EEN THEORETISCH DENKKADER

Om het empirisch onderzoek naar causale variabelen op een zinnige wijze te kunnen structureren is er nood aan een theoretisch referentiekader. De consumptie van gezondheidszorg is immers een complex proces dat door een brede waaier van factoren beïnvloed wordt. Hierbij moet rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken van de gezondheidssector. Enkele van deze specifieke kenmerken komen aan bod in afdeling 2.1. Voor een verklaring van de groei van de uitgaven ligt het voor de hand om de analyse te richten op het macroniveau. In afdeling 2.2 geven wij daarom een bondig overzicht van de belangrijkste variabelen die opgenomen werden in macro-economische studies. Het geaggregeerde resultaat op nationaal niveau wordt nochtans medebepaald door beslissingen op een lager niveau zowel langs aanbod- als langs vraagzijde (patiënten, gezinnen, dokters, ziekenhuizen). Een coherente microfundering voor het model van de uitgaven voor gezondheidszorg dat op macroniveau gevonden wordt, kan daarom helpen om duidelijkheid te scheppen in de selectie en definitie van relevante verklarende factoren. De samenhang tussen micro- en macrostudies wordt verder uitgewerkt in afdeling 2.3.

De overgrote meerderheid van de macrostudies richt zich op een verklaring van de globale uitgaven voor gezondheidszorg. Het spreekt voor zichzelf dat meer verfijnde inzichten worden verworven wanneer de globale uitgaven worden uitgesplitst in verschillende deelelementen. Dergelijke meer gedesaggregeerde modellen zullen we behandelen in afdeling 5.

2.1.

VRAAG EN AANBOD IN DE GEZONDHEIDSSECTOR

Hoewel medische zorgen gevraagd worden door „„consumenten‰‰ (patiënten), en aangeboden door „„producenten‰‰ (zorgverstrekkers), onderscheidt de medische „„markt‰‰ zich toch in aanzienlijke mate van conventionele markten. Enkele van de belangrijkste verschillen zijn:

x In traditionele vraaganalyses worden uitgaven verklaard door voorkeuren enerzijds, economische variabelen (prijzen en inkomen) anderzijds. Aan de evolutie van de subjectieve voorkeuren wordt over het algemeen weinig aandacht besteed. In het geval van medische uitgaven zijn die voorkeuren vaak beter objectiveerbaar, omdat ze samenhangen met morbiditeit. Morbiditeitgerelateerde variabelen spelen dan ook een essentiële rol in de verklaring van de uitgaven voor gezondheidszorg.

x Het grootste deel van de kost van medische verzorging wordt gedragen door de ziekteverzekering (eventueel aangevuld met vrijwillige private verzekering). Het feit dat de patiënt slechts een fractie van de prijs zelf (rechtstreeks) betaalt, leidt, als gevolg van „„moral hazard‰‰1, mogelijk tot een hogere consumptie (zie Zweifel en Manning, 2000). In het algemeen wordt daardoor ook de relatie tussen consumptie en de traditionele economische budgetfactoren (inkomen en prijzen) minder evident dan bij traditionele consumptieanalyse.

x De marktprijzen komen gewoonlijk niet tot stand door de gebruikelijke interactie tussen vraag en aanbod, maar wel (hoofdzakelijk) door overleg tussen

(vertegenwoordigers van) de aanbieders (artsen), de kopers (de mutualiteiten als vertegenwoordigers van de patiënten) en de overheid. Zowel aanbieders als kopers hebben marktmacht (Berndt et al., 2000). De aanbieders beschikken over specifieke vaardigheden (bv. sommige specialisten), verenigen zich in feitelijke kartels (zoals de artsenverenigingen), of hebben tijdelijke monopolies (zoals door octrooien

beschermde geneesmiddelen van de farmaceutische industrie). De kopers hebben

1 _{In de literatuur onderscheidt men „„ex ante‰‰ van „„ex post‰‰ moral hazard: ex ante moral hazard verwijst naar} de mogelijkheid dat men, wetende dat men toch verzekerd is tegen het risico om ziek te worden, minder geneigd zal zijn alle mogelijke voorzorgen te nemen om ziekte te voorkomen; ex post moral hazard verwijst naar de mogelijkheid dat men, eens men ziek is, geneigd zal zijn medische zorg te overconsumeren, aangezien de kost daarvan toch hoofdzakelijk door de ziekteverzekering wordt gedragen (Zweifel en Manning, 2000).

