have grown into health promotion funds. This interview study aims to gain insight concerning the extent to which health insurance funds are active in health promotion for people with a low SES, what their experiences are and how they deal with any ethical issues that might arise. Method: Eight semi-structured interviews were conducted with employees working in the health insurance industry. The data was transcribed and analyzed in Nvivo 12. Results: All participants indicated that health promotion is valuable for people with a low SES, despite the fact that not every health insurance fund actively focuses on these individuals as a group. Health workers formulated a number of difficulties they faced during their job and explained adjustments and additional efforts they take to bring health-promoting messages to people with a low SES. The health workers in this study mainly think indirectly about ethics, and not all of the participants knew about existing tools such as the ethical code in health promotion.
Conclusion: A number of health insurance funds are already working on health promotion for people with a low SES. In order to narrow down the health gap, it is important to maintain a focus on health promotion despite the difficulties experienced in the past. Additionally, a preliminary suggestion that could be made based upon the limited date in this study is the need for ethical dialogue and the use of ethical working tools to be further integrated into the field of health promotion.
Number of words in article: 15839 (exclusive foreword, table of contents, introduction, abstract, appendices, tables and references)
6
1. Literatuurstudie
1.1 Gezondheidsongelijkheid
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definieert gezondheidsongelijkheid als
“verschillen in de gezondheidstoestand of in de verdeling van gezondheidsmiddelen over verschillende bevolkingsgroepen, die voortvloeien uit de sociale omstandigheden waarin mensen worden geboren, groeien, leven, werken en ouder worden” (WHO,
2017, mijn vertaling, pp. 1). Deze sociale omstandigheden die een invloed uitoefenen op gezondheid worden in de literatuur vaak beschreven als de sociale determinanten van gezondheid (WHO, 2019). Gezondheidsongelijkheid die voortvloeit vanuit sociale determinanten is een vorm van systemische ongelijkheid die onrechtvaardig is en een inbreuk betekenen op de basisrechten van ieder individu (Romagnoli, Foubert, Van Rossem & Bernard, 2014; WHO, 2017).
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat individuen met een lagere sociaal-economische status (SES) een hoger risico hebben op een slechtere gezondheid (Garcia, 2006; Gesthuizen, Huijts & Kraaykamp, 2011; Vandenberghe, Willems & Detollenaere, 2015; Van Oyen, Deboosere, Laurent & Charrafeddine, 2011). Er is een hogere prevalentie van hart- en vaatziekten en bepaalde vormen van kanker bij mensen met een lage SES (Vandenberghe et al., 2015). Daarnaast hebben mensen met een lage SES ook een lager aantal verwachte levensjaren (Vandenberghe et al., 2015). In figuur 1 is te zien dat mensen met een opleiding lager onderwijs of middelbaar onderwijs een lagere levensverwachting hebben bij geboorte dan mensen met een diploma hoger of universitair onderwijs. In Nederland bedraagt het verschil in verwachte levensjaren tussen hoog- en laagopgeleiden gemiddeld zeven jaar. Hoogopgeleide mannen leven globaal gezien bijna acht jaar langer dan laagopgeleide mannen. Bij vrouwen bedraagt dit verschil zes jaar (Volkgezondheidenzorg.info, 2019). Bovendien is er ook een ‘sociale gradiënt’ vastgesteld voor gezondheid en levenswachting. Dat wil zeggen dat naarmate de sociaal economische status daalt, de gezondheid en aantal verwachte levensjaren stapsgewijs mee dalen (Romagnoli et al., 2014; Van den Branden et al., 2014). De sociale gradiënt wordt ook in figuur 1 weergegeven. Hoe lager het opleidingsniveau, hoe lager de levensverwachting.
7 Figuur 1: levensverwachting (in jaren) bij geboorte volgens opleiding.
(Volksgezondheidenzorg.info, 2019)
1.2 CSDH (Commission on Social Determinants of Health)
framework
Het CSDH Framework is een conceptueel kader dat in kaart brengt welke elementen aanleiding geven tot verschillen in gezondheid en gezondheidsongelijkheid (Van den Branden et al., 2014; WHO, 2010). Zoals op figuur 2 te zien is bevat het raamwerk twee kerncomponenten namelijk (1) de structurele determinanten van gezondheid en (2) de intermediaire determinanten (Commission on Social Determinants of Health, 2007).
8 De structurele determinanten verwijzen naar de context en de componenten van de sociaal-economische positie. De sociale, economische en politieke context (bijv. onderwijssysteem, arbeidsmarkt … ) leiden tot een reeks sociaal-economische posities. Bij de sociaal-economische posities wordt de bevolking gestratificeerd op basis van beroep, inkomen, opleiding, etniciteit, geslacht … . (Van den Branden et al., 2014; WHO, 2010). Hieronder valt eveneens de sociaal-economische status (SES). De SES wordt in de literatuur beschreven als een indeling van de bevolking op basis van opleiding, inkomen en beroep (Garcia, 2006). Het CSDH-model neemt het standpunt aan dat de sociale, economische en politieke omgeving een invloed uitoefent op de levensstijl en het gezondheidsgedrag van een individu (Krumeich & Meershoek, 2014). De structurele determinanten oefenen een invloed uit op de specifieke determinanten voor gezondheid, ook wel de intermediaire determinanten genoemd (Van den Branden et al., 2014).
Een eerste intermediaire determinant zijn de materiële omstandigheden (Van den Branden et al., 2014; WHO, 2010). Mensen met een lage SES beschikken over minder materiële middelen. Het gebrek aan materiële middelen bemoeilijkt de toegang tot gezondheidszorg, preventiediensten, sportinfrastructuur, gezonde voeding en een gezonde lokale leefomgeving (Garcia 2006, Van Oyen et al., 2011). Door bepaalde leef- en arbeidsomstandigheden (bijv. financiële moeilijkheden, slechte huisvestiging …) worden mensen met een lage SES bovendien vaker blootgesteld aan (langdurige) stress (psychosociale omstandigheden, 2de intermediaire determinant). Om deze
langdurige stress de baas te blijven, beschikken mensen daarenboven over minder beschermende middelen zoals bijvoorbeeld sociale steun. In de literatuur wordt gesuggereerd dat mensen met een lage SES een dubbele last dragen. Enerzijds worden ze meer blootgesteld aan stresserende levensomstandigheden, anderzijds beschikken ze over minder beschermende middelen (Van Oyen et al., 2011). Verder wordt er in de literatuur vastgesteld dat mensen met een lage SES frequenter een risicovollere levensstijl aannemen (gedragsfactoren, 3de intermediaire determinant).
Uit onderzoek blijkt namelijk dat mensen met een lage SES frequenter rookgedrag, een ongezond voedingspatroon en te weinig lichaamsbeweging vertonen (Vandenberghe et al., 2015; Drieskens et al., 2009). In het model zijn er eveneens tweeterugkoppelingslussen. Wanneer ziekte zich bijvoorbeeld voordoet kan dit een impact hebben op de sociaal-economische positie van een individu (bijv.
9 arbeidsongeschiktheid) en de socio-economische en politieke context (bijv. bij een epidemie) (WHO, 2010). Volgens dit raamwerk bepalen de interacties tussen de structurele en intermediaire determinanten de ongelijkheden in gezondheid en welzijn (Krumeich & Meershoek, 2014).
