en gevolgen voor houdbaarheid
4 Inrichting en prestaties van de Nederlandse zorg
4.1 De organisatie van het huidige zorglandschap
De vijf stelselwetten
Sinds 2015 vormen vijf stelselwetten de kern van de organisatie van de Nederlandse gezondheidszorg. Deze wetten regelen de zorg in Nederland voor de verschillende doelgroepen. Het gaat om de Zorgverzekeringswet (zvw), de Wet Langdurige Zorg (wlz), de wet maatschappelijke ondersteuning (wmo), de Wet Publieke Gezondheidszorg (wpg) en de Jeugdwet. Deze stelselwetten
zijn belangrijk voor het toewijzen van verantwoordelijkheden tussen de verschillende actoren, het organiseren van patiëntroutes en het regelen van financierings stromen. Figuur 4.1 vat de belangrijkste kenmerken van deze stelselwetten samen. Voor een uitgebreide bespreking van het zorgstelsel, en daarbinnen de vijf stelselwetten, verwijzen we naar appendix 4.
Figuur 4.1 De vijf stelselwetten
Stelselwet Aard van zorg Ingang en Zorgroute Inkoop en financiering Bestuur en toezicht
- Eerstelijns (huisarts)
> doorverwijzing - Bij spoed, recht- streeks naar 2e lijns
- Inkoop door zorgverzekeraars - Financiering: premies,
inkomensafhankelijke - Op vrijwillige basis
of gedwongen
De zorgverzekeringswet (Zvw) is waarschijnlijk het bekendste en voor het grote publiek in ieder geval het meest zichtbare deel van de zorg. Ook in termen van uitgaven gaat het om het leeuwendeel van het totaal: van de in totaal ruim 101 miljard euro aan publiek en privaat gefinancierde zorguitgaven in 2019 ging 46,5 miljard euro naar de zvw.1 In het publieke debat wordt de term ‘zorgstelsel’
dan ook nog wel eens gebruikt om te verwijzen naar deze wet, in plaats van naar alle vijf stelselwetten gezamenlijk. Huisartsenzorg, medisch-specialistische zorg, ggz, maar ook medicijnen, mondzorg, paramedische zorg, verpleging en verzorging via de wijkverpleegkundige en verloskundige zorg zijn voorbeelden van sectoren die allemaal – in ieder geval deels – door de zvw gereguleerd en gefinancierd worden.
De Wet langdurige zorg (wlz) is na de zorgverzekeringswet waarschijnlijk het meest bekende deel van onze zorg, en ook het tweede deel in omvang. Van de totale zorguitgaven werd in 2019 21,3 miljard uit de wlz gefinancierd.2 Het gaat dan met name om langdurige zorg, zoals (instellingen voor) gehandicaptenzorg, ggz en verpleeghuizen. Het gaat binnen de wlz altijd om kwetsbare mensen voor wie permanent (24 uur per dag) – veelal intensieve – verzorging, toezicht of zorg nodig is. In de meeste gevallen wordt de zorg binnen de wlz intramuraal geleverd – mensen leven dan permanent in een zorginstelling. wlz-zorg kan echter ook bij mensen thuis geleverd worden, zoals de ondersteuning voor ouderen of kinderen met een handicap. Dit verloopt bijvoorbeeld via een persoonsgebonden budget (pgb). In 2018 maakten 278.000 personen gebruik van zorg op grond van de wlz; 80.000 van hen ontvingen die zorg thuis.3
De Wet maatschappelijke ondersteuning (wmo) wordt sinds 2015 op gemeen-telijk niveau georganiseerd. Voor dit type zorg bedroegen de totale uitgaven in 2019 over alle Nederlandse gemeenten samen 5,3 miljard euro.4 Het gaat bij de wmo onder meer om huishoudelijke hulp en ondersteuning voor mantel-zorgers, maar ook om dagbesteding, vormen van beschermd wonen, opvang van daklozen en voorzieningen rond de opvoeding. In alle gevallen zijn dit lichtere vormen van zorg dan bij de wlz. In tegenstelling tot de zvw en wlz, die
1 Bron: cbs, Statline, tabel Zorg; uitgaven en financiering vanaf 1972: https://opendata.cbs.nl/
statline/#/CBS/nl/dataset/83075NED/table?ts=1624284109940 Dit bedrag is exclusief eigen betalingen (eigen risico, aanvullende verzekeringen) – het gaat hier om de verplichte betalingen (nominale premie en werkgeversbijdrage). De totale uitgaven zijn dus hoger.