onderhandelingsmacht bij de prijsvorming omdat zij georganiseerd zijn in mutualiteiten (in de Verenigde Staten vooral sinds de opkomst van de „„Health Maintenance‰‰ en „„Managed Care Organizations‰‰). Institutionele factoren verschillen sterk van land tot land en kunnen ook wijzigen over de tijd.

x Er bestaat aanzienlijke informatie-asymmetrie tussen verkopers en kopers met betrekking tot de aard van het verhandelde product (in casu: de toe te passen behandeling). Dit leidt tot typische „„principal-agent‰‰ problemen, waarbij de belangen van de „„agent‰‰ (de zorgverstrekker) niet parallel lopen met die van de „„principal‰‰ (de patiënt). Dergelijke informatie-asymmetrie kan aanleiding geven tot „„supplier-induced demand‰‰, waarvan het belang in diverse studies wordt benadrukt (zie o.m. Newhouse, 1992).

x De sector van de gezondheidszorg wordt gekenmerkt door snelle technologische vooruitgang. Omwille van de interactie met de overige, reeds aangehaalde, factoren is het vaak moeilijk de richting en de effecten van deze technische vooruitgang correct in te schatten.

Een volledige theoretisch verantwoorde modellering van deze verschillende effecten en van hun effecten op de globale uitgaven voor gezondheidszorg is vooralsnog niet mogelijk. Vooral het modelleren van de aanbodzijde blijft problematisch. Daarom worden in de meeste macrostudies, zowel nationaal als internationaal, „„gereduceerde vorm‰‰ modellen gebruikt. We gaan nu bondig in op de variabelen die in deze gereduceerde vorm-schattingen worden opgenomen.

2.2.

VERKLARENDE VARIABELEN IN HET MACRO-ECONOMISCHE

ONDERZOEK

Gereduceerde modellen, waarbij de reële uitgaven voor gezondheidszorg rechtstreeks worden gerelateerd aan de determinanten van de vraag en het aanbod en aan institutionele en technologische factoren, hebben de volgende algemene structuur:

(1) HE = f (SD, EC, I, SID, T)

waarbij

x HE : Uitgaven aan gezondheidszorg („„Health Expenditures‰‰), gewoonlijk uitgedrukt in reële per capita eenheden, waardoor dus in principe de kwantiteit van de consumptie wordt gemeten;

x SD : Sociodemografische determinanten, zoals de samenstelling van de bevolking naar leeftijd;

x EC : Economische determinanten, zoals het reële inkomen en de relatieve prijs van de medische goederen en diensten;

x I : Institutionele determinanten, zoals de verzekerde fractie van de bevolking, de aard van de verzekerde risicoÊs, het financieringssysteem („„fee-for-service‰‰, „„capitation‰‰), het publieke of private karakter van de verzekeraar, etc;

x SID : Proxy variabelen die het „„supplier-induced demand‰‰-effect meten (en/of capaciteitsbeperkingen);

x T: Technologische determinanten, zoals het gebruik van steeds meer gesofisticeerde (en bijgevolg dure) apparaten, die in vele gevallen kostenverhogend zijn.

De vertaling van deze theoretische determinanten naar praktisch bruikbare variabelen in empirische modellen is in sommige gevallen een probleem op zich. Onderzoekers hebben vaak

noodgedwongen benaderende variabelen gebruikt in de plaats van de niet-observeerbare theoretische variabelen. De empirische resultaten zijn als gevolg daarvan geen ondubbelzinnige test van de theorie, maar tegelijk een test van de validiteit van de gekozen „„proxy-variabelen‰‰.

2.2.1.

