Gereguleerde marktwerking en decentralisatie, de periode na 2006

Marktwerking en budgettair beleid

De periode tussen 2006 en 2010 is te zien als een eerste fase van experimen-teren met marktwerking, waarbij relatief goed werd vastgehouden aan het nieuwe model. Zo leek in de eerste jaren na de stelselherziening de markt voor zorgverzekeringen goed op gang te komen, met in 2006 een ongekend aantal burgers dat overstapte naar een andere zorgverzekeraar. Bovendien speelde de nza haar rol van het in banen leiden van marktonderhandelingen. De zorgin-koopmarkt werd sinds 2005 gefaciliteerd door de invoering van zogeheten diagnosebehandelcombinaties (dbc’s), waarmee zorgproducten inzichtelijker werden en er beter over de prijs ervan onderhandeld kon worden. In de jaren nadat de marktwerking was ingevoerd, steeg het percentage van dbc’s, waarvan het tarief ‘vrij onderhandelbaar’ was. En in 2008 werd voor het eerst verplicht nominaal een eigen risico ingevoerd, ter vervanging van de no-claimregeling die tot dan toe had gegolden. Hiermee werd invulling gegeven aan het beoogde kostenbewustzijn bij de burger.

Na enkele jaren marktwerking bleek er toch meer behoefte te bestaan aan regulering. De goede wil van de veldpartijen bleek niet genoeg om continue overschrijdingen van het bkz tegen te gaan, terwijl dit één van de hoofddoelen van de stelselwijziging was. Ook bleek de kernvoorwaarde van transparantie over de kosten en de kwaliteit van zorg moeilijk realiseerbaar, en was binnen de nieuwe systematiek van vergoeding voor zorgaanbieders het aantal dbc’s geëx-plodeerd. Vanaf 2010 trad daarom een nieuwe periode in: de overheid begon zich – door bestuurlijke convenanten en hoofdlijnenakkoorden te sluiten – weer te mengen in de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Deze convenanten en akkoorden zagen toe op de wijze waarop het beschikbare budget besteed zou worden alsmede op een grotere transparantie bij de levering en kwaliteit van zorg.⁵¹ Parallel aan het eerste hoofdlijnenakkoord werd het zogeheten Macrobeheersingsinstrument (mbi) voor de kosten in de zorg geïntroduceerd. Onder het mom dat “de regering geen avontuur wil aangaan rond de uitgaven in de gezondheidzorg” moest de overheid over instrumenten beschikken om overschrijdingen van het bkz bij zorgaanbieders terug te vorderen.⁵² Dit om de veldpartijen te kunnen dwingen tot kostenbeheersing.

Om echte concurrentie te stimuleren en machtsconcentraties bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders tegen te gaan had de overheid via de nza en acm al vroeg in moeten grijpen. Zo nam het aantal verzekeraars tussen 1990 en 2018 af van 82

51 Algemene Rekenkamer 2016.

52 Kamerstukken II, 2009-2010, 32 393, nr. 3.

naar 23 en het aantal ziekenhuizen daalde van 125 naar 79.⁵³ Onder de merkenpa-raplu’s zijn er inmiddels in essentie zelfs nog maar vier grote verzekerings concerns over: cz,vgz, Achmea en Menzis.⁵⁴ In de vroege jaren 2000 werd al gewaar-schuwd dat machtsconcentraties de keuzevrijheid van patiënten en de onderhan-delingsvrijheid van aanbieders én verzekeraars zouden kunnen beknotten.⁵⁵ Maar zowel vóór als na de invoering van de marktwerking en de oprichting van de nza ondernam de overheid weinig actie om dit soort concentraties tegen te gaan.

De mededingingsautoriteiten hadden tot taak fusies en concentraties te toetsen, maar grepen tussen 2004 en 2017 maar één keer in bij een ziekenhuisfusie.⁵⁶ En zelfs tussen 2014 (nadat de zogeheten zorgspecifieke fusietoets was ingevoerd) en 2018 zetten zij op een totaal van 549 fusies in het zorgveld slechts één keer extra monitoring in. Bovendien handelde de nza met dit beleid niet op eigen houtje; in 2014 presenteerde de commissie-Borstlap een rapport waaruit bleek dat het ministerie van vws de nza nog sterk stuurt. In recente jaren lijkt het ministerie bovendien steeds meer aan te sturen op samenwerking boven concurrentie in de zorg.⁵⁷ Machtsconcentraties komen zo steeds meer in het licht te staan van het idee dat publieke belangen in het zorgstelsel gebaat zijn bij grotere eenheden en lijken steeds minder gericht op onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.⁵⁸

