COCREËREND ORGANISEREN ALS ORGANISATIE-

ONTWIKKELINGSPERSPECTIEF VOOR MENSLIEVENDE ZORG ORGANISATIEBREED

Ook corporate antropologe Annemarie Van Dalen constateert dat er niet alleen sprake is van een groot onbehagen onder zorgverleners en managers, maar ook van een kloof tussen zorgverleners en managers. Zorgverleners zien dat de zorg niet aansluit bij hun cliënten, maar ze zijn niet bij machte verandering te bewerk- stelligen. Zorgverleners geven vaak zorg “ondanks de organisatie in plaats van dankzij de organisatie”.144 _{Managers en bestuurders kiezen voor rationele, systemi-}

sche vormen van management met de bijbehorende instrumenten met betrekking tot kwaliteitsmeting, verantwoording en controle. Ze willen het wel anders doen, maar ook zij voelen zich niet bij machte om verandering tot stand te brengen.145

Dit was de aanleiding voor Van Dalen om op zoek te gaan naar zorgorganisaties die van de nood een deugd hebben gemaakt, organisaties waarin managers en be- stuurders een gevoel van onbehagen hebben aangegrepen om de zorg anders te gaan organiseren. Ze kwam terecht bij de thuiszorgorganisatie Buurtzorg en bij Esdégé-Reigersdaal, een organisatie die zorg biedt aan mensen met een verstan- delijke beperking. Dat het deze beide organisaties lukt om de zorg te organiseren vanuit de bedoeling kan niet los gezien worden van de inzet van gedreven mana- gers en bestuurders die het gevoel hebben dat ze een missie te vervullen hebben. Een dergelijke manier van zorg organiseren is onorthodox, eigenzinnig en niet vanzelfsprekend.

Beide organisaties organiseren de zorg vanuit het faciliteren van het primaire proces, daarbij gesteund door een krachtig vormgegeven organisatie-identiteit. Ze laten systemische logica’s niet los, maar gaan daar op een heel eigen wijze mee om, zodat deze systemen de zorg in het primaire proces bevorderen in plaats van

144 Annemarie van Dalen, Zorgvernieuwing. Over anders besturen en organiseren (Den Haag: Boom Lemma, 2012), 14.

belemmeren. Om het in de terminologie van Kunneman te zeggen: hier worden systemen geculturaliseerd.

Uit de manier waarop deze organisaties zorg verlenen blijkt dat ze zich geïnspi- reerd voelen door de visie van menslievende zorg. Ze zien de cliënt als een uniek persoon met eigenwaarde die respect verdient. Het streven is te doen wat profes- sioneel nodig is. Daarbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de behoefte en de beleving van de cliënt, zodat deze zich erkend en gerespecteerd voelt. In dit pro- ces worden de mogelijkheden tot zelfredzaamheid van de cliënt zoveel mogelijk aangeboord en ondersteund, zodat deze zoveel mogelijk grip op haar eigen leven krijgt en houdt. De zorgrelatie met de cliënt heeft dus een aspect van ongewisheid en onbeheersbaarheid. Daarom wordt de zorg responsief vormgegeven binnen en via een wederkerige relatie die al handelend vorm krijgt.

De organisatie van de zorg is erop gericht dat zorgverleners zoveel mogelijk zelf zeggenschap houden over hun werk, om zoveel mogelijk te kunnen aansluiten bij de uniciteit en diversiteit van (de behoefte van) cliënten.

Ik denk dat de organiseerpatronen die Van Dalen bij deze zorgorganisaties heeft opgediept gezien kunnen worden als een voorbeeld van cocreërend organiseren. Tegelijk dreigen, door de manier waarop Van Dalen deze organiseerpatronen be- schrijft, de interferentie en het in bewerking nemen daarvan - datgene wat essenti- eel is voor cocreërend organiseren - uit het zicht te verdwijnen.