1.3
Terugdringen gezondheidsongelijkheid
Wanneer mensen met andere sociale levensomstandigheden systematische vermijdbare verschillen in gezondheid ervaren is dit onrechtvaardig. Het aanpakken van gezondheidsongelijkheid is dus een kwestie van billijkheid en rechtvaardigheid (Commission on Social Determinants of Health, 2007; Marmot, 2010). Er bestaat echter geen eenvoudige, kant-en-klare oplossing om deze verschillen in gezondheid terug te dringen (Ruger, 2004). Marmot (2010) heeft een framework for action ontwikkeld om gezondheidsongelijkheid te verminderen en de algemene gezondheid en welzijn voor iedereen te verhogen. Om deze doelstellingen te bereiken werden er zes beleidsdoelstellingen geformuleerd: (Marmot, 2010, pp. 13)
1. Give every child the best start in life.
2. Enable all children, young people and adults to maximise their capabilities and have control over their lives.
3. Create fair employment and good work for all. 4. Ensure healthy standard of living for all.
5. Create and develop healthy and sustainable places and communities. 6. Strengthen the role and impact of ill health prevention.
Deze zes doelstellingen steunen op twee politieke mechanismen. Het eerste politieke mechanisme is dat gezondheidsongelijkheid opgenomen moet worden in alle beleidsdomeinen, dus niet enkel in het domein van de gezondheidssector (Marmot, 2010). Zoals het CSDH framework reeds aantoont wordt gezondheid beïnvloed door verschillende factoren zoals biologische factoren, psychosociale factoren, gedragsfactoren maar ook door omgevingsfactoren. Het gezin waarin een kind
10 opgroeit, de schoolomgeving, de werkomgeving, de buurt waarin mensen leven, etc. zijn voorbeelden van omgevingen die vorm gegeven worden in andere beleidsdomeinen. Deze omgevingen oefenen eveneens invloed uit op gezondheid. Daarom is het belangrijk dat ook de andere beleidsdomeinen rekening houden met het domein gezondheid en de gezondheidsongelijkheid (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2011). De Health in all policies aanpak werd in Vlaanderen in het preventiedecreet van 2003 vermeld. Dergelijke aanpak houdt in dat de Vlaamse regering in alle beleidsdomeinen aandacht heeft voor gezondheidsbevordering en ziektepreventie (Zorg en Gezondheid, 2004, 2016). Het tweede politieke mechanisme volgens Marmot (2010) is het implementeren van effectieve evidence-based interventies. Acties om de gezondheidsongelijkheid te verkleinen moeten al starten vanaf de geboorte van een kind.
1.4 Gezondheidsbevordering
Gezondheidsbevordering wordt volgens het WHO (2016) omschreven als “mensen in
staat stellen om meer controle over hun eigen gezondheid te verwerven. Het omvat een breed scala aan sociale en omgevingsinterventies gericht op het beschermen en verbeteren van de gezondheid en levenskwaliteit. Deze interventies zijn gericht op het aanpakken van de oorzaken van een slechte gezondheid en niet enkel op behandeling en genezing” (WHO, 2016, mijn vertaling). Het verkleinen van de gezondheidskloof
vormt al verschillende decennia een onderdeel van gezondheidsbevordering. Deze uitdaging werd in 1986 op een gezondheidsconferentie van het WHO [Ottawa Charter for Health Promotion] vastgelegd. Toch blijkt uit de literatuur dat gezondheidsbevorderende interventies vaak geëvalueerd worden op basis van efficiëntie en effectiviteit voor het verbeteren van de gezondheid van de algehele populatie. De mate waarin gezondheidsbevorderende interventies al dan niet verbeteringen aanbrengen op het vlak van gezondheidsongelijkheid wordt weinig meegenomen in de programma-evaluatie van een interventie (Potvin, Mantoura & Ridde, 2007).
Gezondheidsbevorderende interventies zouden ook vaker mensen uit de midden en hogere sociale lagen van de bevolking bereiken dan mensen met een lagere SES (Garcia 2006; Potvin et al., 2007). Om die reden wordt er in de literatuur gesuggereerd
11 dat gezondheidsbevordering in sommige gevallen zelfs de gezondheidsongelijkheid kan vergroten (Carey, Crammond & De Leeuw, 2015; Potvin et al., 2007). Een voorbeeld daarvan is het rookgedrag in Canada. In Canada blijkt dat de prevalentie van roken bij de algehele bevolking in de afgelopen 40 jaar voor de helft gedaald is dankzij gezondheidsbevordering. Echter blijkt ook dat roken nu vier keer vaker voorkomt bij laaggeschoolden (Potvin, et al., 2007).
Volgens Garcia (2006) is er een grote portie aan motivatie en zelfcontrole nodig om gedragsverandering te bereiken (bijv. stoppen met roken). Over het algemeen hebben mensen met een lage SES minder controle over hun woon- en leefomstandigheden in vergelijking met mensen met een hoge SES. Vaak gaat een groot deel van hun tijd en energie noodgedwongen naar het voorzien van basisbehoeftes zoals bijvoorbeeld voeding en huisvestiging. Gezondheidsbevorderende adviezen vragen vaak extra inspanning, benodigde tijd en/of extra uitgaven die niet zomaar haalbaar zijn. Deze adviezen zijn soms moeilijk verenigbaar met de wensen, verwachtingen en behoeften die mensen met een lage SES op dat moment hebben (Garcia, 2006). Ter illustratie gaf een participant met een lage SES in een kwalitatieve studie aan dat hij wel wil stoppen met roken maar roken momenteel als enige uitlaatklep ervaart om te ontsnappen aan de dagelijkse stress en zorgen. De lange termijnvoordelen aan het stoppen met roken wegen voor hem niet op aan het genot en de rust die hij op korte termijn door het roken ervaart (Heutink, van Diemen, Elzenga & Kooiker, 2010). Een ander voorbeeld is kankerscreening. Mensen met een lage SES vinden over het algemeen moeilijker toegang tot kwaliteitsvolle en medische zorg. Mensen die een afspraak uitstellen voor medische zorg omwille van socio-culturele redenen, zullen waarschijnlijk ook geen behoefte voelen of voldoende draagkracht hebben om langs te gaan voor een screening. Als we via gezondheidsbevordering de gezondheidsongelijkheid willen verkleinen zijn er dus extra inspanningen nodig om ook mensen met een lage SES daadwerkelijk te bereiken (Garcia, 2006).
1.4.1 Hoe de doelgroep bereiken?
Zoals eerder vermeld bereikt een gezondheidsbevorderende interventie gericht op de gehele bevolking vaak de kwetsbare groepen, zoals mensen met een lage SES, niet (Garcia, 2006). Een doelgroepgerichte benadering (zoals bijvoorbeeld interventies enkel gericht op mensen met een lage SES) kunnen effectiever zijn om de doelgroep
12 te bereiken en de gezondheid van deze personen te verbeteren (Donckers, 2007). Bij een doelgroepgerichte benadering is het ook makkelijker om de resultaten op te volgen en te beoordelen (Benach, Malmusi, Yasui & Martinez, 2012). Anderzijds kunnen er bij een doelgroepgerichte benadering specifieke ethische problemen opduiken die zich niet of minder uitgesproken voordoen bij benaderingen gericht op de gehele bevolking. Gezondheidsbevordering gericht op subgroepen of risicogroepen hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op stigmatisering en/of het uitsluiten van personen die evenzeer nood kunnen hebben aan een dergelijke interventie.