2 Bron: cbs, Statline, tabel Zorg; uitgaven en financiering vanaf 1972: https://opendata.cbs.nl/
statline/#/CBS/nl/dataset/83075NED/table?ts=1624284109940o Ook hier omvat het bedrag geen eigen betalingen.
3 cbs 2018b.
4 Bron: cbs, Uitgaven Wet Maatschappelijke Ondersteuning: https://www.cbs.nl/nl-nl/onze- diensten/methoden/onderzoeksomschrijvingen/korte-onderzoeksbeschrijvingen/uitgaven-wet-maatschappelijke-ondersteuning.
als (volks)verzekeringen een aanspraak op bepaalde zorg formuleren, is zorg vanuit de wmo geen recht. De wmo gaat ervan uit dat burgers primair een eigen verantwoordelijkheid hebben voor de wijze waarop zij deelnemen aan de maat-schappij. Mocht de steun vanuit de eigen omgeving onvoldoende blijken, dan is het mogelijk een beroep te doen op de gemeente, die vervolgens een algemene of maatwerkvoorziening dient te treffen.
De Jeugdwet is de enige stelselwet die strikt naar leeftijd van de doelgroep is gedefinieerd en minder naar de aard van de zorg. Het gaat hierbij vaak om zorg die geleverd wordt vanuit één van de andere stelselwetten (met name de zvw of de wlz), waarbij de gemeente de verantwoordelijke coördinerende partij is.
De kosten aan zorg onder de jeugdwet bedroegen 5,4-5,6 miljard euro in 2019.5 In dat jaar ontving bijna een half miljoen kinderen en jongeren tot 18 jaar een vorm van jeugdzorg (zie hoofdstuk 2), te weten jeugdhulp, jeugdbescherming of jeugdreclassering.6 Jeugdhulp houdt in dat de gemeente ondersteuning, hulp en zorg biedt bij opgroei- en opvoedingsproblemen, en daarnaast bij psychische stoornissen, verstandelijke beperkingen of lichamelijke aandoeningen. Als vrijwillige hulp onvoldoende is of wanneer ouders de hulp die in het vrijwillige kader wordt aangeboden weigeren, is het mogelijk over te gaan tot gedwongen jeugdzorg, ofwel jeugdbescherming. Hierbij gaat het om jongeren die in een onveilige situatie leven. Jeugdreclassering, ten slotte, omvat de begeleiding van jeugdigen die een strafbaar feit hebben begaan. Recentelijk werd als toezicht-houder voor de jeugdhulp de Jeugdautoriteit opgezet om de continuïteit van cruciale vormen van jeugdzorg te borgen door onder andere bemiddeling bij de zorginkoop.
Via de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) organiseert en financiert de overheid allerlei vormen van preventie in de zorg. Deze wet is van een andere orde dan de voorgaande vier, omdat hij gericht is op ziektepreventie, gezondheidsbevorde-ring en -bescherming (public health) en dus op het voorkómen van zorg en niet op het verlenen ervan. Alle Wpg is dus preventie, maar niet alle preventie valt onder de Wpg. Ook de andere stelselwetten financieren zorg die preventief van aard is, en daarnaast kan preventie van buiten de zorg georganiseerd of gefinan-cierd worden (zie box 4.1).
5 aef 2020.
6 Jeugdzorg kan in bepaalde gevallen doorlopen tot het 23e levensjaar, maar dan moet de gemeente of de rechter daartoe expliciet besluiten.