4.5.1 Vijf organiseerpatronen

Van Dalen heeft de praktijk van deze twee zorgorganisaties via participatie diep- gaand onderzocht, zowel het primaire proces als het organisatieniveau. Daarbij ging het haar erom zicht te krijgen op vanzelfsprekende werkwijzen, achterlig- gende overtuigingen, motieven en patronen. Op basis van dit participatieve on- derzoek reconstrueert ze vijf organiseerpatronen die op elkaar inwerken en elkaar versterken, namelijk:

- organiseerpatroon 1: de zorginhoud stuurt het organiseren - organiseerpatroon 2: plannen in wisselwerking

- organiseerpatroon 3: coördineren door vertrouwen, ondersteuning en nor- matieve controle

- organiseerpatroon 4: institutioneel ondernemen - organiseerpatroon 5: betekenis maken

Ik herken in deze organiseerpatronen de visie van cocreërend organiseren. Het gaat hier namelijk om organisatiepatronen die erop gericht zijn een morele horizon vorm te geven via een open, reflexief-lerende vorm van organiseren. Organisatie- ontwikkeling vindt plaats via normatieve reflectie binnen horizontale leerprocessen.

Hoewel deze praktijken niet zomaar overgeplant kunnen worden naar een andere zorgorganisatie, geven de door Van Dalen gereconstrueerde organiseerpatronen een ontwikkelrichting aan om de zorg vanuit een cocreërend organisatie-ontwik- kelingsperspectief vorm te geven.

*Organiseerpatroon 1: de zorginhoud stuurt het organiseren146

Beide zorgorganisaties organiseren het primaire proces op basis van vertrouwen in professionals, in hun professionaliteit, creativiteit en hun zelforganiserend en zelf- oplossend vermogen. Professionals hebben de ruimte om dingen uit te proberen. Het primaire proces wordt breed ingevuld, want de professionals bereiden zelf hun werk voor, organiseren het zelf en nemen ook een deel van de ondersteunende activiteiten voor hun rekening. Waar veel organisaties regeltaken en organisatori- sche taken weghalen bij professionals om zo te zorgen voor meer handen aan het bed, worden deze taken bij de onderzochte organisaties bewust bij elkaar gehou- den en zoveel mogelijk neergelegd bij de professionals zelf. Door deze activiteiten met elkaar te verbinden kan men beter responsief inspelen op (veranderende) be- hoeften van cliënten.

Het is de kunst om de zorg zo te organiseren dat er snel ingespeeld kan worden op veranderende behoeften van zorgvragers en tegelijk een structuur te creëren die de verschillende onderdelen ordent en verbindt. Dat heeft een recursief geordende organisatie tot gevolg. Binnen het grotere overkoepelende geheel bestaan meer- dere subsystemen die elk dezelfde eigenschappen hebben als het geheel. Waar het grotere geheel geen ruimte heeft om te anticiperen op de unieke, individuele behoeften van zorgvragers, hebben de subsystemen dat wel. Als gevolg daarvan is er veel minder regeldruk voor het overkoepelende geheel van de organisatie dat nu als geheel niet hoeft te anticiperen op deze diversiteit van behoeften. Dat be- tekent dat hoger gelegen systemen de autonomie van de subsystemen hebben te respecteren. Dit respect is niet vrijblijvend, want de subsystemen hebben de taak een bijdrage te leveren aan het realiseren van de organisatiedoelen. De hoger gele- gen systemen grijpen echter alleen in bij wanprestaties of als de integriteit van de organisatie als geheel op het spel staat. Deze losse koppeling van de verschillende delen van een organisatie heeft als voordeel dat ze snel kunnen reageren op lokale veranderingen, maar heeft als nadeel dat standaardisatie van werkwijzen moeilijk organisatiebreed is in te voeren.

De stafdiensten zijn erop gericht zorgverleners zo min mogelijk te belasten met administratieve handelingen. Ze vormen dan ook een buffer tussen externe eisen en de daarmee gepaard gaande administratieve handelingen enerzijds en profes- sionals en ondersteunende managers anderzijds.

*Organiseerpatroon 2: plannen in wisselwerking147

De bestuurders van de onderzochte zorgorganisaties zien strategievorming als identiteitsbenadering; de strategie ontwikkelt zich op basis van de waartoe-vraag: wie ben je als organisatie en waar sta je voor? Er is sprake van emergente strategie- vorming: strategie is het resultaat van verschillende, soms relatief toevallige inter- acties die weer reacties zijn op andere gebeurtenissen. Patronen worden pas ach- teraf zichtbaar. Er is dus wel een duidelijke visie op waar het naartoe moet, maar er is geen lineaire weg uitgestippeld om van A naar B te komen.