Stigma is een overkoepelende term voor onwetendheid, vooroordelen en discriminatie (Thornicroft, Rose, Kassam & Sartorius, 2007). Bij stigmatisering wordt er op een individu een label ‘geplakt’ op basis van één kenmerk dat als negatief bestempeld wordt en waartoe de persoon in zijn geheel gereduceerd wordt. De persoon wordt door anderen als negatief gewaardeerd (Reutter et al., 2009). Wanneer gezondheidsbevordering bijvoorbeeld enkel gericht is op mensen met een lage SES kunnen mensen met een lage SES zich geviseerd voelen als anders, ziek of ongezond, of in meer extreme gevallen bestempeld worden als zodanig. Deze negatieve waardering kan leiden tot een verlaagd zelfbeeld, een minderwaardigheidsgevoel en schaamte (Reutter et al., 2009). Hierdoor kan er bij de doelgroep een hogere weerstand ontstaan om deel te nemen aan gezondheidsbevorderende interventies (Donckers, 2007). Tot slot blijkt ook dat bij interventies gericht op arme buurten, de meer welstellende mensen in de buurt meer geneigd zijn om te profiteren van deze interventies (Benach et al., 2012).
Een alternatieve methodiek die in de gezondheidsbevordering wordt voorgesteld, is het proportioneel universalisme. Hierbij worden gezondheidsbevorderende acties universeel uitgedragen, maar op een verschillende schaal en intensiteit die evenredig is met de ervaren nadelen. Het proportioneel universalisme draagt bij aan het verkleinen van de sociale gradiënt (Carey et al., 2015; Marmot, 2010). Door gebruik te maken van het proportioneel universalisme daalt eveneens het risico op stigmatisering (Carey et al., 2015; Egan et al., 2016). Er kan bijvoorbeeld een campagne rond stoppen met roken universeel, voor heel de bevolking, naar buiten worden gedragen. Binnen die campagne kunnen er evenwel extra maatregelen genomen worden voor mensen met een lage SES. Dit kan bijvoorbeeld door financiële drempels weg te
13 nemen zoals het gratis of aan een lager tarief aanbieden van rookstopmiddelen (Tabuchi, Iso & Brunner, 2018).
Om de gezondheidsongelijkheid te verminderen zijn er ook interventies nodig op de sociale determinanten van gezondheid. Acties gericht op het verbeteren van onderwijs, huisvestiging, omgeving, werkgelegenheid en inkomen hebben een positieve invloed op gezondheid en de gezondheidsongelijkheid (Carey et al., 2015; Marmot, 2010). Ter illustratie een quasi experimentele studie in Glasgow waarbij er geïnvesteerd werd in buurtvernieuwing volgens de methodiek van het proportioneel universalisme. Er werden veertien buurten vernieuwd. Het budget per buurt werd toegekend op basis van huisvesting en sociale factoren van de buurt. Hoe kwetsbaarder de buurt, hoe hoger het bedrag van de investering. Via een enquête werden de bewoners bevraagd over hun lichamelijk en mentale gezondheid voor en na de buurtvernieuwing. Uit de resultaten van deze studie bleek dat de meest kwetsbare buurten significant betere scores rapporteerden op mentale en lichamelijke gezondheid vijf jaar na de buurtvernieuwing (Egan et al., 2016).
1.4.2 Ethische code
Sinds mei 2019 is er een ethische code ontwikkeld voor de sector gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Hierin werden een aantal ethische principes geformuleerd en onderverdeeld in drie groepen: kernprincipes van ethisch handelen, principes van deontologisch handelen en principes van sociaal en rechtvaardig handelen. Deze ethische code werd ondertekend door verschillende organisaties die actief zijn in de sector gezondheidsbevordering en ziektepreventie, waaronder ook de mutualiteiten (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019).
1.4.2.1 Kernprincipes van ethisch handelen
Het eerst beschreven kernprincipe beschrijft dat de gezondheidswinst maximaal verhoogd moet worden en de schade beperkt moet worden (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019). De gezondheidsbevorderende interventie moet resulteren in voordelen voor de gezondheid. Deze voordelen moeten opwegen tegenover de nadelen die
14 personen op andere vlakken kunnen ervaren. De inbreuk op morele waarden zoals autonomie, keuzevrijheid en privacy moet zo klein mogelijk zijn (Childress et al., 2002). Het tweede kernprincipe stelt dat het geheel aan gezondheidsbevorderende interventies moet bijdragen aan het verkleinen van de gezondheidsongelijkheid. Zorg dragen voor elkaars gezondheid kan gezien worden als een maatschappelijke en collectieve verantwoordelijkheid. Gezondheidsbevordering moet vertrekken vanuit het solidariteitsbeginsel waarbij er, in de mate van het mogelijke, aandacht moet zijn voor de kwetsbaren in de maatschappij (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019).
Het derde kernprincipe houdt in dat de gezondheidsvaardigheden en omgeving versterkt worden. De interventie moet het individu versterken door het verbeteren van de gezondheidsvaardigheden van de doelgroep. In de mate van het mogelijke moet de gezondheidsbevorderende actie ook de omgeving versterken door structurele veranderingen aan te brengen die bijdragen aan een gezonde omgeving (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019).
1.4.2.2 Principes van deontologisch handelen
Er zijn drie principes van deontologisch handelen in de ethische code geformuleerd. Het eerste principe is transparantie. Er moet helder en duidelijk gecommuniceerd worden naar alle betrokkenen over de interventie alsook over de partnerschappen die betrokken zijn in de interventie. Als tweede principe moeten de interventie en de partnerschappen conform zijn met de wet- en regelgeving. De interventie moet bijvoorbeeld conform de GDPR-wetgeving zijn, moet de universele rechten van de mens respecteren etc. Het laatste principe houdt in dat er verantwoordelijk moet omgegaan worden met de bestaande middelen (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019). De betrokken partijen moeten publieke verantwoording kunnen afleggen. Met andere woorden, de redenen waarom een interventie doorgevoerd wordt of waarom middelen ingezet worden moeten naar de bevolking toe verdedigd kunnen worden (Childress et al., 2002).
15
1.4.2.3 Principes van sociaal en rechtvaardig handelen
In de ethische code zijn er zes principes geformuleerd van sociaal en rechtvaardig handelen. Het voorzien van een maximale toegang voor alle doelgroepen is het eerste kernprincipe. Iedereen die wil, zou moeten kunnen deelnemen aan de interventie. Het tweede principe is dat de interventie gemeenschapsgericht is. Er moet vertrokken worden vanuit een nood in een bepaalde gemeenschap. Het derde principe is dat de autonomie en keuzevrijheid van het individu gerespecteerd moet worden, op voorwaarde dat deze keuze geen schade bij anderen veroorzaakt. Non discriminatie is het vierde kernprincipe (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019). Discriminatie houdt in dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen individuen (Heusequin, 2017). In de ethische code wordt verder gespecificeerd dat “elke vorm van discriminatie naar
sekse, huidskleur, afkomst, nationaliteit of etnische origine, seksuele geaardheid, burgerlijke staat, geboorte, vermogen, leeftijd, geloofs- of filosofische overtuiging, huidige of toekomstige gezondheidsstatus, handicap of lichamelijk kenmerk”
vermeden moet worden (Vlaams Instituut Gezond Leven, pp. 6). Over positieve discriminatie staat in de ethische code voor gezondheidsbevordering geen verdere uitleg beschreven. Bij positieve discriminatie wordt er ongelijk gehandeld met het doel om in de praktijk een grotere gelijkheid te bekomen (Heusequin, 2017). Een duidelijke beschrijving van positieve discriminatie en de omstandigheden waaronder positieve discriminatie gerechtvaardigd kan zijn, ontbreken.
