Doelmatigheidsbeleid en complexiteit als bestuurlijke beperking

Gericht doelmatigheidsbeleid

De overheid probeert de doelmatigheid in de Nederlandse zorg via allerlei beleidsinterventies te verbeteren. Beleid om dat te realiseren is in de afgelopen drie decennia verschoven van de herinrichting van het curatieve stelsel – uitmondend in de invoering van de Zorgverzekeringswet (zvw) in 2006 – naar een streven tot kostenbesparing door decentrale uitvoering (decentralisatie wmo en Jeugdwet), en parallel daaraan naar de instelling van hoofdlijnak-koorden met efficiëntiekortingen als budgettair instrument (zie hoofdstuk 5).

Daarnaast zijn er specifieke maatregelen binnen de stelsels om het zorgaanbod bij te stellen en een doelmatiger gedrag van partijen in de zorg te bewerkstel-ligen, zowel van zorgverleners en patiënten als van zorginkopers.

Een voorbeeld van zo’n maatregel is het preferentiebeleid, waarbij zorgver-zekeraars uit een groep medicijnen met dezelfde werkzame stof alleen de goedkoopste variant mogen vergoeden (het ‘preferente medicijn’). Dit creëert voor patiënten en behandelaars een prikkel om dat medicijn te kiezen. Op die manier wordt dezelfde gezondheidswinst geboekt tegen lagere kosten en zou de zorg dus doelmatiger worden. Een tweede voorbeeld is de ambitie om het zorg-aanbod te verplaatsen naar andere instellingen of zorgverleners (bijvoorbeeld van het ziekenhuis naar de ‘eerste lijn’, of van een medisch specialist of huisarts

3 De gouden standaard is de ‘randomised controlled trial’ waar een interventie willekeurig wel of niet wordt toegepast binnen een testpopulatie. Door de controlegroep en de ‘behandelde’ groep te vergelijken zijn vervolgens na verloop van tijd de effecten te bepalen. Deze methodologie wordt binnen de geneeskunde gebruikt om de effectiviteit van behandelingen te bepalen (een vorm van evidence­based medicine), maar maakt ook steeds meer opgang in de analyse van de effectiviteit van beleid (evidence­based policy). Voor (grootschalige) beleidsinterventies in de zorg gebeurt dat echter weinig – en is dat veelal ook niet mogelijk.

naar gespecialiseerde verpleegkundigen), recentelijk vooral bekend onder de noemer ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’.⁴ De gedachte is dat de alternatieve zorgaanbieder of -verlener dezelfde kwaliteit kan bieden tegen lagere kosten en zo de doelmatigheid van de zorgverlening toeneemt. Om dit te bereiken wordt binnen het programma ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’ gewerkt met een combinatie van financiële prikkels (de zogeheten transformatiegelden⁵), kennisuitwisseling (bijvoorbeeld regiobeelden en kennisplatforms) en andere vormen van ondersteuning voor zorgaanbieders.⁶ Juist dit type beleid – speci-fieke maatregelen gericht op doelmatigheid binnen het stelsel – is de afgelopen jaren in het begrotingsproces en bij formaties gaan domineren. Voor we ingaan op de vraag wat is er in algemene zin over de effectiviteit te zeggen is, analyseren we eerst het verschijnsel dat complexiteit de mogelijkheden beperkt om op een voorspelbare manier te kunnen sturen op de doelmatigheid van de zorg.

Complexiteit als bestuurlijke beperking

De zorg is een omvangrijke sector met veel verschillende partijen. Er zijn meer dan 60.000 artsen, waarvan ongeveer de helft actief is in ten minste 245 instellingen voor medisch-specialistische zorg. Het totale aantal andere zorg-aanbieders – van fysiotherapie en huisartsgeneeskunde tot ggz en gehandicap-tenzorg – loopt in de tienduizenden.⁷ Op de spoedeisende hulp alleen al worden per jaar meer dan zes miljoen gedeclareerde handelingen verricht, en onder de Wet langdurige zorg (wlz) worden ongeveer 300.000 personen verpleegd. Dit alles is georganiseerd op basis van de in hoofdstuk 4 kort beschreven vijf stelsel-wetten die worden verondersteld een kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke én doelmatige zorg te genereren (zie appendix 4 voor een uitgebreide beschrij-ving van het zorgstelsel in Nederland).

