Van maakbare samenleving naar kostenbeheersing, 1968-1987

Ambitieuze overheid in een tanende economie

Onder invloed van de economische crisis in de jaren zeventig, en het credo van de

‘maakbare samenleving’ van het kabinet-Den Uyl, combineerde staatssecretaris Hendriks (kvp) plannen om de zorg te structureren en de kosten te beheersen met de instandhouding van het recht op gezondheidszorg. Het beleidsparadigma van deze tijd werd gevat in de Structuurnota Volksgezondheid die Hendriks in 1974 presenteerde. Deze structuurnota introduceerde een nieuwe ordening van

de gezondheidszorg volgens twee principes: regionalisering en echelonnering.

Regionalisering hield in het opdelen van Nederland in gewesten met elk een samenhangend stelsel van voorzieningen. Echelonnering betrof een striktere scheiding in huisartsenzorg (eerstelijns) en specialistische zorg (met name ziekenhuizen, tweedelijns). Om preventie te versterken zouden er daarnaast landelijk dekkende gemeentelijke gezondheidsdiensten moeten komen. De struc-tuurnota illustreerde de wil van de overheid om de bestuurbaarheid van de zorg te vergroten, waarbij zij haar rol als beschermer van de toegang tot zorg moest gaan waarmaken. Die toegang zou in het geding komen als de kosten ongecontroleerd bleven stijgen. Hoewel de nota nog veel ruimte liet aan het particulier initiatief, vormde deze een duidelijke breuk met het vorige beleidsparadigma, waarin de overheid de verantwoordelijkheden voor het beheersbaar houden van zorgkosten toch primair bij veldpartijen als ziekenfondsen en ziekenhuizen liet. Met het oog op de snel stijgende kosten volstond deze houding niet meer en trok de overheid meer beslissingsmacht naar zich toe.

In 1976 bood Hendriks twee wetten aan de Tweede Kamer aan: de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (wvg) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (wtg). De wvg moest de zorg structureren via regionalisering door een complex geheel van vergunningen, kwaliteitseisen en meer. De wet zou een moeilijk traject doorlopen voordat hij twee decennia later teruggetrokken werd. Hoewel de overheid probeerde meer dan voorheen greep te krijgen op de wildgroei aan zorgvoorzieningen in Nederland, was verzet tegen over-heidsingrijpen in de structuur van de zorg nog steeds groot. De wvg was een kaderwet, die na overleg met veldpartijen in de loop van de tijd invulling zou moeten krijgen.²⁵ Hoewel hij in 1982 werd aangenomen, werden belangrijke bepalingen over bijvoorbeeld kwaliteit en vergunningen nog afgehouden. In de eerstvolgende jaren zou de wet hierdoor weinig praktische gevolgen hebben.

Het meest invloedrijk op langere termijn bleken uiteindelijk de prijsmaatre-gelen die in deze periode werden ingevoerd. De wtg trad in 1980 in werking, en introduceerde het het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg. Dit orgaan ging over álle zorgtarieven (niet alleen ziekenhuizen) en verving het coz. Aanvankelijk was de wet vrij centralistisch opgesteld, maar na een amen-dement werd de macht van belangenvertegenwoordigers uit het veld hersteld.

Desondanks zou de wtg het krachtigste instrument voor de overheid blijken om invloed uit te kunnen oefenen op het zorgveld. In 1983 werd de wtg namelijk tot een budgetteringswet gemaakt en werd het voor het eerst mogelijk zorgaanbieders te beboeten die niet-goedgekeurde tarieven hanteerden.²⁶

25 Booij 1988.

26 Plomp 2011.

Om het mogelijk te maken de finaciële ontwikkeling van de gezondheidszorg beter te plannen en politiek te beoordelen was meer kennis vereist over hoeveel geld er in de sector omging. In 1977 volgde daartoe het eerste jaarlijkse Financieel Overzicht Gezondheidszorg (fog), met ramingen van toekomstige kosten. Dit beleidsinstrument kreeg steeds grotere betekenis, en uiteindelijk de status van ‘taakstellend macro-budgettair kader’.²⁷