Het vijfde principe geeft aan dat stigmatisering en schuldinductie vermeden moet worden. Bij het ontwikkelen en uitvoeren van een campagne moet men daarenboven stilstaan bij mogelijke negatieve effecten ten gevolge van de interventie. Het laatste principe dat in de ethische code beschreven staat is duurzaamheid. Er moet zo veel mogelijk gestreefd worden naar een langdurig resultaat (Vlaams Instituut Gezond Leven, 2019).
1.5
Van ziekenfonds naar gezondheidsfonds
In 2016 ondertekenden de ziekenfondsen en Maggie De Block, toenmalig minister van sociale zaken en volksgezondheid, een toekomstpact waarin de rol van ziekenfondsen in de gezondheidszorg beschreven staat. In dit toekomstpact staat beschreven dat
16 ‘ziekenfondsen’ de evolutie maken naar ‘gezondheidsfondsen’. Als gezondheidsfonds staan ze voor de uitdaging om de gezondheid van hun leden te bevorderen of te behouden. Er wordt nu van de verzekeringsinstellingen verwacht om in de toekomst meer op te treden als een gezondheidscoach voor hun leden. Hierbij zullen de verzekeringsinstellingen inzetten op het informeren, promoten en bevorderen van de gezondheidsvaardigheden van hun leden (Beleidscel van de minister van sociale zaken en volksgezondheid, 2016).
De term gezondheidsvaardigheden kan omschreven worden als de mate waarin individuen en groepen over het vermogen beschikken om informatie over gezondheid te verkrijgen, te verwerken en te begrijpen zodat ze beslissingen kunnen nemen met betrekking tot gezondheidszorg, ziektepreventie en gezondheidsbevordering (Charafeddine, Demarest & Berete, 2019). De Christelijke Mutualiteit (CM) voerde samen met de Université Catholique de Louvain (UCL) een onderzoek naar de gezondheidsvaardigheden van de Belgische bevolking. Deze gezondheidsvaardigheden werden gemeten aan de hand van een online enquête, meer bepaald de verkorte versie van de European Health Literacy Survey (HLS-EU). Uit deze resultaten bleek dat 56% van de Belgen over voldoende gezondheidsvaardigheden beschikt. Het aandeel personen met voldoende gezondheidsvaardigheden ligt hoger bij hoogopgeleiden met een universitair diploma (62%) ten opzichte van laagopgeleiden met een diploma lager onderwijs (45%) (Avalosse et al., 2017; Vancorenland & Callens, 2017). Het toekomstpact stelt dat “het
bijbrengen van gezondheidsvaardigheden een belangrijke factor is die bijdraagt tot het dichten van de gezondheidskloof” (pp. 12). Het terugdringen van de gezondheidskloof
wordt in het toekomstpact terecht als een prioritaire gezondheidsdoelstelling beschreven (Beleidscel van de minister van sociale zaken en volksgezondheid, 2016).
17
2. Probleemstelling en onderzoeksvragen
2.1 Probleemstelling
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat individuen met een lage SES een hoger risico hebben op een slechtere gezondheid en een vroeger overlijden. Er blijkt eveneens een sociale gradiënt aanwezig, dat wil zeggen: hoe lager de SES, hoe slechter de gezondheid en hoe lager de verwachte levensjaren. Deze ongelijkheid in gezondheid is onrechtvaardig. Daarom is het moreel gezien wenselijk dat er acties ondernomen worden om de gezondheidsongelijkheid te verkleinen. Gezondheidsbevordering zou moeten bijdragen aan het verkleinen van de gezondheidsongelijkheid. In realiteit blijkt dit niet altijd het geval te zijn. Goedbedoelde gezondheidsbevorderende initiatieven kunnen de gezondheidsongelijkheid tussen mensen met een lage SES en een hoge SES zelfs gaan vergroten. Als we door middel van gezondheidsbevordering de gezondheidsongelijkheid willen verkleinen zijn er dus extra inspanningen nodig voor mensen met een lage SES. Hierbij is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de ethische aspecten binnenin gezondheidsbevordering.
2.2 Algemene doelstelling
De ziekenfondsen evolueren naar gezondheidsfondsen. Dit gaat gepaard met het opnemen van extra taken op het vlak van gezondheidsbevordering. Als gezondheidsfonds worden ze verwacht om hun leden te ‘coachen’ en hen gezondheidsvaardigheden bij te brengen. Het bijbrengen van gezondheidsvaardigheden wordt in het toekomstpact beschreven als een belangrijke factor om de gezondheidskloof te dichten. In mijn masterproef zal ik preventiewerkers van regionale mutualiteiten en landsbonden van mutualiteiten interviewen. In dit interview wordt er gepeild naar de mate waarin ze actief zijn op het vlak van gezondheidsbevordering (bij personen met een lage SES) en wat hun ervaringen hierbij zijn. In dit interview wordt er eveneens nagegaan hoe ze omgaan met ethische vragen en problemen.
18
2.3 Onderzoeksvragen
In deze scriptie worden volgende onderzoeksvragen vooropgesteld:
1. In welke mate vinden preventiewerkers gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES van prioritair belang?
2. In welke mate zijn preventiewerkers actief op het gebied van gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES? Welke facilitators en belemmeringen ervaren ze hierbij?
3. Welke ethische vragen of problemen ervaren preventiewerkers en hoe gaan ze hiermee om?
19
3. Onderzoeksmethodologie
3.1 Onderzoekdesign
Kwalitatief onderzoek is aangewezen wanneer er meningen en ervaringen over een bepaald fenomeen in de diepte worden onderzocht (Plochg & van Zwieten, 2007). In dit onderzoek werden de ervaringen binnen het ontwikkelen en/of uitvoeren van gezondheidsbevorderende campagnes bij mensen met een lage SES bevraagd. Er werd dieper ingegaan op de facilitators en belemmeringen die preventiewerkers ervaren tijdens het ontwikkelen en/of uitvoeren van gezondheidsbevorderende activiteiten bij mensen met een lage SES. Daarnaast werd ook bevraagd of preventiewerkers nadenken over ethiek in gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES. Vanuit het Emic perspectief werden de ervaringen van preventiewerkers rond gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES in kaart gebracht. Met andere woorden, er werd vertrokken vanuit de preventiewerkers zelf, hoe zij het ontwikkelen en/of uitwerken van gezondheidsbevorderende activiteiten bij mensen met een lage SES ervaren (Galvin & Holloway, 2017; Verhaeghe, Beeckman, Van Hecke, David & Vandecasteele, 2016).
