Uitbreiding van collectieve zorg, de periode tot 1968

De opmaat tot overheidsinterventie

De Nederlandse gezondheidszorg was gedurende de eerste helft van de twin-tigste eeuw vooral lokaal georganiseerd. De verantwoordelijkheid voor de individuele gezondheidszorg was primair een zaak van artsen, die hun relatie met de patiënt zo min mogelijk wilden laten beïnvloeden door derde partijen als overheden of ziekenfondsen. Ondertussen ontfermden gemeentebesturen zich over ‘minvermogenden’ door hen via regelingen binnen de Armenwet toegang tot professionele zorg te verlenen wanneer de kerk daartoe onvoldoende in staat was. Tot slot waren ook kruisverenigingen lokaal actief. Dit waren particuliere organisaties die wijkverpleging en medische hulpmiddelen thuis aanboden.²

In de loop van de negentiende eeuw kwamen particulier georganiseerde fondsen voor ziekteverzekeringen op, onder andere door artsen zelf georgani-seerd.³ Op deze manier verzekerden artsen en apothekers zich van inkomsten uit de lage inkomensgroepen door het verzekerde risico deels op zich te nemen, terwijl ziekenfondsen een voorspelbaarder overzicht kregen over hun uitgaven.⁴ Artsen beschouwden dit als een vorm van liefdadigheid die mede mogelijk werd gemaakt doordat de gegoede burgerij de zorg uit eigen zak betaalde. Via de machtige Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (nmg) uitten veel artsen hun ontevredenheid over het gebrek aan bescherming van hun financiële belangen en ze hielden lange tijd een grotere rol voor de staat tegen. In 1913 richtte de nmg haar eigen ‘Maatschappijziekenfondsen’ op, die vlak voor de Tweede Wereldoorlog een derde van alle ziekenfondsverzekerden aan zich hadden gebonden.⁵

Vanaf de Ongevallenwet van 1901 kwam er langzamerhand steeds meer wetgeving gericht op de sociale zekerheid. Wetsvoorstellen voor

1 Bertens en Palamar 2021.

2 Van Klaveren 2016.

3 Companje et al. 2009.

4 Vonk en Schut 2019.

5 Vonk 2012; Companje et al. 2009.

ziekteverzekering bleven desondanks omstreden, omdat ze vaak in de vorm van een verplichte sociale verzekering kwamen. Pas in 1929 trad de eerste Ziektewet in werking, maar zonder de verplichting voor burgers om lid te worden van een ziektefonds. Daarbij huldigde de nmg, gesteund door commer-ciële ziekenfondsen, het standpunt dat de gezondheidszorg en het ziekenfonds-wezen een zaak waren van medici en niet van de staat.⁶ Door dit breed gedragen sentiment tegen verplichtstelling leek een bescheiden staatstoezicht via de Ziekenfondsraad het hoogst haalbare. Daarmee liep Nederland internationaal uit de pas. In Duitsland gold al sinds 1884 een zorg- en ongevallenverzekering volgens het originele plan van Bismarck en Engeland kende sinds 1911 de National Insurance Act, die kosten vergoedde die in Nederland pas in 1929 onder de Ziektewet zouden vallen.

Het Ziekenfondsenbesluit van 1941 en de komst van een collectief stelsel Met het Ziekenfondsenbesluit van 1941 introduceerde de Duitse bezetter een nieuwe visie op de verzekering van zorg. De regeling hield in dat het deel van de werkende Nederlandse bevolking dat onder een vastgestelde inkomensgrens viel (die ook al gold voor de Ziektewet uit 1929), verplicht werd zich te verze-keren bij een ziekenfonds, dat de rol van uitvoerder kreeg toebedeeld. Premies voor deze verplichte volksverzekering zouden voor de helft door werkgevers betaald worden.⁷ Het gevolg was dat ongeveer 45 procent van de Nederlandse bevolking verplicht was verzekerd voor een uitgebreid pakket aan zorg.⁸ Het overige deel van de bevolking verzekerde zich privaat: 15 procent vrijwillig bij een ziekenfonds vanwege het overschrijden van de inkomensgrens en de rest bij een particuliere ziektekostenverzekeraar.⁹ Tegen het einde van de oorlog was daarmee zo’n 60 procent van de bevolking verzekerd bij één van de verschillende ziekenfondsen, een aandeel dat sterk afstak tegen de 17 procent verzekerden aan het begin van de twintigste eeuw.¹⁰

