Van kostenbeheersing naar gereguleerde marktwerking, 1987-2006

Het plan Dekker: naar een nieuw beleidsparadigma

Het kabinet-Lubbers II stelde een commissie in onder voorzitterschap van Philips-topman Wisse Dekker om te adviseren over de financiering en struc-turering van de gezondheidszorg. Het in 1987 verschenen rapport Bereidheid tot verandering van deze commissie werd een blauwdruk voor hervormingen van het zorgstelsel, op basis van nieuwe inzichten over hoe de zorg zo efficiënt mogelijk zou kunnen werken. De nadruk lag daarbij veel meer dan in het vorige decennium op de rol die het veld zou moeten spelen om het primaire beleids-doel van kostenbeheersing te bereiken. Dit betekende dat de overheid op een andere wijze moest gaan sturen: niet regelend maar voorwaardenscheppend, een rol die ze mede kon realiseren door deregulering.³² Deze inzichten pasten in de brede omslag die plaatsvond in de jaren tachtig, waarbij de verzorgingsstaat als te veelomvattend, bevoogdend, inefficiënt en falend werd gezien. Het rapport van de commissie-Dekker vormde een kantelpunt ten aanzien van de reikwijdte van de collectieve zorg.

Het advies van de commissie-Dekker kende drie pijlers: een doelmatiger organisatie, een basisverzekering en – gereguleerde – marktwerking. De eerste pijler van de doelmatiger organisatie hield in dat duurdere zorgvormen zouden worden vervangen door goedkopere en dat ‘het aanbod van zorg van een onge-wenste naar een geonge-wenste plaats’ zou gaan, een citaat dat het huidige beleid van

‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ naadloos in het verlengde van dat beleid plaatst.

Als beleidsinstrument had substitutie al bestaan sinds de structuurnota uit 1974 maar het instrument bleek geen belangrijke factor te zijn geweest bij het terugdringen van de kosten.³³

De tweede pijler, de verplichte basisverzekering voor curatieve zorg – een volks-verzekering met een gedefinieerd basispakket dat door de volks-verzekering gedekt zou zijn –, betrof een riskante aanbeveling.³⁴ Deze basisverzekering moest namelijk tot stand komen door een grote stelselwijziging, terwijl het zorgveld, en inmiddels ook een groot deel van het electoraat, niet zaten te springen om zo’n grootschalige van bovenaf opgelegde hervorming, zo wezen de ervaringen met ‘planning’ uit. Toch stelde de commissie-Dekker dat een stelselherziening onvermijdelijk zou zijn om de gezondheidszorg op termijn toegankelijk en betaalbaar te houden. Met de invoering van de basisverzekering zou het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars verdwijnen.

32 Commissie Dekker 1987.

33 Companje et al. 2018.

34 Commissie Dekker 1987.

Zorgverzekeraars moesten de basisverzekering gaan uitvoeren en het aan te bieden basispakket zou circa 85 procent van de zorguitgaven beslaan. Daarnaast zou het mogelijk zijn bij de zorgverzekeraars een aanvullende verzekering af te sluiten, maar deze werd niet collectief gefinancierd.³⁵

De derde pijler van het voorstel van Dekker betrof de marktwerking.

Marktgerichte hervormingen moesten zorgaanbieders en verzekeraars bevrijden van regulering die het volgens de commissie onmogelijk maakte om te onderhan-delen over prijzen en vrijelijk te contracteren. Dat zou uiteindelijk de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg moeten bevorderen.³⁶ De marktwerking moest daarbij op een doordachte wijze door de overheid gereguleerd worden. Zo zou de beoogde competitie niet ten koste gaan van de kwaliteit en de toegankelijkheid, maar via vergrote doelmatigheid beide juist ten goede komen.³⁷ Toch bleef het de vraag in hoeverre de introductie van het paradigma van gereguleerde marktwer-king zou landen in een wereld waarin, zoals ook de commissie-Dekker erkende, principes van solidariteit, het recht op zorg en de verantwoordelijkheid van de overheid voor toegang tot zorg in hoge mate vastlagen. De commissie-Dekker bood hier geen antwoord op en dat leidde in de jaren na publicatie van haar rapport tot langdurige politieke schermutselingen.