Box 4.1 Overzicht van vormen van preventie en kosten
Er zijn in algemene zin drie vormen van preventie, zowel binnen de Wpg als daarbuiten. Ziektepreventie gaat om het voorkomen van ziekte, zoals screening (bijvoorbeeld de ‘hielprik’ en screening op kanker) en vaccinaties. Gezondheidsbevordering bevordert een gezonde leefstijl. Naast interventies in het medische domein, zoals voorlichting, stop-met-rokenprogramma’s en de gecombineerde leefstijlinterventie is ook verbinding met het sociale domein en de leefomgeving hier belangrijk. Voorbeelden zijn aandacht voor schuldenproblematiek, het creëren van speelruimte in (achterstand)wijken, of voorlichting- en trainingsprogramma’s.7 Gezondheidsbescherming, ten slotte, gaat om het beschermen van de bevolking tegen gezondheidsbedreigende factoren, zoals de kwaliteitsbewaking van drink- en zwemwater, riolering, afvalverwijdering en verkeersveiligheid. Zoals gezegd, valt een groot deel van deze drie vormen van preventie niet onder de Wpg, maar onder andere stelselwetten van de zorg of zelfs helemaal buiten de zorg. Van alle stelselwetten gaan verreweg de minste uitgaven naar de Wpg. In 2019 ging het hierbij volgens de Rijksbegroting om ruim 0,7 miljard euro, met name voor ziektepreventie (521 miljoen) gevolgd door gezondheids-bescherming (125 miljoen) en gezondheidsbevordering (65 miljoen).8 De totale uitgaven aan preventie zijn echter aanzienlijk hoger. In totaal werd in 2019 bijna 2,2 miljard uitgegeven aan vormen van preventie aangeboden door zorgaanbieders.9 Aan preventie in de breedste zin van het woord, wordt nog aanzienlijk meer uitgegeven. In 2015 ging het om 12,5 miljard euro (1,8 procent van het bruto binnenlands product,
bbp): 2,4 miljard aan ziektepreventie (18,8 procent), 0,6 miljard aan gezondheidsbevordering (5,2 procent) en 9,5 miljard aan gezondheids-bescherming (76 procent).10 De bulk van deze uitgaven loopt niet via de zorgbegroting – denk bijvoorbeeld aan uitgaven voor riolering en drinkwater (beide vormen van gezondheidsbescherming) – en wordt dan ook niet als een ‘zorguitgave’ gezien.
7 Broeders et al. 2018.
8 Rijksbegroting 2019.
9 cbs, Statline, tabel Zorguitgaven; zorgaanbieders en financiering: https://opendata.cbs.nl/
statline/#/CBS/nl/dataset/84053NED/table?ts=1624286180119 10 Van Gils et al. 2020
Tot slot vallen sommige vormen van zorg vallen onder verschillende stel-selwetten. De geestelijke gezondheidszorg (ggz) is hiervan een voorbeeld:
ggz-zorg kan geleverd, gefinancierd en georganiseerd worden binnen alle stelselwetten (zie box 4.2).
Box 4.2 De organisatie van de ggz in Nederland
De ggz is het deel van de zorg dat zich bezighoudt met het behan-delen en voorkomen van psychische aandoeningen. Hieronder valt een breed scala aan aandoeningen zoals depressies, psychoses en angststoornissen, maar ook verslavingszorg en delen van de forensische zorg. Sinds 2014 is de ggz onderverdeeld in (1) huisartsenzorg met
ggz-ondersteuning (praktijkondersteuning huisarts, poh), (2) basis-ggz, en (3) gespecialiseerde ggz. Huisartsen met ggz-ondersteuning behan-delen alleen lichte problematiek of verwijzen door naar de andere twee vormen. In de basis-ggz worden kortdurende lichte tot matige psychische problemen behandeld, in de specialistische ggz complexere en veelal langdurige aandoeningen. Geestelijke gezondheidszorg wordt in Nederland geleverd in een veelheid aan typen instellingen en door allerlei zorgaanbieders. Geestelijke gezondheidszorg wordt niet alleen geleverd in ggz-instellingen, maar ook op allerlei andere plaatsen, zowel in de eerste als in de tweede lijn. Daarnaast zijn er reguliere en acade-mische ziekenhuizen (tweede- en derdelijnszorg), waar zowel psychiaters als andere zorgaanbieders (bijvoorbeeld psychiatrisch verpleegkundigen of psychologen) deze zorg leveren. Naar aard valt de ggz veelal binnen de curatieve zorg, en deels ook binnen de langdurige zorg. Andere aspecten vallen onder de maatschappelijke ondersteuning, bijvoorbeeld wanneer psychiatrische patiënten (weer) thuis gaan wonen en daarbij ondersteund worden.
