IN GESPREK OVER GOEDE ZORG

Tijdens het ontwikkeltraject kwamen verpleegkundigen, meewerkend teamlei- dinggevenden, managers en medisch managers aan het woord over hun inspiratie en motivatie om in de zorg te werken, over hun zorgen om de zorg en over hun on- derlinge relatie. Bovendien gingen ze met elkaar in gesprek. Via dit ontwikkeltra- ject hoopte ik meer zicht te krijgen op de onderlinge spanningen tussen managers en verpleegkundigen en op mogelijkheden voor meer verbinding met het oog op goede zorg.

In de verslaglegging van het ontwikkeltraject ga ik achtereenvolgens in op een aan- tal thema’s, namelijk goede zorg, professioneel zelfbeeld, zorgen om de zorg, de re- latie tussen verpleegkundigen en management. Daarvoor baseer ik me op de inter- views, de gezamenlijke verhalen en de dialooggesprekken met de eigen groep. Aan de hand van deze thema’s probeer ik meer zicht te krijgen op de volgende vragen: ervaren medewerkers een kloof tussen verpleegkundigen en management? Hoe

ziet die kloof eruit? Waar heeft die kloof mee te maken? Zijn er nog meer span- ningsvelden die de zorg onder druk zetten? Zo ja, welke en wat hebben die te ma- ken met de spanning tussen verpleegkundigen en managers? Welke mogelijkhe- den zien medewerkers voor meer verbinding in die spanningsvelden? Vervolgens ga ik apart in op de gezamenlijke dialoog en tot slot kijk ik met betrokkenen terug op het proces.

2.3.1 Wat is goede zorg?

Alle betrokkenen geven uitdrukkelijk aan dat ze streven naar goede zorg, maar wat verstaan ze daaronder?

Vanuit het perspectief van de patiënt is het niet zo eenduidig wat goede zorg is, merken een verpleegkundige en een manager op. De ene patiënt verstaat onder goede zorg dat je even bij haar kunt zitten en wat extra aandacht kunt geven, een ander verstaat onder goede zorg een extra kopje koffie en voor een derde patiënt betekent goede zorg goede medische zorg. Bovendien, een patiënt die met een groot trauma op de SEH wordt binnengebracht heeft acute medische interventie nodig, terwijl het bij een uitbehandelde patiënt juist nodig is om die medische interventie op te schorten en te starten met de vraag: wat kan ik als arts voor u betekenen?

Vooral bij verpleegkundigen was het beantwoorden van de vraag “wat is een goede verpleegkundige?” sterk verbonden met de vraag wat goede zorg is in hun ogen; met het noemen van een standaard voor de verpleegkundige, werd er ook een stan- daard neergezet voor de kwaliteit van zorg. Verpleegkundigen zijn dan ook het meest expliciet in hun definiëring van goede zorg.

Door zorg te geven ga je in relatie staan met iemand, je stemt af op de behoefte van de patiënt. Maar juist omdat je een verbinding aangaat met een patiënt, word je als verpleegkundige ook geraakt door wat de patiënt overkomt. Dat vraagt een goede balans tussen nabijheid en afstand.

Een verpleegkundige is de ogen van de arts; het is haar76 _{taak om op tijd te signa-}

leren en te rapporteren. Een goede verpleegkundige heeft haar verpleegkundige vakkennis, is laagdrempelig, biedt een luisterend oor en stelt de goede prioriteiten voor de patiënt. Je kunt het eigenlijk kort en krachtig formuleren: een verpleeg- kundige kijkt naar de hele persoon en vraagt zich voortdurend af: hoe zou ik nu behandeld willen worden als ik deze patiënt was?

76 Ik heb ervoor gekozen om, bij de verslaglegging van het ontwikkeltraject, het persoonlijk voornaamwoord zij te gebruiken voor alle betrokkenen van het ontwikkeltraject. Zo kan de anonimiteit van de betrokkenen beter gewaarborgd worden. Het ligt in dit geval voor de hand het persoonlijk voornaamwoord zij te gebruiken, omdat de meerderheid van de betrok- kenen vrouw is.