Een einde aan planning, voortzetting van kostenbeheersing

De ambitieuze planningsideologie zoals voorzien door Hendriks zou uitein-delijk een kort leven beschoren zijn. Door de economische stagnatie kwam gedurende de jaren tachtig de verzorgingsstaat onder vuur te liggen, met name waar het ging om het welzijnsbeleid (waaronder zorg). De verzorgingsstaat was onbetaalbaar geworden en maakte mensen ‘welzijnsconsumenten’, zo was de teneur.²⁸ Voor het eerst kwam naast het probleem van kostenbeheersing ook het maatschappelijk draagvlak onder druk te staan. Elco Brinkman (cda), minister van het nieuwe ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, erkende dit probleem. Zijn oplossing lag in het verlengde van een nieuw maatschappe-lijk ideaal: ‘de zorgzame samenleving’. Daarin zouden burgers gestimuleerd worden om de samenleving vorm te geven door zelf opnieuw verantwoorde-lijkheid te nemen.²⁹ Door minder sociale voorzieningen, een herschikking van de collectieve en individuele verantwoordelijkheden en een versterking van de zelfredzaamheid kon dit ideaal benaderd worden. Realisatie van de zorgzame samenleving werd ook als noodzakelijk gezien om de solidariteit te bestendigen.

De stagnatie van de economische groei en het effect daarvan op de overheidsin-komsten en de uitgaven aan de sociale zekerheid leidden tot bezuinigingen in de gezondheidszorg. In die sector was de zorgvraag de voorgaande decennia sterk gegroeid en het bleek lastig de verdere uitgavengroei te beperken. Bovendien was zorg een zeer gevoelig thema waar het bezuinigingen betrof. Die mochten namelijk niet ten koste gaan van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg.

Beide waren tot die tijd sterk verbeterd en hadden het verwachtingspatroon van burgers navenant verhoogd. Staatssecretaris voor de Volksgezondheid in het kabinet-Lubbers I Joop Van der Reijden (cda, 1982-1986) slaagde erin de kostengroei in de zorg te bevriezen door meerdere beleidsinstrumenten in te zetten. Zo zette hij in op controle op bouwprojecten, het instellen van bouw-plafonds, het verlagen van het aantal bedden per hoofd van de bevolking en het hanteren van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (wtg) om kostenplafonds voor ziekenhuizen in te stellen. Ook probeerde Van der Reijden instroom- en

27 De Haan en Duyvendak 2002

28 Van Doorn en Schuyt 1978; Thoenes 1984.

29 Van Klaveren 2016.

vestigingsregelingen voor medisch specialisten te regelen. Deze groep was van oudsher vrij gevestigd en bleek daardoor over stevige hindermacht te beschikken. De salarissen van andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg waren makkelijker aan te pakken: die werden bevroren. In 1986 slaagde Van der Reijden er bovendien in een groot gedeelte van de vrijwillige en bejaarde ziekenfondsverzekerden – die op grond van hun hoge kosten in toenemende mate druk op het stelsel uitoefenden – te herverdelen over de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars. Deze laatsten moesten een standaardpolis gaan aanbieden voor 65-plussers. De ziekenfondsen werden hiermee ontlast en de solidariteit werd bestendigd door een vereveningssysteem waarmee particulier verzekerden het ziekenfondsstelsel zouden subsidiëren.³⁰ Met deze ingreep bezuinigde Van der Reijden een miljard gulden.³¹ Het tijdperk van ‘planning’

kwam hiermee ten einde.

Kernpunten Van maakbare samenleving naar kostenbeheersing, 1968-1987

– De overheid trok vanaf de jaren 70 beslissingsmacht naar zich toe:

via de Wet Tarieven Gezondheidszorg (^wtg) uit 1980 kreeg zij grip op de tarieven in de zorg en via het jaarlijkse Financieel Overzicht Gezondheidszorg (^fog) kregen ramingen vanaf 1977 een concrete en zichtbare rol in de budgettaire besluitvorming.

– De economische stagnatie van de vroege jaren tachtig maakte het noodzakelijk te bezuinigen op de zorg. Dit gebeurde via bouwbeleid, beddenreductie en budgettering.

– Voor het eerst kwam de focus ook op de maatschappelijke houdbaarheid van de zorg te liggen. De ‘zorgzame samenleving’

werd geïntroduceerd: om de solidariteit te bestendigen werd een herschikking van collectieve en individuele verantwoordelijkheden gepropageerd.

30 Iets dat in de jaren daarvoor overigens ook al indirect gebeurde, doordat zorgverleners lagere prijzen voor ziekenfondsverzekerden opvingen met hogere prijzen voor het particuliere segment (Vonk en Schut 2019).

31 De Haan en Duyvendak 2002.