Hoewel Nederland dus geen nationaal ziekenfonds kreeg, was met het Ziekenfondsenbesluit de handelingsruimte voor de private fondsen wel degelijk ingeperkt: voor de verplichte verzekering werden zij uitvoerders van een publiekrechtelijk stelsel. Voor de vrijwillige verzekering die zij vanaf het eind van de jaren 1940 ook gingen aanbieden, bleven zij wel verantwoordelijk.

Ook de invloed van artsen nam gedurende de oorlog af. Hun positie raakte

6 Vonk, 2012; Companje et al. 2009.

7 Vonk 2013.

8 Vonk 2012.

9 Vonk 2013: Companje et al. 2009: Iedereen met een inkomen tot 3.750 gulden per jaar was verplicht zich te verzekeren bij een ziekenfonds.

10 Companje et al. 2009. De overige 40 procent van de Nederlandse bevolking bleef privaat verzekerd of kon aanspraak maken op de Armenwet die tot 1965 in werking bleef.

verzwakt doordat de nmg per verordening was opgeheven.¹¹ Het feit dat de nationale overheid verantwoordelijk werd voor de werking van de zieken-fondsenregeling, maakte ook dat er allerlei landelijk geldende verplichtingen ontstonden. Zo kwamen er erkenningsregelingen voor ziekenfondsen, werden verstrekkingen gestandaardiseerd en werd de verhouding tussen ziekenfonds-verzekeraars en zorgaanbieders geregeld onder landelijke overeenkomsten.¹² Aanvankelijk had de bezetter het voornemen om een algemeen toegankelijke ziektekostenverzekering bij één nationaal ziekenfonds op te zetten. Hiertegen bestond echter enorme weerstand bij het Nederlandse ambtenarenapparaat, onder verwijzing naar het succesvolle particulier initiatief in Nederland. Het Ziekenfondsenbesluit was een effectief compromis tussen staatsinterventie en private uitvoering, maar de centrale overheid kreeg niettemin voor het eerst een belangrijke verantwoordelijkheid om de toegang tot zorgvoorzieningen voor een aanzienlijk deel van de bevolking te garanderen.

De wederopbouw en de uitbouw van sociale zekerheid

De wederopbouw na de oorlog verliep met groot succes. Tot 1973 steeg het bbp met 5 procent per jaar, een niet eerder geëvenaarde welvaartsgroei die de verwachtingen omtrent de uitbouw van de welvaartsstaat structureel zou beïnvloeden.¹³ Er ontstonden nieuwe ideeën over sociale zekerheid die de basis zouden vormen voor de oprichting van de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk. De staat zou garant moeten staan voor sociale zekerheid voor iedereen.¹⁴ Deze ideeën dienden als inspiratie voor de blauwdruk voor het naoorlogse Nederland die een commissie onder voorzitterschap van Aat van Rhijn in 1945-1946 naar buiten bracht¹⁵. Dit rapport staat bekend als de ‘geboorteakte van de Nederlandse verzorgingsstaat’.¹⁶ In de jaren vijftig kwamen er onder de rooms-rode kabinetten van Willem Drees sociale voor-zieningen voor ouderen, weduwen, wezen, invaliden en werklozen. Toch stuitten de ideeën uit het rapport-Van Rhijn ook al snel op verzet, vanwege de nadruk op de staat als uitvoerder. Het vooroorlogse particularisme, met waarden als plichtsbesef en eigen verantwoordelijkheid, bleek nog altijd sterk aanwezig in de Nederlandse politiek en samenleving, terwijl ook gevestigde belangen een obstructie voor de voorstellen vormden.¹⁷ Desondanks werd in de naoorlogse decennia de gedachte dat sociale zekerheid een recht was steeds meer gemeengoed, ook in de gezondheidszorg. Hiermee veranderde tevens de

11 Vonk 2013.

12 Companje et al. 2018.

13 Van Ark en De Jong 1996.

14 Vonk 2013.

15 Van Rhijn 1945-1946; Kappelhof 2004.

16 Van Klaveren 2016.

17 Van Klaveren 2016.

rationale achter het verzekeren van risico’s van ziekte van een individueel risico op financiële schade naar een sociaal recht op zorg en financiële zekerheid.