4 Het streven is niet nieuw en bestond al lang voordat het programma Juiste Zorg op de Juiste Plek (jzojp) werd opgezet. Historisch werd gewoonlijk de term ‘substitutie’ gebruikt om vergelijkbare ideeën aan te duiden.

5 De gedachte is dat de transformatiegelden zorgaanbieders helpen om de transitie te financieren maar andere manieren van zorg aanbieden, bijvoorbeeld als zij in het kader van jzojp huidig zorgaanbod en daarmee omzet moeten afstoten. Een evaluatie van de nza liet zien dat de gelden maar beperkt gebruikt werden. Zo werd in het jaar 2019 maar ruim 29 miljoen van de beschikbare 70 miljoen euro ingezet (nza, 2019a).

6 Taskforce Juiste Zorg op de Juiste Plek, 2018.

7 Volksgezondheidenzorg.info; De zelfstandigenstatistiek van het cbs specificeert voor 2018 een totaal van 37090 zelfstandigen in de zorg, waarvan 10940 huisartsen en 10260 fysiotherapeuten.

De bedrijvenstatistiek geeft een totaal van 1781 middelgrote en grote bedrijven en 21550 kleine bedrijven, waarvan 19150 in verpleging en thuiszorg. Zie: https://opendata.cbs.nl/statline/#/

CBS/nl/dataset/84602NED/table?dl=4AF8E; https://opendata.cbs.nl/statline/#/cbs/nl/

dataset/83626NED/table?dl=4AF8C

Figuur 6.1 Geldstromen, verantwoordelijkheden en rollen in de Jeugdwet

De zorg heeft daarmee alle kenmerken van een complex systeem.⁸ Niet alleen is er een groot aantal actoren – zorgaanbieders, patiënten, inkopers en toezichthouders –, ook zijn deze actoren georganiseerd in een netwerk waarvan de individuele schakels maar een beperkt deel kunnen overzien en binnen dat kader invloed kunnen uitoefenen op het geheel (zie ter illustratie deze actoren

8 Voor algemene inleidingen op de complexiteitstheorie zie: Waldrop 1992; Anderson 1999. Voor inleidingen op de toepassing van complexiteitstheorie op het inrichten en besturen van de zorg zie:

Martínez-García en Hernández-Lemus 2013; Anderson en Mcdaniel jr. 2000; Begun et al. 2003;

Kannampallil et al. 2011 en Sturmberg et al. 2012.

Overheid en uitvoeringsorganisaties

voor de Jeugdwet in figuur 6.1). De bestuurlijke organisatie kent meerdere niveaus (multilevel governance), en de betrokken actoren beïnvloeden elkaar ook nog eens onderling.⁹ Bovendien is de wettelijke inkadering complex en is er een veelheid aan beleidsprikkels. Het begrip ‘complexiteit’ geeft hier uitdrukking aan het gegeven dat uitkomsten op het overkoepelende niveau maar in beperkte mate zijn te herleiden tot individuele acties. Daaruit vloeit voort dat het een illusie is te denken dat het mogelijk is om in detail te sturen op specifieke uitkomsten. In een complex stelsel zijn de acties en reacties van de verschillende actoren en de daardoor per saldo optredende effecten namelijk niet goed te voorspellen; er treden altijd onvermoede (neven)effecten op. Een voorbeeld daarvan vormen de effecten die het eerdergenoemde preferentiebe-leid voor geneesmiddelen op de leveringszekerheid heeft (box 6.1).