De rol van zorggebruiker, zorgaanbieder en zorginkoper in de vijf stelselwetten Binnen de stelselwetten kunnen drie cruciale rollen worden onderscheiden:
die van zorggebruiker, zorgaanbieder en zorginkoper, ofwel degene die zorg nodig heeft, degene die zorg levert en de partij die ervoor betaalt. In de verschillende deelsectoren zijn het andere partijen die deze rollen vervullen.
Alleen binnen de zvw bestaat het systeem van gereguleerde marktwerking.
Zoals figuur 4.2 laat zien, bestaat dit systeem uit drie verschillende markten.
Zorgaanbieders die zorg leveren via de zvw, worden daarvoor gewoonlijk betaald door de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars spelen in dat geval de rol van zorginkoper. Iedere Nederlander is verplicht zich bij één van de verzeke-raars te verzekeren voor het basispakket. De zorgverzekeverzeke-raars concurreren met
elkaar om de gunsten van burgers – dit noemen we de zorgverzekeringsmarkt.
Zorgaanbieders op hun beurt zijn met elkaar in concurrentie om de gunsten van burgers die een zorgaanbieder kiezen (zorgverleningsmarkt). Burgers zouden hierbij hun keuze moeten baseren op informatie over de kwaliteit en de prijs van het beschikbare zorgaanbod. De derde deelmarkt is de zorginkoopmarkt, waar de verschillende zorgverzekeraars zorgaanbieders contracteren om hun patiënten te behandelen.
Figuur 4.2 Schematische weergave van gereguleerde marktwerking in de zorgverzekeringswet
De situatie binnen de zvw verschilt wezenlijk van die in de andere stelselwetten, waar de zorginkoper gewoonlijk een enkele (lokale) overheid of een zelfstandig bestuursorgaan is. In de wetenschappelijke literatuur heet dit ook wel een ‘single payer’-systeem. De wlz functioneert bijvoorbeeld als een regionale single payer:
binnen elke regio is er maar één zorginkoper en er bestaat dus geen zorgverze-keringsmarkt.11 Wel zijn er concurrerende zorgaanbieders (zorginkoopmarkt).
Ook de wmo kent concurrerende zorgaanbieders en een enkele zorginkoper (de gemeente). In veel gevallen krijgen mensen een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend waarmee ze zelf zorg kunnen inkopen. Daarbij betalen de gebruikers een eigen bijdrage. Sinds 2020 gaat het om een vast ‘abonnementstarief’ van 19 euro per maand. De financiering van de zorg uit de wmo komt uiteindelijk uit de gemeentelijke begrotingen. Op hun beurt krijgen gemeenten het grootste deel van hun middelen van het Rijk, via het Gemeentefonds. Een deel van
11 Er zijn echter wel sterke regionale patronen in relatieve dominantie van zorgverzekeraars, waarbij in sommige regio’s een enkele zorgverzekeraar een hoog marktaandeel heeft.
Patiënt / verzekerde
Zorgaanbieder ZorgverzekeraarZorgaanbieder Zorgverleningsmarkt
Zorgverzekeringsmarkt
Zorginkoopmarkt
deze middelen is bedoeld voor de wmo. Gemeenten kunnen deze financiering aanvullen met middelen uit de gemeentelijke belastingen, zoals de onroerend-zaakbelasting. Net als de wmo en wlz kent ook de Jeugdwet een enkele lokale zorginkoper (de gemeente) en concurrerende aanbieders. Financiering van de Jeugdwet verloopt op dezelfde manier als bij de wmo. Ook hier bepalen de gemeenten zelf hoe zij het geld uit het Gemeentefonds aan de zorg in het kader van de Jeugdwet besteden. Voor de Wpg bestaan geen landelijk vastgestelde bekostigingsregels. De financiering komt uit de gemeentelijke begroting, en dus uiteindelijk van het Gemeentefonds en gemeentelijke belastingen. Het verschilt dan ook per gemeente in welke mate deze investeert in preventie.12
Partijen en verantwoordelijkheden
Binnen de vijf stelselwetten is een veelvoud aan partijen betrokken, lopen vele verschillende geldstromen en zijn diverse toezichthoudende en controlerende instanties actief (zie figuur 4.1 en appendix 4). Een veelheid aan overheden en (semi-) private partijen op lokaal, regionaal en landelijk niveau is verantwoorde-lijk voor de uitvoerende en bestuurverantwoorde-lijke taken (zie figuur 4.1), en een zeer divers en groot aantal private partijen levert de daadwerkelijke zorg in Nederland; de meeste daarvan doen dat zonder winstoogmerk.13 Die private partijen verschillen in omvang van zelfstandig gevestigde individuele behandelaars tot grote
complexe organisaties als ziekenhuizen en ggz-instellingen. Op nationaal niveau ligt de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor het stelsel als geheel bij het Rijk, specifiek bij de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws).14 Dit betekent dat voor het grootste deel van de zorg geldt dat het ministerie van vws niet direct betrokken is bij de dagelijkse uitvoering en het dagelijkse bestuur.