Op grond van het Ziekenfondsenbesluit kreeg de overheid zo de verantwoorde-lijkheid om zorg voor zo’n twee derde van de bevolking te garanderen, en dit zou zo blijven tot aan 2006. De administratie en uitvoering van deze verzekering bleven echter in handen van private ziekenfondsen (en particuliere verzekeraars voor niet-verplicht verzekerden), terwijl het aanbieden van zorg in handen bleef van private partijen. Binnen dit gemengd publiek-private verzekeringsstelsel ontstonden ook nieuwe beleidsdoelen. Zo werd de vergroting van de toegan-kelijkheid van zorg voor een steeds groter deel van de bevolking een belangrijk doel. Daarmee werd ook de reikwijdte van de collectieve verantwoordelijkheid verbreed. Dit uitte zich in de uitbreiding van de toegang tot de ziekenfonds-verzekering door het creëren van een bejaardenziekenfonds-verzekering (1957) en door het gelijkschakelen van het vrijwillig met het verplicht verzekerde pakket eind jaren veertig. Bovendien was het Ziekenfondsenbesluit zo geformuleerd dat vrijwel alle noodzakelijk geachte zorg automatisch werd opgenomen in het verzekerde pakket, het mechanisme dat de oorsprong vormt van het huidige ‘open stelsel’

– waarbij nieuw ontwikkelde zorg die ‘voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk’ in beginsel automatisch het verzekerde pakket instroomt.¹⁸

Het Ziekenfondsenbesluit leidde dan ook direct tot een toename van het zorg-gebruik, bijvoorbeeld doordat de aanspraak op 42 ligdagen in het ziekenhuis aan het ziekenfondspakket werd toegevoegd. Hierdoor steeg de bezettingsgraad van ziekenhuizen kort na invoering van het besluit van 70 naar 90 procent.¹⁹ Hoewel van overheidswege wel werd gelet op de ontwikkeling van de kosten in de ziekenfondssector, werd kostenbeheersing nog grotendeels gezien als een verantwoordelijkheid van het veld. Dit ondanks het feit dat de totale zorg-uitgaven tussen 1953 en 1968 stegen van 754 miljoen naar 5 miljard gulden.

Deze ongekende groei paste in de uitbouw van de verzorgingsstaat, met de blik gericht op aspiraties en niet op toekomstige beperkingen met betrekking tot financiële houdbaarheid.²⁰

Als gevolg van de regelingen van het Ziekenfondsenbesluit konden burgers die geen werknemers waren zich vrijwillig bij een ziekenfonds aansluiten als zij onder de inkomensgrens vielen. In de praktijk kwamen hier veel mensen terecht die arbeidsongeschikt waren geraakt door hun leeftijd of een door lichamelijke

18 Met uitzondering van sommige geneesmiddelen. Zie ook hoofdstuk 8.

19 Companje 2008.

20 Companje et al. 2018. In reële termen kwam dit neer op een toename van 754 miljoen naar 3,1 miljard gulden (consumenten prijsindex cbs).

of geestelijke beperking. Dit maakte de vrijwillige ziekenfondsverzekering feitelijk tot een verzekering van gemiddeld hogere risico’s op ziektekosten.

Als gevolg hiervan was de uitgavengroei in de vrijwillige sector hoog en kwam de financiële houdbaarheid van het ziekenfondssysteem in het gedrang.