Goede zorg geven kun je niet in je eentje, daar heb je in de eerste plaats je team voor nodig, maar ook andere zorgverleners. De ene verpleegkundige is meer be- schouwend, de andere heeft meer het handelen bij acute situaties in zich; je hebt elkaar als collega’s nodig om een totaalbeeld te kunnen neerzetten. Daarom is het ook belangrijk dat je onderling goed met elkaar communiceert.

Bepalend voor de kwaliteit van de zorg is ook dat er verpleegkundigen zorg geven die weten waar ze mee bezig zijn, die weten wat een patiënt mankeert en die weten waar ze op moeten letten, wat eventuele complicaties van behandelingen kunnen zijn. Vaak moeten verpleegkundigen de afdeling draaien met een bezetting van ge- specialiseerde en niet gespecialiseerde verpleegkundigen, leerlingen en stagiaires. Dat je je zorg moet geven met niet alleen een krappe bezetting, maar ook met min- der gespecialiseerd personeel leidt tot minder veilige zorg. Het is niet zo duidelijk wat de Raad van Bestuur hierin nog acceptabel vindt en wanneer de ondergrens in de kwaliteit van zorg is bereikt. Het management kijkt volgens verpleegkundi- gen vooral naar de cijfers, maar spreekt zich tot nu toe niet inhoudelijk uit over de kwaliteitsstandaard die dit ziekenhuis wil handhaven. De Verpleegkundige Advies Raad heeft ingezet op excellente zorg, maar dat zou in de praktijk beteke- nen dat de formaties van verpleegkundigen vergroot moeten worden. Het lijkt niet waarschijnlijk dat dat gaat gebeuren; daarvoor zijn geen financiële middelen beschikbaar.

Behalve door de verpleegkundigen wordt goede zorg ook door de managers als hun motivatie en ideaal genoemd, maar het begrip wordt door niemand van hen inhoudelijk gekwalificeerd. Er is ook niet expliciet gevraagd naar een inhoudelijke kwalificering, maar het valt wel op dat het begrip goede zorg door alle gespreks- partners wordt genoemd, alsof er sprake is van een veronderstelde gezamenlijk ge- deelde inhoudelijke invulling van dit begrip.

Het management probeert de zorg in te richten vanuit de vraag: wat is goed voor de patiënt? Daarvoor heb je o.a. goed opgeleide verpleegkundigen nodig, je hebt budget nodig voor scholing, je hebt goede leidinggevenden nodig die weet hebben van het primaire proces en je hebt medisch specialisten nodig die verpleegkundi- gen een procesbewakersrol gunnen. Goede zorg hangt erg af van de mate waarin de samenwerking tussen de verschillende samenwerkingspartners slaagt.

Het valt me op dat bij zowel de verpleegkundigen als de managers goede zorg mede afhankelijk is van de mate waarin de verschillende betrokkenen in staat zijn op elkaar af te stemmen en met elkaar samen te werken. Dit geldt zowel voor het niveau van de individuele zorgverleners als voor het organisatieniveau. Vanuit dat perspectief gezien wordt een kloof tussen verpleegkundigen en management ge- zien als een belemmering voor goede zorg.

Hoewel goede zorg een begrip is dat medewerkers van het ziekenhuis door de lagen heen met elkaar verbindt, is het begrip niet door iedereen inhoudelijk

gekwalificeerd. De eerste vraag is dan ook of alle medewerkers hetzelfde verstaan onder goede zorg. Het streven naar goede zorg kan dan wel een gedeeld ideaal zijn, maar wordt de inhoud van dat ideaal ook door alle lagen van de organisatie heen gedeeld? Bovendien vind ik het opvallend dat een organisatie die haar reden van bestaan vindt in het geven van goede zorg, niet inhoudelijk kwalificeert wat ze daaronder verstaat.