Daarvoor zijn in verschillende delen van de zorg verschillende uitvoerings- en controleorganisaties of decentrale bestuurslagen verantwoordelijk. Tijdens de coronacrisis is de sturende rol van vws overigens op sommige domeinen (tijdelijk) uitgebreid of versterkt, al bleef ook toen het primaat over het algemeen bij de zorgaanbieders, ggd-en en andere actoren liggen.
Een aantal instituties is overkoepelend ingericht voor het hele zorgstelsel en niet per stelselwet gedefinieerd. Zo houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (igj) toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van (jeugd)
12 Soeters en Verhoeks 2015.
13 Zo zijn de Nederlandse reguliere ziekenhuizen stichtingen zonder winstoogmerk; focusklinieken mogen wel winst maken.
14 In het kabinet-Rutteiii delen voor het eerst twee ministers (en een staatssecretaris) binnen het ministerie van vws de verantwoordelijkheid voor de Nederlandse zorg. We spreken hier voor het gemak over ‘de minister van vws’ omdat deze rol de afgelopen decennia bij één minister heeft gelegen, en het departement met één begroting blijft werken. We gaan hier evenmin in op de precieze verdeling van verantwoordelijkheden over de drie bewindspersonen in het huidige kabinet.
zorg en zorgaanbieders, maar ook op geneesmiddelen en medische hulpmid-delen. Het Zorginstituut Nederland (zin) adviseert over de samenstelling van het basispakket. Ook houdt het zich bezig met kwaliteitsbewaking.15 Een voorbeeld is het kwaliteitskader Verpleeghuiszorg uit 2017, waarin vereisten geformuleerd werden voor de personele norm in verpleeghuizen. zin faciliteert en monitort daarnaast het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, dat via een systematischer zorgevaluatie gepast gebruik – het leveren van zorg die meerwaarde heeft – in de medisch-specialistische zorg wil stimuleren; het doet dat in samenwerking met alle partijen die bij de medisch-specialistische zorg betrokken zijn.16 De Nederlandse Zorgautoriteit (nza) ziet toe op een correcte uitvoering en naleving van de stelselwetten, onder meer door zorg te dragen voor een doelmatige besteding van zorggeld. Ze wordt daarom ook wel eens omschreven als de marktmeester van het zorgstelsel. Eén van de taken van de nza is bijvoorbeeld het – samen met de Autoriteit Consument &
Markt (acm) – voorkomen van een te grote marktmacht van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Daarnaast houdt de nza toezicht op de toegankelijkheid van zorg (bijvoorbeeld spoedeisende zorg en wachttijden). Verder is er buiten de stelselwetten om nog een reeks aan andere partijen actief en zijn andere wetten van belang die de zorg reguleren (zie box 4.3).
Box 4.3 Partijen en verantwoordelijkheden buiten de vijf stelselwetten
Buiten de stelselwetten om zijn er nog vele andere actoren actief in het Nederlandse zorgstelsel. Denk aan belangen- en beroepsorganisaties (bijvoorbeeld de Federatie Medisch Specialisten, Verpleegkundigen &
Verzorgenden Nederland), wetenschappelijke verenigingen (bijvoorbeeld het Nederlandse Huisartsen Genootschap), en vakbonden (fnv Zorg) en patiëntenorganisaties (bijvoorbeeld de Patiëntenfederatie). Ook zijn er legio andere wetten die de zorg reguleren. Enerzijds gaat het hierbij om algemene wetten die ook buiten de zorg werken, zoals de privacywet-geving, de mededingingwetgeving of het bestuursrecht. Anderzijds zijn er allerlei overige wetten die specifieke onderdelen van de zorg of zorginstel-lingen reguleren of die overkoepelend aangrijpen op de vijf stelselwetten.
