ZORG GEVEN ALS BIJDRAGE AAN HET PUBLIEKE DOMEIN

Tronto schreef haar inmiddels klassiek geworden boek Moral Boundaries vanuit haar engagement als feministe en politiek theoretica. In haar boek vraagt ze dan ook voortdurend naar de implicaties van haar theorie voor vrouwelijkheid en vrouwen.105

Tronto wil een visie op een goede maatschappij ontwikkelen vanuit zorg en de zorg ethiek. Om deze maatschappelijke transformatie tot stand te brengen zal er eerst een deconstructie van “moral boundaries” moeten plaatsvinden, omdat deze de volwaardige participatie van vrouwen in het publieke domein in de weg staan en zorg beperken tot het private domein.

Ze identificeert drie morele grenzen, waarvan de grens tussen moraliteit en poli- tiek de eerste is. Moraliteit wordt verbonden met persoonlijke zaken en politiek met publieke zaken. Sommigen gaan uit van “moraliteit eerst” en in dat geval is het de bedoeling dat de politiek zich conformeert aan de moraal. Bij diegenen die uit- gaan van “politiek eerst” gaat het er eerst om macht te verwerven; moraal staat dan ten dienste van politieke doeleinden. Hoe dan ook is het onmogelijk om moraal en politiek samen te denken.

De tweede grens betreft “the moral point of view”: morele oordelen zijn belange- loos en afstandelijk. Dat betekent dat morele oordelen alleen rationeel kunnen zijn, universeel zijn en los staan van het persoonlijke en lokale. De nadruk ligt

105 Onder vrouwelijkheid versta ik alles wat onder de noemer vrouwelijkheid wordt geschaard en wat verschilt al naar gelang de historische periode, de maatschappelijke context, de cul- tuur, klasse, etniciteit en andere verschilmakende factoren. De conceptualisering van vrou- welijkheid valt niet per se samen met concrete vrouwen.

meer op een correcte manier van redeneren dan op de vraag hoe ervoor gezorgd kan worden dat mensen ook moreel handelen.

De derde grens is de grens tussen het publieke en private domein. Hoewel feminis- ten betogen dat deze grens verandert naar gelang tijd en omstandigheden, worden vrouwen verbonden met het private domein.106

Deze morele grenzen zijn erop gericht de posities van de meest machtigen in de samenleving in stand te houden. Het zijn gendergeladen grenzen en ze zijn er o.a. op gericht om vrouwen, de moraal en zorg te beperken tot het private domein. Zo lang zorg geven wordt gezien als behorend tot het private domein, kan zorg geen maatschappelijke transformatie tot stand brengen. Het denken over zorg vanuit de zorgethiek maakt deze grenzen daarom voortdurend tot onderwerp van discussie. Ook Tronto verhoudt zich tot de feministische discussies met betrekking tot een meer inclusieve conceptualisering van en omgang met macht en verschil. Theoretisch gezien kunnen in een zorgrelatie machtigen en gemarginaliseerden zich als subjecten aan elkaar kunnen verbinden in plaats van in een subject-object- relatie. Ervan uitgaande dat mensen onderling afhankelijk zijn van elkaar, kunnen machtigen zich bewust worden van en concreet ingaan op de behoeften van ge- marginaliseerden in een intersubjectieve relatie. Zorgen biedt volgens Tronto dan ook de mogelijkheid om op een meer inclusieve manier om te gaan met macht en verschil. Ze is zich overigens zeer ervan bewust dat de realiteit meestal anders is, het is geen toeval dat ze schrijft over “privileged irresponsibility”107_{. Zij die in een}

bevoorrechte positie verkeren kunnen het zich veroorloven om bewust geen ver- antwoordelijkheid te nemen in het zorgproces. Ten eerste hebben ze meer financi- ele middelen om in hun zorgbehoefte te kunnen voorzien. Bovendien zitten ze in een positie die hun de mogelijkheid biedt voorbij te gaan aan de zorgbehoefte van anderen, zodat ze zelf geen zorg hoeven te geven. Zorg geven is vanuit hun perspec- tief iets dat gegeven wordt door “anderen”.108

3.4.1 Goede zorg is een geïntegreerd proces

Volgens Tronto is zorgen niet alleen een vorm van doen, maar ook een morele hou- ding. Beide aspecten moeten voortdurend bij elkaar worden gehouden. Als dat niet gebeurt kan zorg geven blijven hangen in een je zorgen maken om iemand zonder dat daaraan concrete consequenties worden verbonden. Andersom kan het ook: er wordt wel zorg gegeven, maar het wordt niet op een betrokken, zorgzame manier gedaan.