Daarnaast vraag ik me af in hoeverre de invulling van goede zorg van zorgverle- ners en managers aansluit bij de behoefte van patiënten. In dat verband is het op- vallend dat managers duidelijk aangeven te willen sturen vanuit de behoefte van de patiënt. Hoe weten zij welke behoefte de patiënt heeft als ze op afstand staan van de omgang met die patiënt? Bovendien merken een verpleegkundige en een manager op dat “de patiënt” niet bestaat; de categorie patiënten is een pluriforme categorie waarin een pluriformiteit aan opvattingen over goede zorg bestaat. Hier openbaart zich naar mijn mening een spanning die eigen is aan de zorg: de span- ning tussen het afstemming zoeken met de (behoefte van de) individuele patiënt zoals dat in het primaire proces gebeurt en het sturen door managers op processen waarbij wordt uitgegaan van homogene categorieën. Precies die spanning wordt echter niet door de managers benoemd als een spanningsveld waar ze vanuit hun functie mee moeten omgaan.

Goede zorg is dus niet inhoudelijk gekwalificeerd binnen het ziekenhuis, maar er is wel behoefte aan een inhoudelijke en morele kwalificering, zo geven verpleeg- kundigen aan. Zij hopen dat een inhoudelijke invulling hun meer houvast biedt bij hun eigen worsteling tussen het proberen vast te houden aan hun ideaalbeeld van zorg enerzijds en de realiteit met zijn beperkingen anderzijds.

Met het aan de orde stellen van de spanning tussen professioneel ideaal en de be- perkingen van de alledaagse realiteit wordt de overgang gemaakt naar de volgende paragrafen. In de volgende paragrafen komt die spanning tussen ideaal en werke- lijkheid nog sterker naar voren. De nu volgende paragraaf gaat over het professio- nele zelfbeeld van de betrokkenen. Daarin komen vragen aan de orde als: hoe zien deze professionals zichzelf, wat is hun professionele standaard en hoe gaan ze om met de grenzen die de praktijk van alledag aan hun ideaalbeeld stelt?

2.3.2 Professioneel zelfbeeld

Nadat is ingegaan op de vraag wat goede zorg is, wordt er nu ingezoomd op de wer- kers zelf: verpleegkundigen, managers, medisch managers en meewerkend team- leidinggevenden. Wat beweegt hen om in een ziekenhuis te werken? Wanneer is iemand in hun ogen een goede verpleegkundige, een goede (medisch) manager of een goede teamleidinggevende? Aan alle gesprekspartners heb ik gevraagd aan welke standaard iemand beantwoordt die goed is in het vak dat deze persoon zelf

uitoefent. Hier en daar komt ook al tot uiting dat er spanningen zijn tussen de ei- gen professionele standaard en de praktijk van alledag.

*De verpleegkundige

Sommige verpleegkundigen weten al van jongs af aan dat ze in de zorg willen gaan werken. Allemaal willen ze iets met mensen en iets voor mensen betekenen, ze wil- len er zijn voor mensen die ziek zijn en die daardoor afhankelijk zijn van de zorg van anderen. Ze praten met passie over hun vak, zowel over de mooie als de moeilij- ke kanten ervan. Ze vinden dat het steeds moeilijker wordt om geïnspireerd en ge- motiveerd hun werk te blijven doen. Het werk brengt een grote verantwoordelijk- heid met zich mee, want het gaat wel om mensen. Die verantwoordelijkheid willen ze graag op zich nemen, maar dan moet hun wel de ruimte gegeven worden om die verantwoordelijkheid op een goede manier vorm te geven; het goed kunnen uit- oefenen van hun werk vraagt bepaalde voorwaarden. Juist omdat die voorwaarden zo onder druk staan, vraagt een enkeling zich af of ze nog wel in het ziekenhuis wil blijven werken. Het vuur van het idealisme ten aanzien van de zorg is in al die jaren wat minder geworden; het vuur voor de zorg is er nog wel, maar het idealisme is inmiddels ingehaald door de realiteit.

Verpleegkundigen halen de voldoening in hun werk uit kleine dingen: een gebaar van dankbaarheid, dat je mensen ziet opknappen, dat je het gevoel hebt dat je er voor mensen hebt kunnen zijn en iets voor hen hebt kunnen betekenen; zelfs als mensen niet meer beter kunnen worden, kun je veel voor hen en hun naasten be- tekenen. Het zijn vaak gebeurtenissen en mensen die ze zich nog precies kunnen herinneren, ook al zijn ze al langer geleden gebeurd.