Ondertussen stegen in het verlengde van de algemeen oplopende inflatie ook de prijzen in de zorg, daarmee de uitgaven van de ziekenfondsen opdrijvend.²¹ De uitdaging zat er aldus in om een uitgavenexplosie te voorkomen.²²

Kostenbeheersing en particulier initiatief

In de jaren vijftig slaagde de overheid erin de groei in de kosten te beheersen door de zorgprijzen te drukken en het zorgvolume te reguleren via bouwbeleid, met name voor de ziekenhuiszorg. Door de algemene Prijzenwet van 1961 was het voor de overheid echter niet langer mogelijk de kostenstijgingen in de zieken-huiszorg te beperken. In zijn Wet Ziekenhuistarieven (wzt) poogde minister Veldkamp (kvp, 1961-1967) specifiek voor de ziekenhuiszorg de overheid verantwoordelijk te houden voor het centraal vaststellen van de prijzen. De koepelorganisaties van ziekenfondsen, ziekenhuizen en particuliere verzekeraars hielden de invloed op de prijsvorming echter graag bij zichzelf en richtten in 1961 het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (coz) op, dat als platform voor de prijsonderhandelingen zou gaan dienen. Veldkamp zag zich daarom genood-zaakt om in 1965 het coz op te nemen in een nieuwe Wet Ziekenhuistarieven.

Het coz kreeg de verantwoordelijkheid om ziekenhuistarieven voor zowel de ziekenfonds- als particuliere verzekeringen vast te stellen. Desondanks zou dit orgaan pas vanaf medio jaren zeventig serieus werk maken van kostenbeheersing middels een controle op de tarieven.²³ In 1964 verving Veldkamp met zijn Ziekenfondswet (zfw) het Ziekenfondsenbesluit. Deze zfw verschilde qua strekking amper van het Ziekenfondsenbesluit, maar diende vooral om het stempel van de Duitse bezetter te verwijderen. De Ziekenfondswet vormde daarmee de codificatie van het naoorlogse beleidsparadigma.

Met de Volksgezondheidsnota van 1966 werden de eerste voorzichtige stappen gezet richting een nieuw beleidsparadigma. De overheid stelde zich ten doel coherentie aan te brengen in het gefragmenteerde geheel aan zorgvoorzie-ningen, met respect voor de historisch gegroeide verhoudingen tussen overheid en particulier initiatief.²⁴ Langzaam begon echter ook het inzicht te dagen dat als de overheid zich met de structuur van de zorg bezig zou houden, de financiële houdbaarheid van die zorg ook een zaak van de overheid zou worden.

21 Vonk 2013.

22 Companje et al. 2018.

23 Ter Heide 1984.

24 Kamerstukken II, 1965/66, 8462, nr. 1 (Volksgezondheidsnota).

Dat inzicht zou echter pas jaren later de beleidsagenda’s gaan beheersen, mede door de invoering van wat het huzarenstukje van minister Veldkamp en het boegbeeld van de naoorlogse verzorgingsstaat zou worden: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (awbz) die in 1968 met brede politieke steun werd ingevoerd. Deze wet maakte de overheid feitelijk verantwoordelijk voor de zorg voor burgers die door aangeboren handicap, beperking of langdurige zorgbe-hoefte niet onder het curatieve stelsel van de Ziekenfondswet vielen. De awbz werd gefinancierd via een universele inkomenspremie en creëerde aanspraken op langdurige – en naar later bleek, kostbare – zorg voor iedere burger.

Kernpunten De uitbreiding van collectieve zorg, de periode tot 1968 – Het leveren en organiseren van zorg werd in Nederland lang gezien

als een taak van het particulier initiatief. Het veld – verenigd in de Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van Geneeskunst – hield lange tijd een grotere rol van de overheid tegen.

– Toegang tot zorg werd steeds meer beschouwd als een sociaal recht waar voor de overheid garant moet staan. Deze toegang werd stapsgewijs uitgebreid met in 1941 het Ziekenfondsenbesluit, in 1957 de Bejaardenverzekering, in 1964 de Ziekenfondswet en in 1968 de awbz.

– Het zorggebruik, de prijzen in de zorg en daarmee de zorguitgaven stegen aanzienlijk in de jaren zestig en zeventig. De financiële houdbaarheid van het ziekenfondssysteem kwam daarmee onder druk te staan.

– Via de Wet Ziekenhuistarieven (wzt) en het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (coz) werd getracht de collectieve uitgaven te beheersen. Met de Volksgezondheidsnota van 1966 trachtte de overheid de greep op de organisatie van de zorg te vergroten.