Box 6.1 Preferentiebeleid – een illustratie van een neveneffect In termen van financiële doelmatigheid is het zogeheten preferentie-beleid – waarbij zorgverzekeraars alleen de goedkoopste variant van een medicijn mogen vergoeden (het ‘preferente medicijn’) – een succes gebleken. Zo zijn tussen 2009 en 2015 – de periode waarin het preferen-tiebeleid in werking trad – de uitgaven aan geneesmiddelen per hoofd van de bevolking in Nederland met 2,8 procent afgenomen, tegenover een toename met 2,3 procent in een groep van 31 oecd-landen.¹⁰ Een neveneffect hiervan was dat leveranciers van medicijnen bij voorkeur leverden aan landen die hogere prijzen hanteren en dus minder aan Nederland, waardoor het aantal medicijnen met leveringsproblemen toenam. In de periode tussen 2008 en 2016 steeg het aantal preferente geneesmiddelen met een tekort van nul naar 115. Hoewel het tekort ook voor niet-preferente middelen toenam, was die toename relatief gezien veel kleiner (van 156 naar 647).¹¹ Voor de patiënt kan dit leiden tot onzekerheid en de noodzaak om regelmatig van medicijn te wisselen, terwijl de werking daarvan niet altijd volledig overeenkomt met het eerder gebruikte middel.

9 Vergelijk Chambers et al. 2012; Masic et al. 2012; Ferlie et al. 2011.

10 oecd 2017.

11 knmp Farmanco 2017. Zie met betrekking tot het effect van het preferentiebeleid op de markt voor geneesmiddelen ook de analyse van Berenschot (Carp et al. 2018). Deze pleit voor strengere voorwaarden bij aanbesteding van preferente middelen, monitoring van tekorten, versoepeling bij terugkerende tekorten, inperking in geval van bewezen slechte leverbaarheid en vereenvoudiging.

Realisme in gericht doelmatigheidsbeleid

In een complex stelsel is het dus moeilijk om uitkomsten van beleidsinterven-ties te voorspellen. Wat is er in algemene zin wel te zeggen over de effectiviteit van een doelmatigheidsbeleid binnen het stelsel? Als we naar de kosten en baten over de gehele linie kijken, dan is een eerste conclusie dat de feitelijke opbreng-sten veelal achterblijven bij de verwachtingen. De Algemene Rekenkamer constateerde dit bijvoorbeeld voor de substitutie van zorg naar ‘goedkopere’

aanbieders.¹² Verschijnselen als opvuleffecten (de vrijgekomen capaciteit wordt alsnog gebruikt) of waterbedeffecten (de verleende zorg verplaatst zich maar neemt niet af ) zijn hier debet aan.¹³

Vanuit het perspectief van de complexiteitstheorie is dit geen verrassing.

Zorgverleners die eerder zorg aanboden die nu verplaatst is of als niet-passend wordt beoordeeld, reageren op de veranderende situatie. Soms gebeurt dat onbewust: doordat er nu minder druk op de capaciteit is, worden behandelaars minder strikt bij de indicering voor andere vormen van zorg. En soms kan het op de korte termijn gewoon niet anders: het verplaatsen van zorg uit een ziekenhuis leidt niet meteen tot besparingen omdat de uitgaven aan gebouwen, mensen en ondersteuning pas op de langere termijn in lijn gebracht kunnen worden met de verlaagde zorgvraag. Ook prikkels kunnen een rol spelen.

Een voorbeeld hiervan is een casus in het Limburgse Afferden, waar de (te) succesvolle verplaatsing van zorg richting huisartsen tot risico’s leidde voor de financiële continuïteit van het lokale ziekenhuis.¹⁴ Hieruit blijkt hoe in sommige gevallen de zorg die in beginsel elders doelmatiger aangeboden kan worden, via kruissubsidie binnen de zorginstelling noodzakelijk is om andere niet-winstgevende zorg in stand te kunnen houden.