Zoals we hieronder zullen zien, groeiden daar waar marktwerking op den duur toch expliciet vorm zou krijgen collectieve aanspraken op de zorg vanaf eind jaren negentig sneller dan ooit, ondanks pleidooien voor een afgewogen begrenzing door zowel de commissie-Dunning (1991) als de wrr (1997).³⁸ De commissie-Dunning pleitte er in het rapport Kiezen en delen voor om te snijden in de voorzieningen in het basispakket en bedacht daartoe de ‘trechter van Dunning’. Deze trechter was opgebouwd uit een aantal filters op basis waarvan het mogelijk was keuzes in de zorg te maken (op basis van de vraag naar de noodzakelijkheid zorg, werkzaamheid en doelmatigheid) van zorg.

35 Zie voor het voorstel voor de stelselwijziging hoofdstuk 2 in het rapport van de commissie-Dekker.

De commissie pleitte hierbij ook voor een ‘functionele omschrijving’ van zorgverstrekkingen in plaats van een ‘institutionele’ in de wetgeving, opdat substitutie van zorg vergemakkelijkt zou worden. Het gaat hier bijvoorbeeld om het gebruiken van de term ‘genees- en heelkundige behandeling’ in plaats van ‘ziekenhuiszorg’.

36 De budgetteringspraktijk bij ziekenfondsen en de centrale regulering lieten weinig ruimte voor innovatie. Bovendien waren ziekenfondsen verplicht zorgaanbieders in hun regio te contracteren, wat geen prikkels tot het selecteren van de meest efficiënte aanbieders gaf. Daarbij mochten mensen buiten de grote steden niet zelf hun ziekenfonds selecteren, wat ook bij gebrek aan concurrentie tussen ziekenfondsen de hoogte van de premies niet ten goede kwam. Wanneer het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars opgeheven zou worden, konden de zorgverzekeraars onderling de concurrentie aangaan en daarmee ook de zwakke positie van verzekerden versterken.

37 Commissie Dekker 1987.

38 Gezondheidsraad 1991; wrr 1997.

Het plan-Dekker strandt, 1987-1994

Toen in 1988 het nieuwe kabinet-Lubbers iii aantrad, dit keer met het cda en de pvda in de coalitie, toonde staatssecretaris Hans Simons (pvda) eveneens de ambitie om het stelsel te hervormen op basis van marktmechanismen.³⁹ In wat bekend is komen te staan als het ‘plan-Simons’ (Werken aan zorgvernieu­

wing, 1990) zette de staatssecretaris het voorgenomen hervormingsbeleid uiteen.⁴⁰ Dit beleid zou uiteindelijk grotendeels niet uitgevoerd worden. Dat had ten eerste te maken met het feit dat de aanvankelijke politieke steun voor de hervormingen door cda en vvd afnam toen het kabinet-Lubbers iii aantrad.

De basisverzekering werd een heikel discussiepunt, anders samengestelde maar vooral onduidelijkheden en verschillende cijfers rondom de inkomenseffecten van het nieuwe stelsel maakten dat Simons cruciale steun verloor, ook van middenpartij D66.⁴¹ Daarnaast kon de staatsecretaris op weinig bijval rekenen uit het veld van de gezondheidszorg en de maatschappij in het algemeen. Zo verloor hij gaandeweg de steun van huisartsen en particuliere verzekeraars.