Onder druk van de Eurocrisis en in het licht van de daaraan voorafgaande, sinds 1999 versnelde uitgavengroei, voerde minister van vws Edith Schippers (vvd, 2012-2017, Rutte-II) expliciet budgettair beleid. Daarmee werd de begrotings procedure waarbij de geraamde zorgvraag feitelijk werd geaccommo-deerd – zoals die onder invloed van terugkerende overschrijdingen met name onder de voorgaande minister Klink vorm had gekregen –, doorkruist. Daartoe werd niet alleen de begroting zelf in stelling gebracht, ook werden de vanaf 2010 gesloten hoofdlijnenakkoorden breder ingezet.⁵⁹ Dat leidde ertoe dat over de gehele kabinetsperiode de uitgavengroei tot stilstand kwam. Tussen 2012 en 2017 namen de totale zorguitgaven cumulatief met 1 procent toe, terwijl deze in

53 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/ziekenhuiszorg/cijfers-context/

aanbod#node-fusies-tussen-ziekenhuizen.

54 Dit is vooral een kwestie van kwantitatieve verhoudingen: er zijn daarnaast nog wel een aantal kleinere partijen actief (zie nza 2018b).

55 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2002.

56 De nza werkt hier nauw samen met de Autoriteit Consument & Markt (tot 2013 de Nederlandse Mededingingsautoriteit).

57 Brief van Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer 19-07-2018.

58 Ruwaard 2018.

59 Met meerdere partijen - naast ziekenhuizen en medisch-specialisten ook met private klinieken, ggz-aanbieders en wijkverpleging – werd afgesproken de stijging van het zorgvolume te beperken.

de jaren sinds 1999 jaarlijks met 4 procent waren gestegen (en met 63 procent in totaal). In termen van groeicijfers was de daling al ingezet onder het voorgaande kabinet (na 2010), maar het was pas na 2012 dat de reële uitgaven stabiliseerden.

Na vijftien jaar van gereguleerde marktwerking kwam er uiteindelijk veel neer op de veldpartijen die onder dreiging van overheidsingrijpen tot afspraken kwamen. De opeenvolgende, in de jaren na 2010 gesloten hoofdlijnakkoorden leidden inderdaad tot een kostenreductie, maar de overheid had zich hiermee veel sterker gemengd in het samenspel tussen wat de eigenlijke verantwoor-delijken in het nieuwe stelsel hadden moeten zijn.⁶⁰ Daarmee is ook de vraag wie verantwoordelijk is voor de houdbaarheid van de zorg tussen wal en schip geraakt. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars zetten zich in om het stelsel efficiënt en kwalitatief hoogstaand te houden, maar kijken daarbij wel naar een overheid die zich sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking niet kleiner heeft gemaakt. Dat betekent ook dat de overheid naar het veld kijkt voor een grotere doelmatigheid maar niet in staat is bij de verdeling van het zorg-budget, laat staan bij het remmen van de groei daarvan, lastige keuzes te maken.

Hervormingen in het sociaal domein: regie bij burger en gemeente Terwijl de landelijke overheid in de markt voor curatieve zorg stappen nam om haar macht over het veld te vergroten, was de beweging in de langdurige zorg omgekeerd. In de schaduw van het zichtbare debat over de stelselhervorming in de curatieve zorg werd in 2003 een wet gepresenteerd die lichtere zorgtaken zou doorschuiven naar de gemeenten: de in het vorige hoofdstuk al besproken Wet maatschappelijke ondersteuning (wmo). De decentralisatie van veel zorgtaken naar gemeenten vormde een parallel met het overhevelen van verantwoordelijk-heden naar verzekeraars en veldpartijen in het regime van de Zorgverzekeringswet (zvw). Een soortgelijke logica als in de stelselwijziging voor de curatieve zorg speelde daarnaast een rol: zo’n 1,3 miljard euro aan awbz-zorg werd nu overgehe-veld naar de gemeenten. Deze wmo trad in 2007 in werking, waarbij veel ruimte werd gecreëerd voor gemeenten om de zorgbehoeften van hun burgers vast te stellen tijdens ‘keukentafelgesprekken’. Het inschatten van de zorgbehoefte van burgers werd belegd bij gemeentelijke ambtenaren, die vervolgens in samenspraak met het Centrum Indicatiestellingen Zorg (ciz) tot een conclusie kwamen over die behoefte en de precieze aanspraak op zorg. Die zorg kon in natura zijn of in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).⁶¹

60 Maarse et al. 2016.

61 De reikwijdte van de rol van het ciz is inmiddels aangepast. Aanvankelijk verzorgde het ciz ook sociaal-medische advisering in het kader van de wvg/wmo. Maar omdat een dergelijke marktinmenging onder Europese competitieregels niet is toegestaan werd deze functie per 1 januari 2011 verzelfstandigd onder de naam ‘MOzaak’ en beperkt de rol van het ciz zich nu tot de wlz.