De bestuurders van deze organisaties gieten hun plannen en doelstellingen in de vorm van proposities: een uitspraak over de toekomst die steeds opnieuw waar gemaakt moet worden in wisselwerking met de omgeving. Bestuurders proberen daarbij anderen te verleiden om mee te werken aan het waar maken van de propo- sitie. In wisselwerking met de omgeving - de cliënten en de medewerkers o.a.- pro- beert de bestuurder waar te nemen of de propositie realiteit wordt in het besef dat het heel anders kan lopen. Het is een responsief en reflexief proces, er wordt niets afgedwongen. Regelgeving gebeurt dan ook op basis van het principe dat je alleen essentiële accenten legt en niet meer regelt dan nodig is.

Managers in beide organisaties hebben de opdracht bepaalde doelen te halen, maar daarbij wordt er gestuurd op verwachting en evaluatie in plaats van op plan- ning en controle. Uitgangspunt is goede zorg voor cliënten en er wordt gestuurd op basis van wat cliënten en medewerkers vragen. Per periode wordt geëvalueerd en bekeken wat bijstelling behoeft.

De strategische richting wordt bepaald door de situationele logica van de zorgver- leners: zij nemen vanuit het gericht zijn op menslievende zorg persoonlijk initia- tief, zoeken naar passende oplossingen en proberen dingen uit. Er is hier sprake van zogenaamde metis, kennis die al handelend en uitproberend in de praktijk is opgedaan. De ontwikkeling van metis vindt plaats in complexe situaties waarvan de uitkomsten onvoorspelbaar zijn en waarin de interactie en betrekking tussen mensen centraal staat. Het is de taak van een manager of bestuurder de ontwikke- ling van metis te stimuleren.

In deze organisaties wordt praktische en lokale kennis op waarde geschat, benut en verder ontwikkeld. Besluitvorming inzake het primaire proces ligt bij de zorg- verlener in kwestie en niet bij een hoger geplaatst iemand. De verbinding tussen zorgverlener en zorgontvanger, tussen zorgverleners onderling in een team en tussen zorgverleners en andere relevante betrokken stakeholders wordt als essen- tieel gezien. Via onderlinge relaties wordt kennis uitgewisseld en overgedragen. Uitproberen en experimenteren gaan samen met gezamenlijke reflectie met col- lega’s waardoor kennis expliciet wordt gemaakt en gedeeld.

*Organiseerpatroon 3: coördineren door vertrouwen, ondersteuning en nor- matieve controle148

Beide organisaties worden gestuurd vanuit vertrouwen. Wat dit betekent komt voor- al tot uitdrukking in de manier waarop medewerkers zich ten opzichte van elkaar ge- dragen en in de manier waarop de organisatie omgaat met problemen. Managers en bestuurders gaan er van uit dat medewerkers vanuit betrokkenheid werken en dat zij het waard zijn vertrouwd te worden. Medewerkers op hun beurt voelen zich betrok- ken bij de visie en het beleid van de organisatie en dragen daar actief aan bij door de manier waarop ze hun cliënten zorg geven. Vanuit het vertrouwen dat managers er- varen krijgen ze het gevoel dat ze invloed kunnen uitoefenen op deze medewerkers. Die invloed wordt echter niet vormgegeven in de vorm van regels en controle, maar medewerkers krijgen ruimte vanuit het vertrouwen dat in hen wordt gesteld. Ook de bestuurders blijken het vertrouwen waard; ze worden als betrouwbaar en geloofwaardig ervaren door medewerkers. Deze betrouwbaarheid en geloofwaar- digheid hebben ze verworven door hun manier van handelen in problematische si- tuaties. De vraag is dan: doen ze wat ze zeggen? Blijven ze trouw aan hun principes ook als het spannend wordt?

Geen van beide organisaties heeft een Management Team. Het bestuur controleert managers weliswaar op het behalen van de doelstellingen, maar gaat er van uit dat ze hun zaken op orde hebben. Het bestuur verwacht dat managers zelf bij hen aan- kloppen als er problemen zijn.

Soms wordt onderling vertrouwen beschaamd. Het komt er dan op aan dat de bestuurders op een passende manier omgaan met de situatie en de betrokken medewerker(s), want een verstoring van de vertrouwensrelatie kan juist ook leiden tot een verdieping van vertrouwen. Als betrokkenen vervolgens op een passende en constructieve manier worden aangesproken op hun gedrag, laat de bestuurder zien dat zij de relatie wil voortzetten.