Daarbij was vooral de laatste groep belangrijk, omdat die het nieuwe stelsel moest gaan uitvoeren.⁴²

Tijdens de periode van Simons’ hervormingsbeleid bleef het overige beleid ondertussen veel gelijkenis vertonen met dat van de jaren tachtig. Ook Simons moest binnen de randvoorwaarden opereren van het financieel-economische beleid dat sinds de werkloosheidscrisis een strengere greep op de budgettering van de zorg had gekregen. Er mochten nog altijd geen grote financiële risico’s genomen worden en de macro- en microbudgetten dienden strikt te worden gerespecteerd.⁴³ In 1994 werd dit budgetteringsbeleid verder aangescherpt met het trendmatig begrotingsbeleid, zij het dat de wachtlijstproblematiek al van meet af aan tot structurele overschrijding van de geplande zorguitgaven leidde.

Opnieuw was de druk uit het veld sterker dan de bestuurlijke mechanismen.

Het lot van het plan-Simons past goed in de reeks historische pogingen om het zorgstelsel van bovenaf te hervormen, van de discussies over de rol van de staat voor de oorlog en het falen van de volksverzekeringen in de jaren zestig tot de mislukte planningswetgeving van de jaren zeventig. Het falen van de

39 Kamerstukken II, 1989-1990, 21 545, nr. 2. Simons stelde de 85-15 verhouding van collectief en privaat gefinancierde zorg bij naar 95-5 en het inkomensafhankelijke deel van de verplichte premie drong hij terug.

40 Helderman et al. 2005.

41 Commissie Willems 1994.

42 Okma 1997; Commissie Willems 1994. Huisartsen vreesden inbreuk op hun werkterrein door de functionele omschrijving van zorg, terwijl particuliere verzekeraars meenden dat het nieuwe stelsel de zorgkosten zou opdrijven.

43 Van der Grinten en Vos 2004.

implementatie van ‘Dekker’ tussen 1987 en 1994 is te begrijpen als gevolg van het feit dat hierbij gepoogd werd marktwerking wederom van bovenaf in te voeren.

Zorgbeleid onder Paars, 1994-2002

Els Borst-Eilers (d66, 1994-2002) nam als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (vws) in de Paarse kabinetten-Kok I en II afstand van het hervormingsbeleid van bovenaf en richtte zich vooral op de kosten-beheersing, het ‘passen op de winkel’. De twee meest expliciete pijlers van de commissie-Dekker, marktwerking en de basisverzekering, wonnen echter ook onder Paars terrein. Met betrekking tot de marktwerking was het feitelijke handelen van partijen in de zorg steeds meer in overeenstemming met hoe de commissie-Dekker de rol van zorgverzekeraars voor zich zag. Hoewel Simons eerder geen algehele stelselhervorming had weten door te voeren, had hij in 1992 desalniettemin een aantal belangrijke marktgerichte hervormingen met succes door de Kamers weten te loodsen.⁴⁴ Zo kregen de ziekenfondsen de mogelijkheid om contracten op te zeggen en zo te onderhandelen met zorg-aanbieders en de concurrentie met elkaar aan te gaan, zoals bij de particuliere verzekeraars gebruikelijk was. Borst-Eilers draaide geen van deze wijzigingen van Simons terug, waardoor ziekenfondsen zich steeds meer als particuliere verzekeraars konden gaan gedragen.

Paars bleef ondertussen weg van discussies over de basisverzekering. Toch riepen enkele partijen de kabinetten op om de basisverzekering op termijn in te voeren.⁴⁵ Een daarvan was de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (wrr) in zijn publicatie Volksgezondheidszorg (1997). Het grootste probleem van de gezondheidszorg, zo stelde de raad, was dat de solidariteit in het gedrang kwam. Dit kwam voornamelijk doordat de bevolking steeds ouder werd, maar ook omdat de overheid geen duidelijke voorwaarden voor het behoud van solidariteit had geschapen, terwijl zij wel allerlei marktmechanismen had geïntroduceerd. De wrr kwam tot de conclusie dat gereguleerde marktwerking in de zorg mogelijkheden bood om de algehele doelmatigheid te vergroten, evenals de keuzevrijheid van de zorgconsument. De verplichte basisverzekering met ruimte voor de aanvullende verzekering was volgens de wrr echter onver-mijdelijk om zowel concurrentie als kostenbewustzijn te bevorderen.⁴⁶

Een nijpend beleidsprobleem als kantelpunt: de wachtlijsten

Het strenge ‘passen op de winkel’ van Paars leidde uiteindelijk tot wachtlijsten in de zorg. Het instrumentarium voor de kostenbeheersing van de zorg was

44 Voorgaande op basis van Dols en Kerkhoff 2008.

45 wrr 1997; zie ook rvz 1998.

46 wrr 1997.

sinds de kabinetten-Lubbers grotendeels ongewijzigd gebleven. Zo werd de zogeheten Zalmnorm, vernoemd naar minister van Financiën Gerrit Zalm (vvd, 1994-2002; 2003-2007), vanaf 1994 aangehouden als een hard kader voor het macrobudget voor de gezondheidszorg. De publieke zorguitgaven mochten met niet meer dan 1,3 procent per jaar groeien. De groei van de zorguitgaven kwam tot 1998 echter uit op gemiddeld 2 procent per jaar, waarop de norm werd bijgesteld naar 2,3 procent per jaar voor de periode 1998-2002. Maar ook toen viel de feitelijke groei een stuk hoger uit, uiteindelijk zelfs 4,7 procent per jaar, mede doordat in deze periode in reactie op de wachtlijsten een ‘vraaggerichte zorg’ werd ingezet.⁴⁷ Het strikte macrobudget dat gepaard ging met een groeiende zorgvraag, leidde ertoe dat instellingen zorg gingen rantsoeneren waardoor lange wachtlijsten ontstonden. Dit leidde eind jaren negentig tot een crisissfeer in de zorg en tot een politiek hoofdpijndossier dat met voorzichtig beleid niet op te lossen bleek. Tekenend hierbij was dat analyses van het probleem zich in toene-mende mate richtten op de vermeende inefficiëntie van het zorgveld zelf en níet zozeer op de combinatie van volumegroei en strakke budgetten als oorzaak van de wachtlijsten.⁴⁸ Pas vanaf de periode-Klink (2007-2010), toen de budgettaire druk als gevolg van het nieuwe curatieve stelsel verder was opgelopen, ontstond onder invloed van nieuwe overschrijdingen van het Budgettair Kader Zorg (en compen-satie uit andere budgetdisciplinesectoren) de huidige begrotingsprocedure. Los van prijsbijstellingen of discretionaire taakstellingen wordt de door het Centraal Planbureau (cpb) geraamde ontwikkeling van de zorgvraag binnen dit kader in feite geaccommodeerd. Dat maakt ook dat de daarbij gehanteerde methodiek een belangrijke rol speelt bij de totstandkoming van de begrotingsruimte en de feite-lijke budettaire ontwikkeling (zie ook hoofdstuk 9).

Hoe dan ook nam met de wachtlijstproblematiek het denken over de aansturing van de zorg een cruciale wending. Zo kon het gebeuren dat de blauwdruk voor gereguleerde marktwerking uit het rapport-Dekker uit 1987 weer van stal werd gehaald, al was dit pas nadat de overheid middels stevig ingrijpen de wacht-lijsten te lijf was gegaan. Dit gebeurde door het zogeheten ‘boter-bij-de-vis’-be-leid dat Borst-Eilers in 2001 inzette met haar Actieplan Zorg Verzekerd.⁴⁹ Kort gezegd, kwam de overheid terug op haar strenge budgetregels en stelde ze extra geld beschikbaar voor zorgaanbieders die wachtlijsten snel en effectief wisten te verminderen. Dat gebeurde echter ook op een manier die de deur openzette voor cruciale aspecten van het plan-Dekker. De overheid financierde namelijk niet direct de zorgaanbieders, maar maakte verzekeraars verantwoordelijk voor de verdeling van gelden. Hiermee verschoof de onderhandelingspositie in het

47 Schut 2003.

48 Timmermans et al. 2002.

49 Kamerstukken II, 2000-2001, 27 488, nr. 1; Companje 2008.

zorgveld naar de verzekeraars en werd meteen werk gemaakt van de tweede pijler van Zorg Verzekerd: het reorganiseren van het stelsel om meer doelmatig-heid te bewerkstelligen en het systeem meer vraaggestuurd te maken, gericht op de behoeften van patiënten.

Gereguleerde marktwerking in drie zorgmarkten

Later in 2001 volgde de nota Vraag aan bod, waarin minister Borst-Eilers de vernieuwingen in het zorgstelsel verder uitwerkte. Het plan stelde de constructie voor van een drietal zorgmarkten waarop meer concurrentie om de gunst van verzekerden plaats zou moeten vinden. Resultaat was dat het nieuwe beleidsparadigma van de gereguleerde marktwerking werd omarmd, waarbij er feitelijk drie aparte maar onderling verbonden zorgmarkten bestaan. Op de zorginkoopmarktmarkt ging het erom dat verzekeraars een goede onderhande-lingspositie zouden krijgen om zo goedkoop mogelijk zorg te kunnen inkopen bij zorgaanbieders. De zorgverleningsmarkt draaide in de kern om de actieve keuze van patiënten voor hun zorgverlener, wat zowel de prijs als de kwaliteit van de zorgverlening ten goede zou moeten komen. En tot slot zou het complexe duale systeem van verzekeringen vervangen worden door één algemene verplichte verzekering voor het curatieve pakket, met acceptatieplicht. Doordat niet de overheid de prijs van deze basisverzekering zou vaststellen, werd concurrentie tussen verzekeraars mogelijk op de zorgverzekeringsmarkt.

Het was hierbij duidelijk dat de solidariteit, die inmiddels diep in het

Nederlandse zorgstelsel was verankerd, niet mocht worden aangetast. Volgens de nota Vraag aan Bod moest het verplichte zorgpakket alle noodzakelijke zorg omvatten, daarmee in feite een verzekering definiërend met een naar de toekomst toe open dekking. Voor de invulling van dat pakket zouden over-heidsinstanties verantwoordelijk blijven. Verzekeraars kregen alleen zeggen-schap over wat zij in hun aanvullende pakketten konden bieden.⁵⁰ Deze rol van de overheid om de solidariteit in het verplichte zorgpakket te beschermen, werd nog versterkt door de wijze waarop in de nota de uitvoering van het nieuwe verplichte systeem werd voorgesteld. Dit zou moeten gebeuren door het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars weg te nemen.

Per saldo was het resultaat dat er markten voor zorgverzekering en zorginkoop ontstonden en tegelijkertijd de zorgvraag een min of meer autonome factor in het stelsel was geworden.

50 In 1999 werd de Ziekenfondsraad opgevolgd door het College voor Zorgverzekeringen, dat op haar beurt weer opgevolgd zou worden door het Zorginstituut Nederland (in 2014).

Een nieuw zorgstelsel: de eerdere plannen eindelijk ingevoerd De invoering liet om politieke redenen nog wel even op zich wachten.

Uiteindelijk zorgde minister van vws Hans Hoogervorst (vvd,

Balkenende II en iii, 2003-2007) ervoor dat op 1 januari 2006 de nieuwe Zorgverzekeringswet (zvw)– in het vorige hoofdstuk al kort beschreven – in werking trad. Daarmee brak een nieuwe fase voor de Nederlandse zorg aan.

Met het teruggeven van verantwoordelijkheden aan partijen in het zorgveld, leek de marktwerking goed aan te sluiten op de aloude nadruk op particulier initiatief die de geschiedenis van de Nederlandse gezondheidszorg tijdenlang had gekenmerkt. In de uiteindelijke wet werden stevige waarborgen ingebouwd voor de publieke belangen die met het stelsel gediend moesten worden:

– Alle Nederlandse burgers moesten zich verplicht verzekeren voor een basispakket zorg dat de overheid vaststelt;

– Verzekeraars moesten iedereen accepteren voor de basisverzekering, om risicoselectie (het uitsluiten van risicovolle en daardoor dure verzekerden) te voorkomen;

– Bij dezelfde verzekeraar mocht de premie voor eenzelfde basispolis tussen twee patiënten niet verschillen, premiedifferentiatie was verboden;

– Verzekeraars kregen een zorgplicht, waarmee de verantwoordelijkheid voor het leveren van tijdige en kwalitatief hoogstaande zorg primair bij hen kwam te liggen;

– Verzekerden kregen keuzevrijheid middels natura-, restitutie- of combina-tiepolissen en de mogelijkheid om jaarlijks over te stappen;

– Om de inkomenseffecten van de premie voor de basisverzekering voor lagere inkomens te compenseren werd het systeem van de zorgtoeslag ingevoerd.

Na twee decennia voorsorteren op de markt bleek 2006 een mijlpaal in de ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel. Na lang schipperen met de verhouding ziekenfonds-particulier en na meerdere pogingen om een universele verplichte basisverzekering voor de curatieve zorg in te voeren, was dit doel nu eindelijk bereikt. Revolutionair was dat de verdeling tussen ziekenfonds- en particulier verzekerde patiënten – die sinds de oorlog vrij constant zo’n 70 respectievelijk 30 procent was geweest – nu werd opgeheven.

Vanaf 2006 was iedere Nederlander verplicht verzekerd voor een breed basispakket. De zorgvormen die niet in de basisverzekering zijn opgenomen en dus aanvullend verzekerd kunnen worden, waren beperkt. Daarmee was de invoering van de gereguleerde marktwerking de grootste beleidsingreep sinds het Ziekenfondsenbesluit van 1941.

Cruciaal aan dit nieuwe beleidsparadigma was de wijze waarop de overheid als marktmeester een gewijzigde, maar niet minder cruciale rol zou blijven spelen in het stelsel. Gegeven de grote publieke belangen die eraan ten grondslag lagen,

was het de overheid er van meet af aan om te doen dit nieuwe stelsel in goede banen te leiden. Zoals de nota Vraag aan bod het verwoordde: “marktwerking binnen door de overheid gestelde voorwaarden.” Deze kwalificatie van markt-werking had belangrijke implicaties. Als eerder vermeld, moesten de private zorgverzekeraars zich vanaf 2006 opstellen als ‘regisseurs’ van het zorgstelsel.

De verdeling van het zorggeld en de verantwoordelijkheid om het stelsel door middel van doelmatigheidsbevordering betaalbaar te houden kwamen primair bij hen te liggen. Enerzijds moesten zij de meest efficiënte zorgaanbieders contracteren, anderzijds hadden zij de taak om op verzekeringspolissen met elkaar te concurreren om de gunst van de patiënt. Deze ‘regierol’ verhulde echter de cruciale wegen waarlangs de overheid het stelsel binnen de beoogde kaders moest leiden. Ten eerste bleef de overheid via het Budgettair Kader Zorg (bkz) eindverantwoordelijk voor de kosten van de zorg (gegeven de overeen-gekomen begroting). Ten tweede werd per 1 oktober 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit (nza; een zelfstandig bestuursorgaan) in het leven geroepen om als ‘marktmeester’ te fungeren. Ten derde zou de kwaliteit van de zorg bewaakt blijven worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz; nu Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, igj), alsmede de nza. Ten slotte speelt de Autoriteit Consument en Markt (acm) een rol binnen de zorg. In het bijzonder is de acm verantwoordelijk voor de beoordeling van fusies van zorgaanbieders en -verzekeraars. Zie appendix 4 bij dit rapport voor een uitgebreide bespreking van de Zorgverzekeringswet (zvw), en van de andere grote stelselwetten in de Nederlandse zorg.

Kernpunten Van kostenbeheersing naar gereguleerde

Kernpunten Van kostenbeheersing naar gereguleerde