106 Joan C. Tronto, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care (New York: Routledge, 1993), 6-11.

107 Ik vertaal “privileged irresponsibility” met het bewust niet nemen van verantwoordelijkheid op basis van een bevoorrechte positie.

Zorg geven is vooral een interactief gebeuren, al is er ook een bepaalde deskundig- heid en ervaring mee gemoeid. Wat goede zorg is staat niet van te voren vast, maar wordt gaandeweg duidelijk in de relatie tussen zorgverlener en zorgontvanger; daarbij is de behoefte van de zorgvrager de basis voor actie.

Tronto onderscheidt vier fasen in het zorgproces. Deze fasering impliceert echter niet dat je elke fase een voor een moet hebben doorlopen om tot goede zorg te ko- men. In de praktijk kunnen de fasen veel meer in elkaar overlopen, afhankelijk van de context waarin het zorgproces wordt vormgegeven. De vier fasen die worden onderscheiden zijn verbonden met vier morele houdingsprincipes:

- zorgen om (“caring about”): zorg geven begint bij de erkenning dat er hier zorg nodig is. Het gaat er in deze fase om dat de zorgverlener opmerkt dat de zorgvrager een bepaalde behoefte heeft, om vervolgens vast te stellen wat er nodig is om op die behoefte in te gaan. De morele component hierbij is at- tent zijn: attent zijn op de behoefte van de zorgvrager.

- ervoor zorgen dat (“taking care of”): in deze fase neemt de zorgverlener de verantwoordelijkheid op zich voor de geïdentificeerde behoefte en bepaalt zij of en hoe zij in die behoefte kan voorzien. De morele component hierbij is verantwoordelijkheid (nemen).

- zorg geven (“care giving”): hier gaat het om het daadwerkelijke zorgen waarbij er contact is tussen de zorgverlener en de zorgontvanger. De morele compo- nent is competentie: de zorg moet op een competente manier gegeven worden. - zorg ontvangen (“care receiving”): degene die de zorg ontvangt beantwoordt

de gegeven zorg. De morele component is responsiviteit. Responsiviteit ver- onderstelt dat de zorgverlener de zorgontvanger hoort als iemand die het- zelfde is en tegelijk anders dan zijzelf. Responsiviteit impliceert ook dat de zorgontvanger in haar kwetsbaarheid wordt gehoord.109

109 J. Tronto, Moral Boundaries, 106-109, 127-137. In Caring Democracy voegt Tronto daar nog een vijf- de fase aan toe, namelijk “caring with”. In deze fase gaat het erom dat de manier waarop de zorgbehoefte beantwoord wordt in overeenstemming is met een democratisch commitment dat gericht is op rechtvaardigheid, gelijkheid en vrijheid. In dit politieke perspectief gaat het om een democratische politiek die is gericht op het herverdelen van zorgverantwoordelijkhe- den. De daarmee verbonden morele kwaliteiten zijn pluraliteit, communicatie, vertrouwen, respect en solidariteit. Zie: Joan C. Tronto, Caring Democracy. Markets, Equality, and Justice (New York: New York University Press, 2013), 22-35.

Het perspectief van normatieve professionalisering geeft inhoud aan deze politieke dimen- sie, namelijk via het bevorderen van moreel kapitaal in professionele organisaties. Het ziet professionele organisaties als oefenplekken voor een transformatieve, op duurzaamheid en humaniteit gerichte omgang met de grote politieke vragen die wereldwijd spelen rondom uitsluiting en ongelijkheid, armoede, milieu en onrecht.

In de hoofdstukken 4 en 5 geef ik meer inhoud aan deze dimensie in de context van een zorg- organisatie, door menslievende zorg te verbreden naar de organisatie van zorg en te verbin- den met de organisatiecultuur, en via het concept spanningsvol verbinden.

Tronto ziet zorg als een spanningsvol gebeuren. Zorg is namelijk lang niet altijd een geïntegreerd proces zoals de fasering veronderstelt. Wanneer er sprake is van een gebrek aan verbinding of afstemming tussen de verschillende fasen, ontstaan er spanningen in het zorgproces.