Men gaat er van uit dat zorg verlenen een complexe aangelegenheid is. Medewerkers worden daarbij ondersteund door middel van intervisie, reflectie, coaching en vak- inhoudelijke trainingen die gericht zijn op vakinhoudelijke kennis, op het ontwik- kelen van persoonlijk initiatief en de beslissingscapaciteit van de zorgverlener. Daarbij wordt er ook gewerkt aan de overdracht van waarden, normen en impliciete regels en overtuigingen. Het gaat hier om een proces van inculturatie.

Controle en verantwoording afleggen gebeurt in deze organisaties niet door mid- del van eerste orde en tweede orde controlemechanismen, zoals in veel zorginstel- lingen gebeurt, maar door middel van derde orde controlemechanismen. Eerste orde controlemechanismen zijn directe supervisie en toezicht. Tweede orde con- trolemechanismen zijn de traditionele plannings- en controlesystemen zoals

formele controlesystemen in de vorm van procedures, protocollen en geschreven documenten, maar ook beoordelingscriteria. Bij derde orde controlemechanismen gaat het om het functioneren van een informele sociale verbindende structuur die tot stand komt wanneer medewerkers zich met elkaar verbonden voelen op basis van gezamenlijk gedeelde uitgangspunten, waarden en overtuigingen. Deze vorm van normatieve controle tast de autonomie van zorgverleners niet aan, wel worden ze aangemoedigd het in hun gestelde vertrouwen waar te maken.

*Organiseerpatroon 4: institutioneel ondernemen149

Van Dalen onderscheidt verschillende soorten taken voor managers en bestuur- ders van zorgorganisaties. Bij primaire taken gaat het om het vormgeven aan de reden van bestaan van de zorgorganisatie, namelijk haar kernwaarden en doelen. Secundaire taken zijn gericht op de economische, sociale en morele voorwaarden om de primaire taak uit te kunnen oefenen. Tertiaire taken leveren een bijdrage aan sociaal gedrag en de publieke moraal in andere instituties.

In dit organiseerpatroon gaat het om de secundaire en tertiaire taken. Beide on- derzochte zorgorganisaties zijn niet zomaar een doorgeefluik van bestaand beleid, maar kunnen eerder gezien worden als “werkplaatsen die maatschappelijke waar- den produceren”.150 _{De bestuurders van deze organisaties gedragen zich als institu-}

tionele ondernemers die zien dat institutionele krachten niet op elkaar aansluiten en die weigeren zich daarbij neer te leggen. Ze reageren op een heel eigen wijze op bestaande problemen op het gebied van zorg en welzijn; hun organisaties zijn daarvan een uitdrukking. “Zij stellen vanzelfsprekendheden ter discussie op het gebied van indicering en financiering van zorg, zorgafhankelijkheid van cliënten, gehanteerde kwaliteitssystemen, certificering van zorginstellingen, positie van zorgprofessionals en de nadruk op planning & control.”151 _{Er is sprake van moreel}

leiderschap bij de bestuurders van beide organisaties: hun manier van besturen heeft een sterke persoonlijke en morele component.

Een van de opgaven waarvoor deze bestuurders zich gesteld zien is het verbinden van interne effectiviteit met externe legitimiteit. Interne effectiviteit is gericht op de goede dingen doen en de dingen goed doen. Externe legitimiteit betekent dat de organisatie toestemming en vertrouwen krijgt om de zorg te geven op de ma- nier zoals de organisatie dat vorm geeft en georganiseerd heeft. Interne effectivi- teit levert niet automatisch externe legitimiteit op. De onderzochte organisaties bieden weerstand aan bepaalde aspecten van institutionele druk, terwijl het ze tegelijk lukt om externe legitimiteit te verwerven. Ze doen dat op verschillende manieren. Er is een heel duidelijke visie en vanuit die visie worden zorgverleners voortdurend uitgedaagd af te stemmen op de behoefte van de cliënt en daarin zelf te blijven nadenken, om zowel de dingen goed te doen als de goede dingen te doen.

149 A. van Dalen, Zorgvernieuwing, 297-310. 150 A. van Dalen, Zorgvernieuwing, 298. 151 A. van Dalen, Zorgvernieuwing, 298.