Een tweede observatie is dat de beoogde effecten van doelmatigheidsmaat-regelen vaak lang op zich laten wachten. Dit komt doordat de verschillende betrokken actoren zich moeten aanpassen en organisaties heringericht moeten worden. Een voorbeeld hiervan is het veranderprogramma dat is doorgevoerd in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem en het Bernhoven in Uden. Uit een onafhankelijke evaluatie bleek dat een combinatie van meerjarig contracteren met zorgverzekeraars om de (interne) productieprikkels terug te dringen en meer samenwerking met huisartsen in de regio weliswaar leidde tot verbetering van de doelmatigheid, maar dat het jaren kan duren voordat deze effecten optreden.¹⁵ Een permanente druk op de uitgaven maakt de verleiding echter groot om bijgestelde initiatieven door weer nieuwe te laten volgen.

12 Algemene Rekenkamer 2016.

13 Vlaanderen en Klink 2018; Stadhouders en Kruse 2018; Stadhouders et al. 2016.

14 Jung et al. 2019.

15 Douven et al. 2020.

Door de grote ‘bestuurlijke drukte’ kan de effectiviteit echter juist doorkruist worden. De Rekenkamer stelde bijvoorbeeld vast dat dit mogelijk een rol speelt bij de stimulering van gepast gebruik van zorg: het grote aantal programma’s en beleidsinitiatieven kunnen de werkvloer overvragen.¹⁶ Doordat actoren binnen het zorgstelsel hun gedrag aanpassen, kunnen de doelmatigheidsmaat-regelen daarnaast na verloop van tijd ‘bot’ worden of nadelige neveneffecten gaan vertonen. Dit effect wordt versterkt doordat in de praktijk het doel en de analytische onderbouwing van doelmatigheidsmaatregelen sterk gestuurd worden door financiële afrekenbaarheid.¹⁷ Dat kan ten koste gaan van publieke waarden, zoals de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg. Een voorbeeld is het eerdergenoemde preferentiebeleid voor geneesmiddelen (box 6.1). De gevolgen van dat beleid illustreren een breder punt: in een complex stelsel met veel onafhankelijke actoren die hun eigen belangen en voorkeuren hebben, treden altijd neveneffecten op. Deze zijn op het moment waarop beleid wordt ingevoerd, niet volledig te voorzien.

Realisme over complexiteit

Complexe stelsels zijn met dit alles niet inherent problematisch; ze weerspie-gelen eerder een hoge graad van ontwikkeling. De complexiteit van het zorg-stelsel beantwoordt in belangrijke mate aan de behoefte aan hoogkwalitatieve en steeds meer gespecialiseerde zorg, gevoed door kennis, technologie en welvaartsgroei. Complexiteit beperkt echter wel de mate waarin het beleid op een voorspelbare, lineaire manier kan sturen op de uitkomsten en – voor houd-baarheid belangrijk – op de doelmatigheid van zorg. De observatie dat complexi-teit van de zorg tot op zekere hoogte onvermijdelijk is, betekent evenwel niet dat alle toegevoegde complexiteit waardevol is. Voorkomen moet worden dat zorgbeleid onbewust of ondoordacht leidt tot extra instituties en sturings- of controlemechanismen. Dat is alleen al nodig om toenemende administratieve lasten op de werkvloer tegen te gaan (zie ook hoofdstuk 3), en daarmee de druk op de personele houdbaarheid (zie ook hoofdstuk 7). Een manier om deze dynamiek in toom te houden is om aanvullende aanvragen te beprijzen:

wanneer de partij die een aanvullende informatievraag bij het zorgveld neerlegt daarvoor ook moet betalen, creëert dit een prikkel om kritischer over deze vraag na te denken. Daarnaast ligt er ook een politieke verantwoordelijkheid om over-matige complexiteit te voorkomen: de verleiding is soms groot om met nieuwe beleidsprikkels, -programma’s of instituties te reageren op een incident in de zorg. Die verleiding moet worden getemperd door vooraf een inschatting te maken van de vraag of de toegevoegde complexiteit in verhouding staat tot het beleidsdoel, en door eventuele neveneffecten en gedragsreacties te evalueren.