3.4.2 Spanningen in het zorgproces

Als Tronto over zorgen spreekt, dan heeft dat betrekking op het zorgen in individu- ele zorgrelaties en op zorgen als een samenlevingsvraagstuk; ze gaat niet specifiek in op de zorg in zorginstellingen.

Tronto heeft de fasering van het zorgproces niet gepresenteerd als een model. Toch gebruik ik deze fasering als een analytisch model110 _{dat ik inzet om de zorg in een}

zorginstelling in kaart te brengen, met name de spanningen tussen de verschillen- de fasen van het zorgproces en het gebrek aan verbinding, zowel in het primaire proces als op organisatieniveau.

Als ik kijk naar de situatie van zorginstellingen zoals een ziekenhuis, dan komen de spanningen tussen de verschillende fasen van het zorgproces op een aantal ma- nieren tot uiting, namelijk:

1. in het niet op elkaar afgestemd zijn van de verschillende fasen van het zorg- proces in de individuele zorgrelatie en tussen de verschillende lagen en groe- pen/afdelingen van een zorginstelling

2. in de grens tussen zorgen dat (de fases van zorgen om en ervoor zorgen dat) en zorgen voor (de fase van zorg geven) en de invloed van deze grens op de machtspositie en waardering van medewerkers van een zorgorganisatie 3. in morele grenzen die bepalend zijn voor wat een zorgorganisatie wel of niet

tot haar verantwoordelijkheid rekent

4. in een houding van het op basis van een bevoorrechte positie bewust niet ne- men van verantwoordelijkheid voor het werken aan meer verbinding in het zorgproces

Laat ik wat dieper ingaan op de hierboven genoemde manieren waarop spannin- gen tussen de verschillende fasen van het zorgproces tot uiting komen binnen een ziekenhuis. Net zoals Tronto constateerde zal ook hier blijken dat deze spanningen niet neutraal zijn, ze leiden namelijk tot verdelende spanningen en zijn verbonden met een ongelijke verdeling van macht.

In een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, is de afstemming tussen de verschillen- de fasen van het zorgproces regelmatig complex, met name wanneer het gaat om

110 Vgl. I. van Nistelrooy, Basisboek zorgethiek. Over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie

afstemming tussen verschillende medische disciplines, tussen medische, verpleeg- kundige en paramedische disciplines of tussen verschillende afdelingen in een zie- kenhuis, maar ook wanneer het gaat om afstemming tussen de verschillende lagen van de organisatie zoals het primaire proces, het management en de directie. De spanningen komen tot uiting in de vorm van verdelende spanningen tussen mede- werkers onderling en tussen de verschillende talen en logica’s die deze medewer- kers hanteren. Deze verdelende spanningen plaatsen medewerkers tegenover el- kaar. In zo’n context verdient het werken aan verbinding tussen medewerkers met het oog op een goede afstemming tussen de verschillende fasen van het zorgproces voortdurend aandacht, zowel in het primaire proces als organisatiebreed.

De vraag die daarbij opdoemt is wie verantwoordelijk is om meer afstemming en verbinding tot stand te brengen, of iemand zich überhaupt hiervoor verant- woordelijk voelt en de verantwoordelijkheid hiervoor ook daadwerkelijk neemt. Wanneer verschillende zorgverleners bij een patiënt betrokken zijn is dat soms al moeilijk, laat staan wanneer het gaat om organisatiebrede vragen. De verdelende spanning tussen management en verpleegkundigen blijkt zo’n complexe en trage vraag te zijn, die voortdurend een rol speelt in de kwaliteit van zorg, maar die blijft hangen in de organisatie omdat ze door niemand wordt opgepakt.

Een andere vorm waarin de spanningen in het zorgproces tot uiting komen is in de grens tussen zorgen dat en zorgen voor. Deze grens kan zich zowel binnen de indi- viduele zorgrelatie als tussen de verschillende niveaus van een organisatie mani- festeren. Op organisatieniveau is deze grens niet neutraal; degenen die vormgeven aan de verschillende fasen worden maatschappelijk verschillend gewaardeerd en krijgen verschillende machtsposities toebedeeld in het zorgproces. De kloof tus- sen management en verpleegkundigen in een ziekenhuis weerspiegelt deze grens tussen zorgen dat en zorgen voor, evenals de verschillende mate van maatschappe- lijke waardering die zorgmanagers en verpleegkundigen ten deel valt.