3.2 Onderzoekspopulatie
Voor dit onderzoek werd er een purposive sampling gehanteerd. Er werd doelgericht gezocht naar medewerkers van mutualiteiten die meer informatie konden aanbrengen over hun ervaringen omtrent gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES. Er werden verschillende landsbonden en regionale mutualiteiten gecontacteerd om heterogeniteit in de steekproef te creëren. Alle regionale mutualiteiten zijn aangesloten bij een landsbond. In totaal zijn er 5 landsbonden: (1) de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten, (2) de Landsbond van de Neutrale Ziekenfondsen, (3) het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten, (4) de Landsbond van Liberale Mutualiteiten en (5) de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (controledienst voor de ziekenfondsen, 2019). De volgende inclusiecriteria werden vooropgesteld: de participanten spreken Nederlands, zijn werkzaam in een regionale
20 mutualiteit of een landsbond in Vlaanderen en zijn actief in het gebied van gezondheidsbevordering. Er werden vier participanten geïnterviewd
In totaal werden er acht interviews afgenomen. Er werden drie interviews afgenomen met de landsbonden. Meer specifiek werd er één interview afgenomen met de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten, één interview met het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten en één interview met de Landsbond van Liberale Mutualiteiten. Daarnaast werden er nog vijf interviews afgenomen met regionale mutualiteiten waarvan drie met de Christelijke Mutualiteit, één met Partena Onafhankelijk Ziekenfonds en één met de Liberale Mutualiteit. Bij de rekrutering werd in mindere mate rekening gehouden met regio of geslacht. De participanten bestonden uit zeven vrouwen en één man. Er werden vier participanten geïnterviewd werkzaam in regio Brussel, en vier participanten werkzaam in regio Gent.
3.3 Datacollectie
In dit onderzoek werd data verzameld op basis van semigestructureerde interviews. Er werd gekozen voor een semigestructureerde opzet, waarbij een interviewleidraad met hoofdvragen en optionele bijvragen werd opgemaakt. Een dergelijke opzet maakt het mogelijk om tijdens het interview veranderingen aan te brengen in de volgorde of vorm van de vragen zodat het aansluit bij de perspectieven van de participanten (Yin, 2009). Daarnaast is een bijkomend voordeel van semigestructureerde interviews de repliceerbaarheid van het onderzoek, daar dezelfde vooropgestelde vragen in elk interview als uitgangspunt genomen worden. Er werden individuele interviews afgenomen met medewerkers in mutualiteiten of landsbonden die actief zijn op het gebied van gezondheidsbevordering.
3.4 Onderzoeksprocedures
Er werd via mail of telefoon contact opgenomen met de 5 landsbonden en verschillende regionale mutualiteiten. De uitnodigingsmail werd gericht naar de dienst gezondheidsbevordering of de sociale dienst. In deze mail werd de inhoud en het doel van het onderzoek gekaderd. Er werd ook gevraagd of een preventiewerker van een Vlaamse verzekeringsinstelling of een landsbond, die werkt rond
21 gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES, deel wilde nemen aan een interview. Het informed consent van het onderzoek werd in bijlage toegevoegd (indien contactopname via mail). Bij het uitblijven van een antwoord werd er telefonisch contact opgenomen. Wanneer deelnemers vrijwillig instemden werd er een datum en plaats afgesproken voor het afnemen van het interview. Omdat de interviewer een belangrijke invloed heeft op de resultaten, werd er na de afname van ieder interview aan de participanten bevraagd hoe ze het interview ervaarden. De onderzoeker maakte eveneens na ieder interview een kort reflectieverslag op met een opsomming van de sterke punten en werkpunten.
In tegenstelling tot kwantitatief onderzoek wordt er in kwalitatief onderzoek meestal maar een beperkt aantal participanten in een studie opgenomen (Galvin & Holloway, 2017; Plochg & van Zwieten, 2007). In kwalitatief onderzoek wordt geen representativiteit, generalisering en grootschaligheid nagestreefd. In dit onderzoek was het hoofddoel om de ervaringen van mutualiteiten in gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES in de ruime breedte en diepte te beschrijven (Plochg & van Zwieten, 2007). Er werden interviews afgenomen tot wanneer er saturatie bereikt werd. Dit wil zeggen dat er interviews afgenomen werden totdat er weinig bijkomende informatie naar boven kwam (Galvin & Holloway, 2017; Groenland, 2019).
3.5 Ethische aspecten
De studie werd voorgelegd en goedgekeurd door het ethisch comité van het UZ Gent. De autonomie van de participanten werd gerespecteerd. Er werd gebruik gemaakt van een informed consent. In het informed consent staat een volledige beschrijving van het onderzoek en wat deelname aan het onderzoek inhoudt. Deze informed consent werd vooraf via mail bezorgd. Voor de afname van ieder interview werd het informed consent samen met de participant mondeling overlopen. Er werd hierbij telkens benadrukt dat deelname vrijwillig is en op elk moment stop gezet kan worden. Verder werd ook de privacy van de participanten gegarandeerd. Bij de transcriptie werden de interviews gepseudonimiseerd. Na het indienen van de scriptie werden eveneens de geluidsopnames verwijderd. De verzamelde data werd enkel gebruikt voor academische doeleinden.
22
3.6 Analyseplan
Via de interviews willen we een inzicht verkrijgen in ervaring van de participanten op gebied van gezondheidsbevordering. De interviews worden zo nauwkeurig mogelijk geregistreerd. Mits toestemming van de participanten werden er geluidsopnames gemaakt. Deze opnames werden vervolgens getranscribeerd en geanalyseerd met behulp van Nvivo 12. Het analyseren van de interviews was een iteratief proces. Er werd systematisch heen en weergekeerd in data. Nieuwe data bekomen uit interviews werd voortdurend vergeleken met reeds gemaakte conclusies. Aan de hand daarvan konden voorlopige conclusies weerlegd of bevestigd worden (Galvin & Holloway, 2017; Plochg & van Zwieten, 2007; Verhaeghe et al., 2016 ).
Om de kwaliteit en de betrouwbaarheid van dit onderzoek te vergroten werden een aantal maatregelen genomen. Wanneer beslissingen genomen worden door één onderzoeker zou dit kunnen leiden tot een onderzoekersbias. Om dit tegen te gaan werd een ‘peer review’ toegepast (Hak, 2004; Galvin & Holloway, 2017). Concreet wil dit zeggen dat een aantal interviews door twee andere onderzoekers werden geanalyseerd en gecodeerd. Tot slot werd ook ‘bracketing’ toegepast. Als onderzoeker in kwalitatief onderzoek is het belangrijk om bewust te zijn van de eigen subjectiviteit. Er werd een referentiekader uitgeschreven waarin de eigen ideeën en verwachte uitkomsten op de onderzoeksvragen werden geformuleerd. Dit bewust zijn kan helpen om de eigen assumpties gedurende de datacollectie en -analyse zo veel mogelijk aan de kant te zetten (Verhaeghe et al., 2016). Op die manier werd er gestreefd naar een zo hoog mogelijke objectiviteit in dit onderzoek.