Bestuurders en ondersteunende diensten dienen als een buffer tussen externe ei- sen en de interne organisatie; externe eisen worden niet per definitie vertaald in intern beleid. De bestuurders maken daarin keuzes - ze zorgen ervoor dat de regels een minimaal effect op het werk hebben - en tegelijk ontwikkelen ze eigen regis- tratie- en kwaliteitssystemen en andere vormen van medezeggenschap. Daarnaast krijgen beide organisaties externe legitimiteit omdat hun manier van werken aan- sluit bij maatschappelijk gedeelde overtuigingen en waarden. Ze liften mee op de maatschappelijke onvrede over de dominantie van het economische en systeem- denken in de zorg. Bestuurders leggen verantwoording af op andere manieren dan andere zorginstellingen: veel meer narratief, door problemen expliciet te maken en door stakeholders mee te laten lopen in de praktijk.

*Organiseerpatroon 5: betekenis maken152

In de onderzochte organisaties is de visie gevormd vanuit datgene wat zorgverle- ners in de dagelijkse praktijk van de zorgverlening als goede zorg zien, maar ook vanuit datgene wat hen in hun praktijk inspireert. De visie geeft niet alleen ant- woord op de waartoe-vraag “waartoe bestaat deze organisatie?”, maar geeft ook antwoord op vragen als: wat drijft ons?, wat willen we en waar willen we naartoe?, waarin onderscheiden we ons van andere zorgorganisaties?, wat zouden we nooit doen?, met welke keuze zouden we onze identiteit verraden? De zorgverleners van deze organisaties zijn niet alleen professionals, in die zin dat ze zich verbonden voelen met hun vak, maar ze voelen zich ook verbonden met hun organisatie om- dat ze daarin hun werk kunnen vormgeven op een manier die in overeenstemming is met hun professionele waarden. De visie is een gedragen en geleefde werkelijk- heid voor medewerkers. Ideeën en handelingen worden op een congruente manier met elkaar verbonden. Aan de hand van deze ideeën wordt de organisatie ontwik- keld en opgebouwd in de vorm van een eigen managementinformatiesysteem, een eigen kwaliteitsbeleid en besluitvormingsprocedure.

Het onderhouden van de visie is een continu proces: er worden steeds opnieuw verbindingen gelegd tussen nieuwe verschijnselen en de ideeën die richtingge- vend zijn binnen de organisatie, en andersom worden richtinggevende ideeën overdacht en besproken en toegepast op handelingen en gebeurtenissen in de da- gelijkse praktijk. Zo blijft betekenisgeving een continu gebeuren. Zo wordt voorko- men dat de visie een dogma wordt, ze behoudt haar vitaliteit om adaptief te reage- ren op veranderingen in de omgeving.

In dit proces van betekenisgeving en organisatieontwikkeling is men zich bewust van de werking van taal. Het managementdiscours stuurt de organisatie(ontwikkeling) in de richting van een bedrijfskundige rationaliteit. In de onderzochte organisaties wordt echter een ander, narratief, dichtbij, persoonlijk, gewoon discours gehanteerd dat daarmee ook andere manieren van organiseren creëert.

4.5.2 Cocreërend organiseren van menslievende zorg: vier opgaven voor managers en bestuurders

Aan de hand van deze vijf organiseerpatronen is zichtbaar geworden dat het deze zorgorganisaties lukt om menslievende zorg organisatiebreed vorm te geven. Via deze organiseerpatronen krijgt het perspectief van cocreërend organiseren con- creet vorm. Dit is een organisatorische realiteit die nog ver af staat van de realiteit van het door mij onderzochte ziekenhuis en veel andere zorgorganisaties. Om ook andere zorgorganisaties aan te sporen de overgang naar cocreërend organiseren te maken, formuleert Van Dalen vier opgaven voor managers en bestuurders van zorgorganisaties.153

*Opgave 1: van organisatie naar organiseren

In veel zorgorganisaties is sprake van een breuk tussen management en zorgverle- ners, omdat de vorm die gekozen wordt voor de organisatie van de zorg niet aan- sluit bij de behoefte van zorgverleners in het primaire proces. Er is geen sprake van een gedeeld besef over wat werkt, noch over datgene wat de moeite waard is, over de bedoeling of de identiteit van de organisatie. Deze breuk wordt echter niet als aanleiding gezien om met elkaar in gesprek te gaan over wat de bedoeling is van deze organisatie.

In het perspectief van cocreërend organiseren is organiseren een dialogisch pro- ces. Medewerkers nemen situaties op verschillende manieren waar en geven er betekenis(sen) aan. Aan de hand daarvan proberen ze dingen uit; de dingen die