Via de grens tussen zorgen dat en zorgen voor krijgen betrokkenen verschillende machtsposities toebedeeld in de context van het ziekenhuis. Deze machtsposi- tie wordt niet alleen bepaald door de formele positie in de organisatiestructuur, ze wordt versterkt door informele hiërarchieën binnen de zorgorganisatie en sociopolitieke categoriseringen. Binnen een zorginstelling wordt het manage- mentdiscours hoger gewaardeerd dan het denken vanuit zorg. Bovendien worden managers en bestuurders van ziekenhuizen - waarvan een groot deel man en wit is - maatschappelijk hoger gewaardeerd dan verpleegkundigen, die in hoofdzaak vrouw zijn en gemengder wat betreft etniciteit.111

111 Ook binnen de verpleegkundige beroepsgroep is sprake van een hiërarchie. Deze komt o.a. tot uiting in het feit dat op chirurgische afdelingen, op de IC en SEH beduidend meer mannen als verpleegkundige werkzaam zijn dan op de afdelingen die hebben deelgenomen aan het ontwikkeltraject (de longafdeling, neurologie en cardiologie).

Een zorginstelling zoals een ziekenhuis kan gezien worden als een complex gelaag- de politieke ruimte waarin de organisatiestructuur, verschillende formele en infor- mele organisatiehiërarchieën en sociopolitieke hiërarchische categoriseringen op basis van gender, etniciteit en andere identiteitsgebonden markers in elkaar grij- pen en elkaar versterken.112

Het zorgproces wordt ook onder druk gezet door de manier waarop de door Tronto onderscheiden morele grenzen doorwerken in de zorgverlening en op organisatie- niveau. Deze morele grenzen zijn mede bepalend voor datgene wat door een zor- ginstelling al dan niet als haar verantwoordelijkheid wordt gezien.

Een voorbeeld daarvan is de kwestie van het voeden en onderhouden van de mo- rele attitude van zorgverleners, een attitude die bepalend is voor de kwaliteit van zorg. Daarbij gaat het om aspecten als motivatie, betrokkenheid, openheid en in- nerlijke ruimte, zorgzaamheid en empathie. Op dit moment wordt het onderhou- den van deze morele attitude, die bepalend is voor de kwaliteit van zorg, vooral als een verantwoordelijkheid van de individuele medewerker gezien. Het neerleggen van deze verantwoordelijkheid bij de individuele medewerker wordt ondersteund door de dominante omgang met de grens tussen het private en publieke domein en de grens tussen moraal en politiek. De dominante omgang met deze grenzen maakt het onderhouden van een morele attitude tot een bijzaak, tot een zaak van het private domein. Hier wringt iets. Een zorginstelling is voor het geven van mens- lievende zorg afhankelijk van de motivatie en betrokkenheid waarmee zorgverle- ners zorg geven, maar als organisatie voelt het zich nauwelijks verantwoordelijk om deze passie te voeden en te onderhouden, omdat het hier gaat om een morele verantwoordelijkheid die zou behoren tot het persoonlijke domein.

Het op deze manier omgaan met deze morele grenzen komt de kwaliteit van de zorg niet ten goede. Het ontkent bovendien de morele, zingevende betekenis van het professionele werk enerzijds, en van de organisatie als werkverband ander- zijds.113 _{Zowel het werk als de organisatie als werkverband worden daarmee geredu-}

ceerd tot hun functionele betekenis. Dit wringt met de betekenis die zorgverleners zelf geven aan hun werk en aan de werkgemeenschap waarvan ze deel uitmaken. Tronto beschouwt het bewust niet nemen van verantwoordelijkheid in het zorg- proces op basis van een bevoorrechte positie als een houding die bestaande maat- schappelijke machtsverhoudingen in stand houdt. Deze houding bevestigt de spanningen die er al zijn en kan deze spanningen zelfs versterken.