Denk aan de geneesmiddelenwet, de wet toelating zorginstellingen (wtzi) en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (big), die bevoegdheden van zorgaanbieders reguleert.
15 Oorspronkelijk bestond binnen zin een apart ‘Kwaliteitsinstituut’. Tegenwoordig is het kwaliteitsinstituut als aparte deelorganisatie verdwenen en geïntegreerd inzin.
16 https://www.zorgevaluatiegepastgebruik.nl/de-zegg-partijen/
Sommige aspecten van de zorg vallen echter buiten de vijf stelselwetten. Denk aan de bedrijfsgeneeskunde (gefinancierd en georganiseerd door of in opdracht van werkgevers) en de verzekeringsgeneeskunde (gefinancierd en georgani-seerd door of in opdracht van private en publieke verzekeraars). Daarnaast is het mogelijk om beleid gericht op gezondheid – of met implicaties voor gezondheid – ook vanuit andere beleidsterreinen te formuleren. Dat geldt bijvoorbeeld voor gezondheidsbevorderend beleid gericht op de verkeersveiligheid of de arbeids-veiligheid (arbo), of voor gezondheidsbeschermende milieumaatregelen.
Duidelijk is dat het geheel aan wetten, partijen, instituties en regulerings-mechanismen een hoge complexiteit kent. De stelselwetten leveren alle vijf wezenlijk andere vormen van zorg, die andere organisatievormen, verant-woordelijkheden en financieringsbronnen vergen. Een zekere begrenzing is onvermijdelijk om de zorg te kunnen organiseren. Tegelijkertijd hebben burgers vanzelfsprekend weinig boodschap aan stelselwetten. Zij hebben een zorgvraag, en willen dat daarin voorzien wordt. De overgang tussen stelsel-wetten – bijvoorbeeld wanneer een patiënt achteruitgaat en daardoor niet langer onder de wmo valt maar onder de wlz, of verbetert en vanuit het ziekenhuis wmo-ondersteuning nodig heeft – verloopt niet altijd soepel. Patiënten ervaren grensproblemen, en deze kunnen gevolgen hebben voor de kwaliteit van hun zorg, en voor de houdbaarheid van ons stelsel. Dit laatste is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand een (duur) ziekenhuisbed onnodig lang bezet houdt omdat de thuiszorg nog niet is geregeld. Ook mensen met meerdere problemen (multimorbiditeit) kunnen tegen zulke grensproblemen – ook wel ‘schotten’
genoemd – aanlopen. Wat als de zorg die zij ontvangen uit wlz, zvw en wmo, niet goed op elkaar aansluit? Dat zorgt voor grote logistieke problemen voor zowel patiënt als zorgverlener, leidt tot hoge afstemmingskosten en heeft vaak ook financiële consequenties voor de betrokkene (‘zorgval’). Niet alleen zorg gebruikers maar ook zorgverleners lopen tegen deze schotten aan. In hoofdstuk 6 – waar we ingaan op het streven naar doelmatigheid in de zorg – gaan we nader op dit thema in.
Kernpunten De organisatie van het Nederlandse zorglandschap – De vijf stelselwetten regelen de zorg in Nederland voor de
verschil-lende doelgroepen. Vormen van zorg kunnen onder verschilverschil-lende stelselwetten vallen (bijvoorbeeld ggz).
– Binnen, maar ook buiten, de vijf stelselwetten is een veelvoud aan partijen betrokken, lopen vele verschillende geldstromen en zijn diverse toezichthoudende en controleren instanties actief.
– Het systeem van gereguleerde marktwerking in de
Zorgverzekeringswet bestaat uit publiek gereguleerde drie markten:
de zorgverzekeringsmarkt (concurrentie tussen verzekeraars om verzekerden), de zorgverlenersmarkt (concurrentie tussen zorgaan-bieders om patiënten) en de zorginkoopmarkt (zorgverzekeraars contracteren zorgaanbieders).
– Binnen de andere stelselwetten is sprake van maar één zorginkoper per gebied, en bestaat dus geen zorgverzekeringsmarkt.