16 Algemene Rekenkamer 2020b.

17 Lipsitz 2012.

Al met al noopt het complexiteitsperspectief op het doelmatigheidsbeleid tot bescheidenheid ten aanzien van de aan dat beleid toegekende rol voor de houd-baarheidsopgave. Niet alleen omdat de focus vaak financieel is en de opbreng-sten beperkt zijn, maar vooral omdat de neveneffecten en gedragsreacties die erop volgen, veelal niet beantwoorden aan de beleidsveronderstellingen.

Gefragmenteerde beleidsdata als complexiteitsprobleem

Dit alles wijst erop dat we voorzichtig moeten zijn bij zowel het instellen van doelmatigheidsmaatregelen als het ‘inboeken’ van de effecten daarvan. Deze constatering noopt tot continue, snelle en brede monitoring en evaluatie van zorgbeleid. Een noodzakelijke voorwaarde daartoe is de beschikbaarheid van data om de uitkomsten op het gebied van doelmatigheid en de publieke waarden kwaliteit en toegankelijkheid effectief te kunnen monitoren. Dit is ten eerste van belang omdat het publieke karakter van de financiering van de zorg maakt dat data een rol moeten spelen in het publieke debat en daarmee niet alleen toegankelijk, maar ook tijdig beschikbaar, inzichtelijk, consistent en afdoende dekkend dienen te zijn. Ten tweede gaat het erom de resultaten niet slechts af te meten aan economische waarden zoals de uitgaven maar aan bredere norma-tieve doelen, in het bijzonder de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg.

De complexiteit van de zorg zelf – van het specialistische karakter van het product tot de veelheid aan zelfstandige instellingen – maakt echter dat de relevante data verspreid worden gegenereerd en ongelijksoortig van aard zijn.

Zoals samengevat in box 6.2, zijn de verzameling, de opstelling en de publicatie van data met betrekking tot uitgaven, werkgelegenheid en prestatie-indicatoren in de zorg momenteel verspreid over instituten als het cbs, het Zorginstituut, de nza en rivm. De daarbij gehanteerde verdeling van taken is slechts ten dele gebaseerd op een formele statistische verantwoordelijkheid. Daardoor is het vaak moeilijk om tijdig op een gestructureerde manier inzicht te krijgen in gedetailleerde data over de kwaliteit en de toegankelijkheid in de verschillende delen van de zorg. Bovendien is de beleidshorizon soms kort doordat definities en afbakening bij de registratie van data veranderen. Dat hangt op zijn beurt samen met het ad-hoc karakter van veel initiatieven voor monitoring en evaluatie van uitkomstdata in de zorg. Zo worden er veelal monitors opgezet die aansluiten bij een beleidsprioriteit van een kabinet, zonder dat de databronnen, - definities en -infrastructuur op de voor zorgbeleid zo belangrijke langere termijn van meerdere kabinetsperiodes zijn geborgd.

Box 6.2 Complexiteit en fragmentatie in beleidsdata

In het kader van de zorgrekeningen stelt het cbs reeksen op van de totale en collectieve uitgaven aan zorg en van de werkgelegenheid in de sector. Hiervan afgeleid is de door het Zorginstituut beheerde ZorgCijfers Monitor, waarin sinds 2018 eens per kwartaal de kosten-ontwikkeling van specifieke zorg in kaart wordt gebracht. Het samen met het rivm beheerde ‘Kosten van Ziekten’-deel van Statline bevat op zijn beurt de naar ziektebeeld uitgesplitste uitgaven. Een kernverza-me ling van prestatie-indicatoren is terug te vinden op de door het rivm

beheerde site volksgezondheidenzorg.info. Deze website biedt infor-matie over indicatoren op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid, betaalbaarheid en doelmatigheid. Onder de noemer ‘kwaliteit’ vallen 44 indicatoren, die zijn onder te verdelen in een zestal clusters¹⁸, bij toegankelijkheid gaat het om dertien indicatoren en bij betaalbaarheid om acht maatstaven. En hoewel de data voor de meeste indicatoren inmiddels teruggaan tot 2010, kennen die voor wachttijden in de curatieve zorg een structurele breuk waardoor de gegevens vanaf 2019 onvergelijkbaar zijn met die daarvoor.¹⁹ Een groot deel van al deze cijfers komt tot slot samen op de site Staat van Volksgezondheid en Zorg, die beoogt “de meest actuele kerncijfers voor het beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport” te geven.