Laat ik dit punt illustreren aan de hand van een reflectie op het ontwikkeltraject met managers en verpleegkundigen. Verpleegkundigen ervaren een afstand tus- sen verpleegkundigen en management. Managers beschouwen die afstand vooral

112 Vgl. Daniel F. Chambliss, Beyond Caring. Hospitals, Nurses, and the Social Organization of Ethics (Chicago: The University of Chicago Press, 1996).

als een functioneel gegeven dat inherent is aan de organisatiestructuur. Ze geven weliswaar allemaal aan dat een kloof tussen management en verpleegkundigen de zorg niet ten goede komt, maar ze erkennen niet allemaal dat de afstand met ver- pleegkundigen ook nog andere dimensies heeft dan een functionele, organisato- risch bepaalde dimensie.

Dat een van de managers slechts een functionele spanning (de spanning die ver- oorzaakt wordt door de organisatiehiërarchie) signaleert tussen management en verpleegkundigen kan gezien worden als een vorm van het bewust niet nemen van verantwoordelijkheid op basis van een bevoorrechte positie. Zij die hiërarchisch ge- zien een hogere positie hebben, kunnen de problemen die verpleegkundigen erva- ren ontkennen of hoeven de problemen die verpleegkundigen ervaren simpelweg niet te zien zodat ze daarvoor ook geen verantwoordelijkheid hoeven te nemen. De eerder genoemde morele grenzen werken in de hand dat de afstand tussen bei- de groepen als een louter functioneel organisatorisch aspect wordt gezien en niet als een aspect dat ook te maken heeft met een organisatie als werkverband waarin medewerkers ook onderling een bepaalde verbondenheid met elkaar willen delen die meer is dan een louter functionele verbondenheid. Wanneer er sprake is van een gezamenlijk gedeelde inzet voor goede zorg, dan is die gezamenlijk gedeelde inzet niet louter functioneel, maar ook intrinsiek gemotiveerd; het is iets waarvoor je ook moreel verantwoordelijkheid wil nemen.

Door bewust geen morele verantwoordelijkheid te nemen voor de onderlinge span- ningen, maakt deze manager zichzelf geen deelgenoot van het probleem. Er is geen sprake van een gezamenlijk gedeeld probleem met een gezamenlijke verantwoor- delijkheid. Als dat wel het geval zou zijn, zou er aan verbindingen gewerkt kunnen worden tussen de verschillende betrokkenen in het zorgproces van het ziekenhuis. Daarmee zouden er op organisatieniveau verbindingen tussen de verschillende fa- sen van het zorgproces tot stand kunnen komen met het oog op goede zorg.

Concluderend kan gezegd worden dat Tronto goede zorg ziet als een gefaseerd en geïntegreerd maar spanningsvol proces. In de praktijk blijkt deze integratie van het zorgproces namelijk niet vanzelfsprekend te zijn.

De fasering in het zorgproces die Tronto aanbrengt is prima bruikbaar als analy- tisch model om de situatie in zorginstellingen in kaart te brengen, met name wat betreft het gebrek aan verbinding tussen de verschillende fasen van het zorgpro- ces, zowel in het primaire proces als op organisatieniveau. De spanningen tussen de verschillende fasen van het zorgproces komen tot uiting in de vorm van verde- lende spanningen. Deze verdelende spanningen zijn niet neutraal, maar verbon- den met machtsposities.

Tronto gaat met name in op het gebrek aan verbinding tussen de verschillende fasen van het zorgproces. In dat kader stelt ze de vraag hoe er meer verbinding tot stand kan worden gebracht en door wie jammer genoeg niet aan de orde. Dat betekent dat haar “model” in het kader van dit onderzoek prima bruikbaar is als

analysemodel; het geeft me echter geen handvatten om te werken aan meer verbin- ding met het oog op goede zorg organisatiebreed.

Menslievende zorg als een geïntegreerd zorgproces vraagt dus om het werken aan verbinding tussen de verschillende fasen van het zorgproces op verschillende ni- veaus. Het werken aan verbinding staat niet los van een meer inclusieve omgang met macht en verschil.

Achteraf gezien is het misschien niet zo verwonderlijk dat Tronto zo weinig aan- dacht heeft voor de vraag hoe de verschillende fasen van het zorgproces met elkaar verbonden kunnen worden, omdat de mogelijkheid van verbinding vanuit haar analyse sterk verbonden is met de kwestie van een inclusieve omgang met macht en verschil. Deze kwestie die in de jaren ’90, toen dit boek verscheen, al onderwerp