23
4. Resultaten
Onderzoeksvraag 1: In welke mate vinden preventiewerkers gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES van prioritair belang?
4.1 Belang van gezondheidsbevordering bij mensen met een
lage SES
Wanneer ik polste naar de visie van de deelnemers over gezondheidsbevordering haalden alle participanten aan dat ze extra aandacht voor mensen met een lage SES in gezondheidsbevordering belangrijk vinden. Hoewel alle participanten aangeven dat ze gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES belangrijk vinden, is de mate waarin mutualiteiten actief zijn in het ondernemen van gezondheidsbevorderende acties voor mensen met een lage SES verschillend. Over de activiteiten die mutualiteiten ondernemen in gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES wordt er later in deze scriptie meer verteld.
In eerste instantie vinden de participanten gezondheidsbevordering bij de volledige bevolking belangrijk. De participanten geven hierbij aan dat ze extra aandacht voor kwetsbare doelgroepen belangrijk vinden. Gemiddeld gezien, beschikken bepaalde doelgroepen, zoals mensen met een lage SES, over minder kennis en gezondheidsvaardigheden. Met gezondheidsvaardigheden wordt bedoeld dat mensen in staat zijn om hun gezondheid in eigen handen te nemen en weloverwogen keuzes over gezondheid in hun dagelijkse leven kunnen maken. De participanten geven aan dat mensen met een lage SES over het algemeen minder in staat zijn om hun gezondheid in eigen handen te nemen. Daarom vinden ze het belangrijk om extra aandacht aan deze doelgroep te besteden. Deze visie sluit nauw aan bij het solidariteitsbeginsel die in de ethische code onderschreven staat. Zoals reeds eerder besproken in de literatuurstudie is het solidariteitsbeginsel gebaseerd op het principe van solidariteit. Met solidariteit wordt bedoeld dat iedereen in de samenleving belangrijk is en dat extra inspanningen voor kwetsbare doelgroepen met een hogere ‘nood’ aan gezondheidsbevorderende acties, zoals mensen met een lage SES, gerechtvaardigd zijn.
24
“We gaan die transitie maken naar een gezondheidsfonds dus eigenlijk moet iedereen bezig zijn met zo veel mogelijk levenskwaliteit te creëren voor zo veel mogelijk mensen waarbij we vooral de mensen die zwakker staan in de samenleving op dit moment extra helpen.” (interview 5)
“Voor mij is de hele samenleving belangrijk. Alleen weten we dat bepaalde groepen zelf al actief en empowered genoeg zijn om zichzelf te informeren. Dat weten we. (…) En ik denk dat bepaalde groepen nog iets meer ondersteuning nodig hebben, dat vind ik.” (interview 8)
25
Onderzoeksvraag 2: In welke mate zijn preventiewerkers actief op het gebied van gezondheidsbevordering bij personen met een lage SES? Welke
facilitators en belemmeringen ervaren ze hierbij?
4.2 Activiteiten van mutualiteiten op het gebied van
gezondheidsbevordering
Alle participanten gaven aan dat ze als mutualiteit inzetten op gezondheidsbevordering. Hierbij merken medewerkers uit mutualiteiten een evolutie. De laatste jaren zetten ze als mutualiteit namelijk meer in op gezondheidsbevordering dan voordien. Enkele participanten gaven in hun visie ook aan dat ze het in de toekomst belangrijk vinden om daar blijvend op in te zetten.
“Ja, dat zien wij als een van onze hoofdtaken om aan gezondheidsbevordering te doen, en om dat naar heel de bevolking te doen. Initiatieven te organiseren om iedereen eigenlijk iedereen gezond te maken en te overtuigen om hun gezondheid in eigen handen te nemen. (interview 7)
Opvallend was dat de manier van aanpak in gezondheidsbevordering verschilt. Een aantal participanten gaven aan dat zij zich voornamelijk richten tot universele gezondheidsbevordering. Zoals reeds eerder in de literatuurstudie werd aangehaald richt de universele gezondheidsbevordering zich tot de volledige bevolking, of in het geval van mutualiteiten, werken ze gezondheidsbevorderende informatie en acties uit die zich richten tot alle leden van de mutualiteit. Ongeveer de helft van de participanten geeft aan dat zij naast een universele aanpak ook een doelgroepgerichte aanpak bij mensen met een lage SES hanteren. Bij een doelgroepgerichte aanpak richten ze gezondheidsbevorderende informatie of acties tot een specifieke doelgroep, in dit geval mensen met een lage SES. Tot slot hanteren enkele participanten het proportioneel universalisme. Bij het proportioneel universalisme wordt net zoals bij universele gezondheidsbevordering, de gezondheidsbevorderende informatie of acties naar de volledige bevolking gericht. Het verschil met de universele
26 gezondheidsbevordering is dat er bij het proportioneel universalisme op kwetsbare doelgroepen, zoals mensen met een lage SES, intensiever wordt ingezet.
4.2.1 Universele gezondheidsbevordering
Hoewel alle participanten in het interview aangaven dat zij een extra focus op gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES belangrijk vinden, geven veel participanten aan dat zij voornamelijk een universele aanpak in gezondheidsbevordering hanteren. Hierbij zetten ze in op gezondheidsbevordering gericht naar alle leden van de mutualiteit. Een voorbeeld van een campagne die gegeven werd is de ‘suikerreflex’. In deze campagne maken ze mensen bewust over de hoeveelheid suiker die zich in voedingsmiddelen bevind. Deze campagne is gericht tot de volledige populatie. Eén van de redenen die een participant aangaf om te kiezen voor universele gezondheidsbevordering is dat ze als mutualiteit alle voordelen en communicatie moeten openstellen voor alle leden. De mutualiteit vertrekt steevast vanuit het principe van gelijkheid, waarbij iedereen recht heeft op gelijke gezondheidsinformatie. Vertrekken vanuit het principe van gelijkheid kent verschillen met het solidariteitsbeginsel, waarbij extra aandacht in gezondheidsbevordering voor kwetsbare personen aangewezen is.
“We volgen gewoon de campagnes die de overheid rond roken en de griepvaccins en dergelijke heeft en daarvan zetten we flyers en banners in de kantoren. Maar het is niet dat we daar specifiek, alleen naar hen toe [mensen met een lage SES], gericht werken. Het is niet dat we enkel op hen focussen. Het is voor iedereen maar ze zitten ertussen.” (interview 1)
“We hebben een paar jaar geleden ook een ‘suikerreflex’ gehad om mensen
echt bewust te maken over suiker, dat we met z’n allen veel te veel suiker eten. Mensen zijn zich daar niet van bewust. (…). Dus dat zijn zaken die we wat proberen te doen. Maar het blijft een moeilijke omdat we nooit heel specifiek naar die doelgroep… Omdat we die doelgroep, wij zijn geen specialist om die doelgroep te bereiken. En ook omdat wij als ziekenfonds verplicht zijn om de
27
voordelen en communicatie enzovoort om dat naar al onze leden te doen omdat alle leden gelijk zijn.” (interview 7)
Eén participant geeft eveneens aan dat ze het soms frustrerend vindt dat ze als mutualiteit weinig kunnen inzetten op de gezondheidsongelijkheden. Ze kaart aan dat de groep mensen met een lage SES steeds groter wordt. Als mutualiteit zetten ze eveneens in op de universele strategie omwille van een aantal moeilijkheden: te weinig middelen, te weinig kennis, te laag bereik van de doelgroep etc. Op de moeilijkheden wordt later ingegaan in het onderdeel ‘Moeilijkheden gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES’.
“We moeten het eigenlijk zo ruim mogelijk doen. We hebben niet de middelen of de kennis of de mensen ter plaatse om echt heel gericht campagnes op te starten naar de mensen die het effectief nodig hebben. En die populatie, we weten dat, wordt ook echt alsmaar groter.” (interview 7)
4.2.2 Gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES
Een deel van de participanten brachten aan dat zij reeds extra inspanningen leveren om gezondheidsbevordering tot bij mensen met een lage SES te brengen. Ze zetten hierbij gezondheidsbevorderende acties op, specifiek gericht naar mensen met een lage SES. Dit is doelgroepgerichte gezondheidsbevordering. Een voorbeeld van een doelgroepgerichte actie dat door een participant werd gegeven, betreft het traject ‘samen op pad rond positieve gezondheid!’. In dit project worden een aantal groepssessies georganiseerd bij kwetsbare doelgroepen, zoals bij mensen met een lage SES. Mensen met een lage SES werden bereikt door samen te werken met bestaande organisaties die in hun dagelijkse werking reeds in contact staan met deze doelgroep. In de eerste sessie bespreekt de groep mensen met een lage SES wat gezondheid voor hen betekent en rond welke gezondheidsthema’s zij extra ondersteuning wensen. Uiteindelijk kiest de groep in de eerste sessie één centraal thema waar ze rond willen werken. In de volgende sessies wordt er dieper ingegaan
28 op het gekozen thema en wordt er informatie en ondersteuning rond het thema voorzien.
“We hebben eigenlijk een traject opgestart waarbij dat wij aan de hand van drie sessies mensen met een kwetsbaarheid (op dit moment zijn wij aan het focussen op mensen in armoede) de kans krijgen is nu veel gezegd, die eigenlijk een forum krijgen en een gesprek kunnen opstarten rond wat gezondheid voor hen is, in een groepsverband.” (interview 8)
Naast de doelgroepgerichte aanpak, waarbij gezondheidsbevorderende interventies specifiek gericht worden naar een bepaalde doelgroep zoals mensen met een lage SES, proberen mutualiteiten ook het principe van het proportioneel universalisme toe te passen. Verschillend met de doelgroepgerichte aanpak, wordt er bij het proportioneel universalisme wel gefocust op de volledige bevolking maar met een verschil in intensiteit. In het geval van het proportioneel universalisme rollen ze een campagne uit voor de volledige bevolking maar met een hogere intensiteit voor bepaalde doelgroepen, zoals bijvoorbeeld mensen met een lage SES. Een voorbeeld dat een participant gaf is ‘de aanschuiftafel’. Dit is een actie rond gezonde voeding en beweging waarbij er een kort traject en een lang traject werd uitgewerkt. Het korte traject is toegankelijk voor de volledige populatie. De inschrijvingen voor het korte traject staan voor iedereen open, dus ook voor mensen met een lage SES. Het lange traject daarentegen is meer specifiek bedoeld voor mensen met een lage SES. Met dit lange traject gaan ze naar organisaties die reeds in contact staan met deze doelgroep. In beide trajecten geven ze dezelfde kennis en vaardigheden mee over gezonde voeding. Het verschil is dat ze bij kwetsbare groepen een langere tijd voorzien. Op die manier kunnen ze meer (persoonlijke) ondersteuning aanbieden dan in het korte traject. Het voordeel van het proportioneel universalisme is dat het gezondheidsgedrag van bepaalde groepen niet geviseerd wordt. Er wordt namelijk bij de volledige bevolking gewerkt rond hetzelfde gezondheidsgedrag, namelijk gezonde voeding.
“Als we uit reguliere groepen kwamen, zagen we dat het veel sneller ging, de informatieoverdracht en de transitie die we wilden bewerkstellen, waardoor dat
29
we dan nu het traject hebben aangepast. Voor de reguliere groep, allee om dat nu zo te zeggen, zijn het drie sessies. En voor de kansengroepen zijn het vijf sessies. We noemen dat natuurlijk niet meer zo. We zeggen gewoon het lange traject en het korte traject en het verschil is vooral de toeleiding.” (interview 6)
In bovenstaand voorbeeld wordt beschreven dat de participanten daarenboven nadenken over de manier van communiceren met betrekking tot de verschillende trajecten. Door bewust te kiezen om de trajecten te benoemen als kort traject en lang traject en niet als het traject voor de reguliere groepen en het traject voor kansarme groepen, wordt stigma en culpabilisering voorkomen.
4.3 Moeilijkheden gezondheidsbevordering bij mensen met een
lage SES
4.3.1 Bereik mensen met een lage SES
Het moeilijk kunnen bereiken van mensen met een lage SES, op gebied van gezondheidsbevordering werd vaak gerapporteerd als een struikelblok. De meeste participanten zijn het er over eens dat ze met het reguliere aanbod aan gezondheidsbevorderende activiteiten, mensen met een lage SES niet bereiken.
“Wat ook belangrijk is, dat is het bereiken van de mensen. Dat is misschien wel nog een grotere uitdaging. Wij zien dat de mensen die een lage SES hebben en dan bedoel ik een zeer lage SES, de laagste 10%, dat we die niet bereiken, gewoon niet. Die komen niet af op ons regulier aanbod.” (interview 2)
Om ervoor te zorgen dat mensen met een lage SES wél bereikt worden met gezondheidsbevorderende acties moet er volgens een aantal participanten meer
outreachend (naar de doelgroep toe) gewerkt worden. Het outreachend werken is een
actieve benadering waarbij er meer ter plaatse, naar de (leef)omgevingen wordt gegaan waar de doelgroep zich bevindt. Vanuit deze (leef)omgevingen start men bijgevolg met het ontwikkelen en/of uitvoeren van gezondheidsbevorderende acties.
30 Om deze extra inspanningen te kunnen leveren is er volgens de participanten een hogere mate van investering in middelen nodig, in de sector gezondheidsbevordering. Hoeveel middelen de mutualiteiten investeren in gezondheidsbevordering wordt echter niet beslist door preventiemedewerkers. Dit zijn strategische beslissingen die vanuit de directie bepaald worden.
“De middelen zijn soms zeer beperkt. Dat is voortdurend kiezen en de goedkoopste is natuurlijk de fit for all, het universeel design. De boodschappen zo goed mogelijk formuleren zodat het voor iedereen begrijpbaar is. Maar als je ziet dat dit ook niet werkt dan moet je meer aanklampend en outreachend beginnen werken en dat kost geld. En dan moet je ergens gaan nadenken, dat is een zeer moeilijke oefening maar dat zijn we wel al aan het doen met de projectgroep. Kunnen we ergens anders schrappen om bijvoorbeeld 5% van onze middelen vrij te maken voor dat outreachend werken? Maar dit is voor de directie. Wij kunnen dit onderzoeken en voorbereiden maar uiteindelijk wordt er van bovenop beslist.” (interview 2)
4.3.1.1 Mogelijke verklaringen van een lager bereik
In de interviews kwamen een aantal mogelijke verklaringen naar boven waarom deze doelgroep juist zo moeilijk te bereiken is. Een eerste mogelijke verklaring die in alle interviews naar boven kwam, is dat mensen met een lage SES vaak andere prioriteiten hebben dan werken aan hun gezondheid. Volgens de participanten zijn ze minder bezig met gezondheidsbevordering, niet zozeer omdat het hen niet interesseert maar omdat hun prioriteiten noodgedwongen liggen bij het verkrijgen van de basisbehoeften. Eén participant haalde de rechten van de mens aan. De universele rechten van de mens gelden voor elk individu. In realiteit is het evenwel zo dat een grote groep mensen in de samenleving zich niet kan voorzien in zijn of haar basisnoden (zie discussie).