Vooral bij verpleegkundigen was het beantwoorden van de vraag “wat is een goede verpleegkundige?” sterk verbonden met de vraag “wat is goede zorg?” Zowel artsen als verpleegkundigen zijn zich er terdege van bewust dat zij als het ware het visite- kaartje van het ziekenhuis zijn: het gaat om de kwaliteit van zorg die je geeft, die is bepalend voor de vraag of patiënten terugkomen naar je ziekenhuis.

De zorg is in beweging en dat heeft ook gevolgen voor de functie van verpleegkun- dige. Een aantal verpleegkundigen constateert dat er iets moet veranderen aan de manier waarop verpleegkundigen als groep invulling geven aan hun rol: ze mogen meer proactief worden, meer zelf regie en verantwoordelijkheid nemen en ze mo- gen zich minder afhankelijk opstellen. Deze groep verpleegkundigen constateert ook dat deze houding nog lang geen vanzelfsprekendheid is onder hun collega’s. Dat blijkt ook uit het feit dat een seniorverpleegkundige door een aantal verpleeg- kundigen gemist wordt. Een seniorverpleegkundige werkte mee in de dagelijkse zorgverlening, maar had ook een aantal coördinerende taken op de afdeling. Nu er geen seniorverpleegkundige meer is, moeten verpleegkundigen zelf het werk op de afdeling organiseren en coördineren.

*De medisch manager

Vroeger draaide het ziekenhuis om de arts; de arts stond op een podium en was een solist. Nu is de arts een van de vele medewerkers van het ziekenhuis geworden. Dat vraagt van de arts dat zij zich zo opstelt dat anderen met haar kunnen samenwer- ken. De arts heeft het ziekenhuis hard nodig, het ziekenhuis in de meest brede zin. De arts heeft verpleegkundigen en andere zorgverleners nodig. Daarnaast heeft de arts managers nodig die begrijpen wat zij wil en die dat proberen te faciliteren. Uiteindelijk gaat het om zo goed mogelijke zorg, dàt is het visitekaartje naar de buitenwereld en dat is de reden waarom patiënten naar dit ziekenhuis komen en niet naar een ander ziekenhuis gaan.

In de ziekenhuiszorg worden transparantie en kwaliteit steeds belangrijkere the- ma’s. Daarbij gaat het om vragen als: werk je protocollair?, zijn de zaken die een bepaalde diagnosegroep aangaan vastgelegd?, weet iedere betrokken zorgverlener wat zij moet doen? De kwaliteit van de zorg wordt bepaald door de kwaliteit van de afstemming en samenwerking tussen de verschillende zorgverleners gedurende het zorgproces. Ook hier blijkt weer hoe belangrijk het is dat ook de arts zich op- stelt als een collega-zorgverlener in het zorgproces, een collega-zorgverlener met een eigen rol en een daaraan gekoppelde verantwoordelijkheid.

Het kan niet ontkend worden dat de arts een zorgverlener is met een speciale po- sitie. Als vrije ondernemer en werkend in maatschapsverband staat zij in een heel andere relatie tot het (hoger) management dan de verpleegkundigen. Specialisten kunnen vanuit hun positie veel macht uitoefenen binnen het ziekenhuis en in het ergste geval zelfs de samenwerking met een directie opzeggen. De introductie van het duale managementmodel is een model om artsen meer te verbinden met de organisatie en het organisatiebelang.

In het verleden maakten artsen (en maatschappen) zichzelf tot gesprekspartner van het hoogste management - de zorggroepmanager en Raad van Bestuur - en regelden ze hun zaken op dat niveau. Met de komst van het duale management wordt één van de artsen namens de maatschap afgevaardigd om in overleg met de zorgmanager, teamleidinggevenden en andere betrokken medisch managers be- leid uit te zetten voor de betreffende zorgeenheid.