Op de terreinen van lichte, ondersteunende zorg werd hiermee een ontwik-keling in gang gezet die parallellen vertoonde met de klantgerichtheid van de markt in de curatieve zorg. Vanuit historisch perspectief is het interessant dat de overheid ook teruggreep op het oude model van particulier initiatief en de lokale overheid dichtbij de zorgbehoevende burger. Daarmee vertoont deze beleidsstrategie trekken van het oude beleidsparadigma, waarin de centrale overheid zich relatief klein opstelde en veel uitbesteedde aan lokale overheden.

Na veertig jaar centralistische awbz kon dit gezien worden als een radicale herijking. Maar de overheid greep ook terug op een model dat gold in de tijd dat het recht op zorg tot gelding begon te komen en het particulier initiatief een nog prominentere rol had. Tegelijkertijd leidde dit tot de kritiek dat hiermee de rechtszekerheid die uitgaat van nationaal beleid, werd ingeruild voor willekeur.

Lokale ambtenaren zouden immers een belangrijke rol gaan spelen bij het vaststellen van de zorgaanspraken van individuele burgers.

De gerichtheid op het lokale niveau en een herijking van de rollen en verant-woordelijkheden tussen centrale overheid, lokale overheden en burgers bleek nog sterker toen in 2015 de wmo 2007 werd herzien.⁶² Hierin kwam de nadruk te liggen op de ‘maatwerkvoorziening’ die het College van burgemeester en wethouders zou moeten vaststellen. Tegelijkertijd werd ook de ‘eigen verant-woordelijkheid’ van burgers wettelijk vastgelegd, waarbij de eigen kracht van burgers en hun naaste omgeving een grotere rol kregen bij het vervullen van (lichte) zorgtaken. Daarbij paste ook het beleidsinstrument van het persoonsge-bonden budget, waarmee burgers zelf zorg konden inkopen. Beleidstechnisch had de wmo in belangrijke mate een kostenbesparend doel, waarbij de gemeenten gelden kregen te verdelen die eerder het Rijk beschikbaar stelde (en waarop werd gekort). In termen van normen en waarden die aan het inmiddels dominante beleidsparadigma ten grondslag liggen, werd er echter gesproken van “nieuwe mengvormen van solidariteit, waarbij overheid en samenleving elkaar aanvullen en versterken” en “de inzet van professionele ondersteuning […] als vanzelfsprekendheid hand in hand [dient] te gaan met informele onder-steuning en zorg”.⁶³ Al met al kwamen de aspecten van solidariteit én persoon-lijke keuzevrijheid (en zelfredzaamheid), die we bij het in de vorige paragraaf beschreven derde beleidsparadigma zagen, terug in wat het ‘sociaal domein’ van de gemeenten moest worden.

Langdurige zorg: oud beleid in een nieuw jasje

De wmo was de opmaat voor een veel uitgebreidere beleidsingreep die in 2013 werd ingezet. Staatssecretaris Martin van Rijn (pvda) lanceerde een

62 Een soortgelijke ontwikkeling vond plaats in de Jeugdwet, die wij hier niet nader bespreken.

63 Kamerstukken II, 2013-2014, 33 841, nr. 3.

plan voor de toekomst van de awbz. Deze wet was in het leven geroepen om de staat de directe verantwoordelijkheid op zich te laten nemen voor zwaar hulpbehoevende burgers. Wat onder deze zorgwet viel, was echter met de tijd fors uitgebreid. Bij inwerkingtreding van de wet in 1968 was becijferd dat zo’n 0,6 procent van de bevolking behoefte zou hebben aan de zorgvormen die eronder vielen. In 2013 constateerde Van Rijn echter dat zo’n 5 procent van de bevolking aanspraak maakte op de awbz.⁶⁴ Met het toenemen van de gemiddelde levensverwachting zouden deze aanspraken naar verwachting bovendien fors toenemen. Ook stelde Van Rijn dat burgers in de toekomst het liefst zo lang mogelijk thuis zouden willen blijven wonen, al dan niet met (zorg) ondersteuning door de overheid. Zonder direct te spreken over het beperken van zorgaanspraken werd hier, evenals bij de wmo, ingezet op een middenweg tussen ondersteuning dicht bij de burger en aanspraken op zorg vanuit de lokale overheid als vangnet.⁶⁵

Of Van Rijns beroep op zo lang mogelijk thuis wonen nu wel of niet politiek wensdenken was om de kostengroei te drukken, het resultaat was dat de Wet langdurige zorg (wlz) werd voorgesteld om de oude awbz te vervangen.