31
“Ik heb ook ooit eens, de ‘goed gevoel stoel’ gevolgd van Gezond Leven, rond mentaal welbevinden. En daarin vond ik heel verhelderend dat werd uitgelegd dat het ook normaal is dat zij nog niet aan bepaalde zaken werken qua gezondheid omdat zij gewoon bepaalde basisbehoeften soms nog niet krijgen. Wat eigenlijk de rechten van de mensen zijn. Hier in België hebben we bepaalde rechten. We hebben recht op een goede huisvestiging, op voeding, … Maar sommige mensen voldoen daar niet aan.” (interview 6)
Een aantal participanten gaven hierbij aan dat zij het heel belangrijk vinden dat de maatschappij actie onderneemt om iedereen van de basisbehoeften te voorzien. Dit valt onder het ethisch thema distributieve rechtvaardigheid, waarbij gepleit wordt om de middelen in de maatschappij rechtvaardig te verdelen en dus iedereen in de maatschappij van de basisbehoeften te voorzien.
“Er moet au fond iets gedaan worden aan de leefsituatie van die mensen. Er moet een goede gezondheidszorg zijn en ja ook de sociale component: huisvestiging, dat die mensen de financiële middelen hebben enzoverder. Dat valt niet los te zien van die gezondheidskloof.” (interview 5)
Een tweede verklaring die vaak benoemd werd is de financiële drempel. Werken aan gezondheid vraagt vaak in bepaalde mate financiële investeringen van mensen. Wanneer iemand bijvoorbeeld meer wil bewegen, vraagt dit vaak extra investeringen (zoals investeren in sportkledij, sportinfrastructuur, sportabonnement …). Een beperkt aantal participanten bekeken deze financiële drempel ook ruimer. Mensen met weinig financiële middelen isoleren zich soms uit de samenleving. Ze nemen niet meer deel aan activiteiten in de maatschappij omwille van financiële drempels.
“Dus dat is ook wel iets wat ik heel vaak hoor in organisaties waarmee ik
samenwerk, dat eerst het financiële aspect een drempel is. Dus mensen isoleren zich uit de samenleving omdat ze zich bepaalde dingen niet kunnen veroorloven. Het gaat niet over tien euro maar het gaat over meer. Als je
32
bijvoorbeeld kijkt naar de film gaan, hoeveel kost dat? Dat kost al wat é. Dus als je zo kijkt in uw buurt, wat kan je allemaal gratis doen? Er zijn wel initiatieven maar ja, niet zo ontzettend heel veel.” (interview 8)
“Als je echt puur naar het financiële aspect gaat kijken, dan zijn er daar veel beperkingen, als het gaat over gezond gedrag in sommige gevallen, bijvoorbeeld ook ja, beweeg eens wat meer. Ja, die mensen kunnen geen sportabonnement betalen van honderd en zoveel euro.” (interview 8)
Deelnemen aan activiteiten waar veel economisch welvarende mensen aanwezig zijn kan een moeilijkheid zijn voor mensen met een lage SES. Eén participant beschreef dit als ‘sociale drempels’ om deel te nemen aan (gezondheidsbevorderende) activiteiten. Mensen met een lage SES voelen zich soms anders. Ze voelen zich geen deel van de meer welvarende groep waardoor ze ook niet geneigd zijn om zich tussen die groep te gaan begeven.
Ook tussen een groep gaan zitten die eigenlijk welgesteld is, dat is soms ja, een sociale drempel noem ik dat. U eigenlijk geen deel voelen van de groep omwille van uw situatie en u anders voelen. Of de schrik, die onzekerheid een beetje.”
(interview 8)
4.3.2 Diversiteit binnen mensen met een lage SES
Een tweede moeilijkheid om gericht aan gezondheidsbevordering te doen bij mensen met een lage SES, is dat het een zeer diverse groep is. Het kunnen alleenstaande ouders zijn maar ook mensen uit etnisch-culturele minderheden, mensen uit generatie-armoede, zelfstandigheden in moeilijkheden, mensen met een langdurige ziekte of beperking kunnen eveneens tot de groep van mensen met een lage SES behoren. Er is een grote diversiteit waardoor er ook binnen deze groep verschillende wensen, noden en behoeften leven. Daarom zijn er dus ook verschillende benaderingen nodig in gezondheidsbevordering bij mensen met een lage SES.
33
“Natuurlijk wat een kansengroep is, dat is een hele moeilijke, want dat is een heel divers publiek é. Dat kan bij wijze van spreken een zeer hoog geschoolde Syriër zijn die hier juist toegekomen is, je zou kunnen zeggen dat dat een kansengroep is maar die heeft natuurlijk... dat is natuurlijk iets anders dan iemand die opgegroeid is in generatie armoede, of iemand die bijvoorbeeld op invaliditeit staat maar op zich wel hoog geschoold is... Iemand die gewoon invalide is en daardoor sociaal, economisch of financieel in een moeilijkere positie zit.” (interview 5)
4.3.3 Meetbaarheid en behalen van duurzame resultaten (bij mensen met een lage SES)
Tot slot bracht een minderheid van de participanten aan dat het bij mensen met een lage SES moeilijk is om op lange termijn aan gezondheid te werken. Aan gezondheid werken vraagt een grote inspanning en engagement van mensen. Daarenboven zijn de resultaten van gezondheidsbevorderende acties moeilijk zichtbaar. Na een gezondheidsbevorderende actie, al dan niet bij mensen met een lage SES, is het moeilijk om te meten of het effectief ook tot gezonder gedrag heeft geleid.
“Het is heel moeilijk om structureel rond iets te werken. Heel vaak blijft het bij een eenmalige sessie dus dat vind ik wel iets heel moeilijk. Ik wil daar ook extra op inzetten maar het is ook niet makkelijk om dat te doen. Als je bijvoorbeeld rond één thema met een aantal sessies wilt werken, dan moeten zij ook een aantal keer terugkomen, wat ook wel opnieuw een bepaald engagement vraagt van de mensen. Dus het is een beetje wikken en wegen.” (interview 4)
“We hebben dat [een campagne rond mondzorg] wel geëvalueerd. De mensen zelf waren content. De intermediairs die het verspreid hebben waren ook content. Natuurlijk heeft dat een verschil gemaakt? Ja dat zou ik ja... dat is een hele moeilijke. Dat is altijd. In preventie is dat heel moeilijk om te evalueren. Heeft het tot gezond gedrag geleid? Dat is moeilijk om te weten.” (interview 5)