De rol van de medisch manager biedt artsen de mogelijkheid het ziekenhuisbeleid mee te sturen. Medisch managers hebben een dubbelrol: ze zijn zowel manager als arts. Als arts hebben ze vooral oog voor de patiënt; ze willen zich binnen hun ei- gen vak zo goed mogelijk ontwikkelen met het oog op goede patiëntenzorg. Hun ervaringen met patiënten nemen ze mee in het medisch-manager-zijn. Een van de medisch managers heeft het gevoel dat het management van de organisatie wel erg vanuit een economisch perspectief kijkt; er is weinig ruimte voor het perspectief van de patiënt. Een medisch manager kan hier een toegevoegde waarde hebben vanuit de dubbelrol die zij heeft.

Als medisch manager kijk je niet alleen naar het belang van je maatschap en ei- gen afdeling, maar kijk je zorgeenheidbreed. Je probeert het organisatiebelang in de gaten te houden, maar ook het medische en zorginhoudelijke deel te bewaken. Verschillende medisch managers dragen verschillende accenten uit in de invulling van hun rol. Een van hen is bijvoorbeeld sterk gericht op innovatie, op intervisie en scholing, terwijl een ander meer gericht is op de organisatie als gemeenschap, op samenwerking vanuit een gedeelde visie.

Als medisch manager hoor je het verhaal van twee kanten en dat helpt bij het overwe- gen van je beslissingen. Het fijne is dat je niet louter van bovenaf beslist, omdat je als arts ook samen met verpleegkundigen op de werkvloer staat, hun verhalen hoort en de gang van zaken op de afdeling ziet. Zo kun je als medisch manager een bruggen- bouwer zijn, omdat de kloof tussen verpleegkundigen en management soms groot is.

*De meewerkend teamleidinggevende

De meewerkend teamleidinggevenden hebben allemaal eerder als verpleegkundi- ge gewerkt en nemen die ervaring mee in het teamleidinggevende zijn. Bovendien hebben ze allemaal al ervaring met een vorm van leidinggevende zijn, dan wel als seniorverpleegkundige, dan wel als afdelingshoofd.

De functie van meewerkend teamleidinggevende is er gekomen na de reorgani- satie van 2013. De seniorfunctie is toen opgeheven en daarvoor in de plaats kwam de functie van meewerkend teamleidinggevende. De seniorverpleegkundige had weliswaar een coördinerende functie, maar werkte veel meer mee als verpleegkun- dige; de functie had een meer zorginhoudelijk perspectief. De functie van meewer- kend teamleidinggevende is een hiërarchische functie en heeft meer leidinggeven- de en managementtaken. Taken die eerder door seniors gedaan werden, worden nu (o.a.) door verpleegkundigen gedaan; daarmee wordt de organisatie gedecen- traliseerd en komen verantwoordelijkheden lager in de organisatie te liggen. Vertrekpunt voor alle teamleidinggevenden is goede patiëntenzorg. Een teamlei- dinggevende zorgt voor goede patiëntenzorg in goede samenwerking en commu- nicatie met haar team, de zorgmanager en de andere disciplines die betrokken zijn bij het zorgproces. Het is dan ook inspirerend voor teamleidinggevenden om van patiënten terug te horen dat de zorg of de onderlinge samenwerking binnen het team als positief is ervaren; daar doen ze het voor.

Een teamleidinggevende heeft de taak om de kaders die door het management zijn uitgezet te bewaken; zij probeert daarbinnen zo goed mogelijke zorg te geven. De teamleidinggevende vertaalt de managementkaders naar de werkvloer. Zij be- waakt de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van werken, zij kijkt met een kritische blik of dingen anders en beter kunnen. De teamleidinggevende is een spil in het netwerk van de afdeling: zij werkt aan zorgpaden, bewaakt patiëntenstromen, draagt zorg voor een goede organisatie van de processen op de afdeling, heeft con- tacten met artsen, collega-teamleidinggevenden en de zorgmanager.

Een goede teamleidinggevende heeft oog voor de verschillende kwaliteiten van de medewerkers en probeert die op een constructieve manier in te zetten ten bate van het geheel. De teamleidinggevende probeert dan ook met iedere medewerker een ontwikkeling door te maken. Zij neemt medewerkers serieus, luistert naar hun ideeën en problemen en probeert daar richting management iets mee te doen. Ook als dat niet lukt, koppelt de teamleidinggevende dat terug. Het is inspirerend