De doelen van de nieuwe wet waren drieledig: de kwaliteit van zorg moest gewaarborgd blijven, de langdurige zorg moest ook op termijn financieel houdbaar blijven, en sociale solidariteit moest versterkt worden.⁶⁶ Bij dit alles werd een soortgelijke argumentatie gehanteerd als bij de wmo: burgers zouden meer autonomie willen en de regie over hun leven, ook als ze hierin door ziekte beperkt worden (zie ook vorige hoofdstuk). Waar de zvw de regie bij de zorg-verzekeraars had gelegd, werd deze met de wlz aan de burgers (terug)gegeven, zo was de gedachte. De wlz, die op 1 januari 2015 in werking trad, verschilde uiteindelijk slechts op luttele punten van de oude awbz. Waar awbz-aan-spraken eerder ten dele naar de wmo waren overgeheveld, werden die nu deels onder de zvw geschaard (wijkverpleging). Aansluiting bij de eigen regie (en daarmee de wmo, die als voorportaal van de wlz gezien kan worden) werd ook hier gezocht in de introductie van een persoonsgebonden budget (pgb). Voorts werden er nog enkele vormen van ondersteuning doorgezet naar de wmo. In appendix 4 bespreken we zowel de wlz als de wmo uitgebreider.

Welbeschouwd bleek het onhaalbaar om echt te snijden in de aanspraken op zorg en bleef 100 procent van de Nederlandse bevolking van rechtswege verzekerd voor de nieuwe wlz, die op vergaande wijze zorgverantwoordelijk-heden aan de staat oplegt. Dat gegeven is van groot gewicht, gezien de context

64 Kamerstukken II, 2013-2014, 33 891, nr. 3.

65 Kamerstukken II, 2012-2013, 30 597, nr. 296.

66 Kamerstukken II, 2013-2014, 33 891, nr. 3.

waarin deze plicht geldt: een vergrijzende bevolking die maakt dat de zorgvraag autonoom groeit, terwijl de groei van de beroepsbevolking stagneert en het arbeidsaanbod en de premiebasis zodoende versmallen (zie hoofdstukken 2 en 3). Anders gezegd, gegeven de universele toegang vormt de reikwijdte van de wlz een fundamentele kracht achter zowel het financiële als het personele houdbaarheidsprobleem. Bovendien is er aan de sturing van deze vormen van zorg niet veel veranderd. De semipublieke zorgkantoren (onderdeel van de zorg-verzekeraars) bleven verantwoordelijk voor het beheren van de wlz-gelden en voor de zorginkoop. Al met al zijn de wijzigingen die in 2015 in de langdurige zorg zijn ingevoerd, niet radicaal nieuw. Beleidstechnisch is er een breuk met de verschuiving van het centrale naar het lokale niveau en voor het overige moest de wlz vooral een krapper jasje krijgen: ook hier werden begrippen als zelfred-zaamheid en eigen regie geïntroduceerd om op termijn een kleiner deel van de groeiende zorg bij de staat te kunnen beleggen.

Kernpunten Gereguleerde marktwerking en decentralisatie, de periode na 2006

– In antwoord op de structurele kostenoverschrijdingen trok de overheid de (financiële) regie naar zich toe via hoofdlijnenakkoorden en het Macrobeheersingsinstrument.

– Door expliciet budgettair beleid kwam de uitgavengroei tussen 2012 en 2017 tot stilstand.

– Na veertig jaar centralistische ^awbz werden lichte zorgtaken via de Wet Maatschappelijk Ondersteuning (Wmo) in 2007 gedecentraliseerd. De overheid greep hiermee terug op het oude beleidsparadigma van particulier initiatief en een grotere rol van de lokale overheid.

– In 2015 trad de Wet Langdurige Zorg (wlz) in werking, om meer regie bij de burger te leggen (‘langer thuis’). De aanspraken op deze wet gaan gezien de demografische ontwikkelingen een sterke druk leggen op de personele en financiële houdbaarheid.