Naast bronnen voor de feitelijke data is er op het gebied van prestatie-in-dicatoren ook het overzicht in het ‘Dutch health care performance report’

(dhcpr). Dit overzicht verschijnt sinds 2006, waarmee Nederland één van de eerste landen ter wereld was die tot een dergelijke omvattende rapportage overging.²⁰ Een overkoepelend beeld en een effectieve signa-lering van problemen worden echter in de weg gestaan door fragmentatie en de wens om tegelijkertijd de perspectieven van patiënten, professionals en beleidsmakers te bedienen, hetgeen leidt tot een totaal van 125 indicatoren. Inmiddels worden dergelijke statistieken in de internationale literatuur wel steeds meer geïntegreerd – bijvoorbeeld via ‘value based healthcare’.²¹ De samengestelde indicatoren die hier het product van zijn, laten zich vergelijken met inmiddels veelgebruikte economisch-bestuurlijke maatstaven als de Worldwide Governance Indicators van de Wereldbank.

18 De betreffende clusters zijn ‘geboorte en zwangerschap’, ‘gezond blijven’, ‘beter worden’, ‘beter worden (acute zorg), ‘leven met een ziekte of beperking’ en ‘zorg rond het levenseinde’. Die zijn ontleend aan de Staat van Zorg en geven op een eigen manier de levensfasen weer.

19 Tot en met juli 2018 werden de wachttijdgegevens verzameld en bewerkt door Mediquest.

20 Van den Berg et al. 2014.

21 Porter en Teisberg 2006.

Op sectoraal niveau kunnen, op basis van grenswaarden, ook indicatoren van veranderingen in zorgprestaties (‘stoplichten’) deel hiervan uitmaken.

De Monitor Brede Welvaart van het cbs is hiervan een voorbeeld.

Dat er in dit opzicht ook in internationaal vergelijkende zin ruimte is voor verbetering, maakt een oecd-studie uit 2015 op verschillende manieren duide-lijk.²² Dit volgt ten eerste uit een analyse gebaseerd op het aandeel van nationale zorgdatasets dat tegemoetkomt aan criteria met betrekking tot beschikbaarheid en gebruik²³. Van de daarbij onderzochte 22 landen vinden we Nederland terug op plaats zeventien. Er werd bijvoorbeeld relatief laag gescoord op de criteria beschikbaarheid, dekkingsgraad van data en aandeel van beschikbare datasets dat periodiek wordt verbonden ten behoeve van onderzoek en monitoring.²⁴ Ook als het gaat om delen en toegankelijkheid van uitkomstdata in de zorg staat Nederland in de onderste regionen.²⁵ En tot slot illustreert een rangschikking van dezelfde 22 landen naar het aantal partijen dat verantwoordelijk is voor het beheer van nationale datasets, de eerder geconstateerde fragmentatie in de verzameling, statistische systematisering en publicatie. Van de onderzochte landen is naast Nederland alleen in Noorwegen en Ierland sprake van zeven of meer verantwoordelijke partijen (tabel 6.1).

Tabel 6.1 Verantwoordelijke partijen voor het beheer van nationale zorgdatasets

1-2 verantwoordelijken Tsjechië, IJsland, Italië, Japan, Zwitserland, Turkije, Engeland, Schotland

3-4 verantwoordelijken Canada, Denemarken, Finland, Israël, Nieuw-Zeeland, Singapore, Spanje, Zweden, Verenigde Staten 5-6 verantwoordelijken Korea, Wales

7 of meer verantwoordelijken Ierland, Nederland, Noorwegen

Bron: oecd 2015a; online beschikbaar: https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-data-governance_9789264244566-en#page5

22 oecd 2015b. Figuur hier beschikbaar:

22 oecd 2015b. Figuur hier beschikbaar: