De historische lessen van zorgbeleid

De discussie over het Nederlandse zorgstelsel wordt historisch gezien geken-merkt door een retoriek waarin de overheid op afstand gehouden moest worden.

De overheidsrol was het meest directief in de jaren zeventig en tachtig, maar is met de daaropvolgende overgang naar marktstructurering zeker niet zonder meer teruggebracht. De taak van de overheid blijkt breder en intensiever dan gedacht, ook omdat het nieuwe stelsel niet alles levert wat ervan werd verwacht, zeker niet met betrekking tot de beheersing van de kostengroei en het effect daarvan op de financiële houdbaarheid. Het balanceren tussen de verschillende publieke waarden (kwaliteit, toegankelijkheid), de (financiële) houdbaarheid en het zoeken naar de rol van de overheid blijft een constante. De antwoorden op de dominante beleidsvragen in de ene periode bepalen daarmee in hoge mate de vraagstukken voor de volgende periode. Deze ‘intertemporele’ beleidseffecten vormen samen met het permanente touwtrekken tussen beleid en veld en de retoriek van een streven naar een beperkte rol voor de overheid de kern van dit hoofdstuk.

Tabel 5.1 De omvang en verdeling van collectieve zorguitgaven naar sector, 1998-2019

Reële uitgaven (miljard euro van 2019)

Aandelen in uitgaven

1998 2013 2019 1998 2013 2019

Medisch specialistisch 14,4 26,4 29,1 26,6% 29,3% 29,9%

ggz 3,7 7,2 7,1 6,8% 8,0% 7,3%

Huisartsen 2,0 3,5 4,4 3,7% 3,9% 4,5%

Tandartsen 1,8 2,9 3,0 3,3% 3,2% 3,1%

Paramedisch 1,2 2,1 2,3 2,1% 2,3% 2,4%

Verpleging, verzorging en thuiszorg 11,2 18,7 20,2 20,6% 20,7% 20,8%

Gehandicapten 5,4 10,5 11,4 10,0% 11,6% 11,7%

Preventie 1,7 2,1 2,2 3,1% 2,3% 2,2%

Genees- en therapeutische middelen 7,2 8,6 8,6 13,3% 9,5% 8,9%

Ondersteunend en overig 1,7 3,3 3,4 3,1% 3,6% 3,5%

Sociaal werk en maatschap. opvang 2,8 2,7 3,2 5,1% 3,0% 3,3%

Jeugdzorg 1,2 2,2 2,4 2,3% 2,4% 2,4%

Bron: cbs

Dergelijke padafhankelijkheden hebben geleid tot een stelsel waarin een grote rol is weggelegd voor partijen met zowel private als publieke doelstellingen in een sector die zich moeilijk laat sturen. Zonder de steun van veldpartijen lijken er in de gezondheidszorg geen grote omwentelingen tot stand te kunnen worden gebracht.

De rol die de hoofdlijnakkoorden hebben gespeeld bij de budgettaire afremming van de groei na 2012, wordt in dat verband nog wel eens aangevoerd als tegenvoor-beeld. Deze akkoorden zouden immers met name de curatieve zorg (sinds 2000 zeer sterk gegroeid onder invloed van de voorafgaande wachtlijstproblematiek en het nieuwe stelsel) door een meer dan evenredige afremming tot een grotere houdbaarheid hebben gebracht. Dat beeld wordt echter vertekend door de omvang en zichtbaarheid van die sector: met uitzondering van de huisartsgeneeskunde en de maatschappelijke opvang werd de groei in alle collectieve zorguitgaven in reële termen tussen 2012 en 2016 in meer of mindere mate afgeremd (het sterkst in de jeugdzorg, die in deze vier jaar stilstond na in de voorgaande vier jaar 31 procent te zijn gegroeid). En sinds 2012 zijn de reële uitgaven aan medisch-specialistische zorg toegenomen met 12 procent (2012-2019), tegenover 28 procent in de zeven jaar daarvoor en zelfs 42 procent in de zeven jaar daar weer voor.⁶⁷ Tussen 2000 en 2013 is het aandeel van deze sector in de totale uitgaven echter consequent toege-nomen en sindsdien is datzelfde aandeel niet meer dan gestabiliseerd (zie tabel 5.1). Eerder constateerden we bovendien dat technologische innovatie (zoals dure geneesmiddelen of apparatuur) in de toekomst juist de uitgaven in de curatieve zorg verder onder druk dreigt te zetten. Op de padafhankelijkheid van sectorale aandelen in de uitgaven en de implicaties daarvan voor het politieke keuzeproces ten aanzien van de zorg komen we in hoofdstuk 8 terug.

Ook het huidige systeem van gereguleerde marktwerking wordt als gevolg daarvan gekenmerkt door een complex samenspel van checks and balances en marktprikkels, terwijl gevestigde belangen en de gevoeligheid van kwesties rondom zorg het voor de overheid lastig maken om in te grijpen. De ervaring met gerichte sturing tot 1987 – waar het huidige stelsel nu juist een lang uitgesponnen reactie op vormt – maken die afweging nog lastiger. Het beleid blijft bij kleine stappen; een grote overheid in de zorg botst op tal van fundamentele krachten die de uitkomsten in vergaande mate bepalen als expliciete keuzes om bij te sturen uitblijven. Kenmerkend is ook dat ogenschijnlijk klein beleid (bijvoorbeeld na het rapport-Dekker) effectiever blijkt dan plannen voor expliciete stelselhervorming.

Deze laatste, zo leert de geschiedenis, lokken langdurig debat uit en leiden zelden tot de beoogde resolute ingrepen en eenduidige oplossingen. In zekere zin is deze complexe sturingsrelatie de consequentie van de keuze voor een publiek-privaat stelsel, een keuze die op zijn beurt sterk historisch bepaald is. Het gevolg is wel dat sturing en verandering moeilijk zijn en een lange adem vergen.

67 Diezelfde cijfers komen overeen met een stilstand respectievelijk toename van 0,4 en 0,6 procent bbp.

Budgettaire afremming kwam tot op heden alleen tot stand onder druk van een vergaande verslechtering van de economische omstandigheden: eerst als een lang uitgesponnen reactie op de groeivertraging van de jaren zeventig en na 2012 in reactie op de financiële crisis. Zowel in de jaren negentig als in de afgelopen jaren leidde het onvermogen om tegelijkertijd ook de toenemende aanspraken op de zorg te beperken, echter alleen maar tot een inhaalvraag die het financiële houdbaarheidsprobleem versterkt op tafel legde. Door de stagnerende groei van de beroepsbevolking is daar nu ook het probleem van de personele houdbaarheid bijgekomen. Beleidsoplossingen van de ene periode worden zo het probleem voor de volgende. Zo vormde de wachtlijstproblema-tiek een reactie op de budgettering van de jaren tachtig en negentig en leidde het

‘boter-bij-vis’-beleid uit 2001 om de wachtlijsten weg te werken op zijn beurt tot een kostenexplosie. Gezien de budgettaire ontsporingen vanaf het eind van de jaren negentig, waarbij krappe financiële houdbaarheid niet in de pas bleek te lopen met de maatschappelijke houdbaarheid, roept deze geschiedenis de vraag op hoe in de toekomst om te gaan met toenemende schaarste van middelen en de daarvan afgeleide budgettaire kaders.

Solidariteit in het Nederlandse stelsel is op organische wijze gegroeid en is sterk verankerd in de wijze waarop in Nederland wordt gedacht over zorg als iets waar de overheid garant voor moet staan. Dit begon met het Ziekenfondsenbesluit van 1941 en het effect daarvan op de toegang tot zorg. De daarin besloten solidariteit werd met name uitgebreid in de awbz van 1968 en is met het nieuwe stelsel van 2006 ook voor de curatieve zorg geborgd. Aangezien de collectieve zorg een steeds groter beslag legt op het inkomen, neemt ook de relatieve omvang van de herverdelende solidariteit toe. Die schurende werking heeft implicaties voor de maatschappelijke houdbaarheid van de zorg, en plaatst politici in de klem tussen de groeiende vraag naar zorg en houdbaarheids-problemen. Sinds het rapport-Dekker wordt de oplossing gezocht in een streven naar een verhoogde doelmatigheid. De kern van het houdbaarheidsprobleem is echter dat – in het licht van schaarse middelen, een toenemende zorgvraag en een stagnerende groei van de beroepsbevolking – dit antwoord niet langer volstaat en dat, in navolging van de commissie-Dunning, eveneens moet worden nagedacht over de begrenzing van de collectieve zorg en het maken van eerlijke en rechtvaardige keuzes daarbij. In het derde deel van van dit rapport gaan we hier verder op in.