Sociodemografische determinanten

Beschrijvende statistieken tonen aan dat de uitgaven voor gezondheidszorg aanzienlijk toenemen met de leeftijd van de patiënt. Uit een OESO-studie (1995) is gebleken dat de 65-plussers gemiddeld vier keer meer consumeren dan anderen, en dat ongeveer een vijfde van alle uitgaven worden gedaan voor patiënten in hun laatste levensjaar. Dit leeftijdseffect maakt het aannemelijk dat de vergrijzing, meestal gemeten door het aandeel 65-plussers in de totale bevolking, in de geïndustrialiseerde landen aanleiding zal geven tot een tendentiële stijging van de gezondheidsuitgaven. Deze hypothese wordt echter, in de meeste macro-economische studies, niet (overtuigend) bevestigd. In afdeling 4.1 zullen we uitgebreid ingaan op deze schijnbare paradox.

2.2.2.

Economische determinanten

Op basis van standaard economische theorie kan men een positieve relatie vooropstellen tussen de consumptie van medische zorg en het (reëel) inkomen, en een negatieve relatie met de relatieve prijs van de gezondheidszorg. De vraag of gezondheidszorg een „„normaal‰‰ goed is (met een inkomenselasticiteit kleiner dan 1) dan wel een „„luxegoed‰‰ (met een inkomenselasticiteit groter dan 1), heeft onderzoekers gedurende drie decennia bezig gehouden. Het debat in de literatuur woedt overigens tot op vandaag en wordt verder gevoed door de tegenstrijdige resultaten van macro- en microstudies.

De prijsgevoeligheid van de medische consumptie blijkt een al even grote controverse te hebben veroorzaakt als de inkomensgevoeligheid. De specifieke organisatie van de gezondheidssector (met name het verzekeringsaspect ervan en de mogelijkheid van aanbodgeïnduceerde vraag) bemoeilijkt de keuze van een adequate prijsvariabele. De vraag rijst bijgevolg of een prijsdeflator van de totale uitgaven moet gebruikt worden, een deflator gebaseerd op het deel dat door de patiënt zelf gedragen wordt (de „„out of pocket price‰‰2), of een deflator die het door de verzekering terugbetaalde deel weerspiegelt (LÊHorty et al., 1997). Van bijzonder belang is de impact van het terugbetalingstarief, vermits een stijging van dat laatste eigenlijk een prijsdaling betekent voor de patiënt. Aangezien medische zorg een basisbehoefte is, kan men a priori verwachten dat de micro-economische prijselasticiteit eerder gering is. Dit effect wordt nog versterkt door het feit dat de consument slechts een deel van de totale prijs rechtstreeks betaalt. Op macro-economisch niveau wordt evenwel de volledige prijs van de gezondheidszorg betaald, wat zou leiden tot een grotere „„macro-prijselasticiteit‰‰. In afdeling 4.2 zullen we inderdaad aantonen dat een juist begrip van de samenhang tussen micro- en macro-economische analyses essentieel is om de resultaten met betrekking tot de economische determinanten correct te interpreteren.

2.2.3.

Institutionele determinanten

Onder institutionele factoren verstaat men de factoren die de organisatie van de gezondheidszorg weergeven, en waarop de overheid kan ingrijpen. Ze bepalen wie onder welke

2 _{De out-of-pocket prijs geeft het volledige bedrag weer dat de patiënt uit eigen zak betaalt. Vooreerst draagt} de patiënt de kosten van geneeskundige verstrekkingen die (nog) niet (meer) gedekt zijn door de sociale zekerheid. Daarnaast draagt de verzekerde ook de supplementen die overeenstemmen met het verschil tussen het tarief dat hem door de zorgverstrekker wordt aangerekend en het bij overeenkomst vastgestelde tarief. Tenslotte worden voor een groot aantal prestaties in België soms hoge eigen bijdragen of remgelden betaald, en dan vooral voor geneesmiddelen.

voorwaarden een beroep kan doen op de ziekteverzekering, hoe de totale kost van de gezondheidszorg wordt verdeeld over patiënt en verzekeraar en hoe de zorgverlener betaald wordt. Uit deze omschrijving volgt meteen dat deze institutionele factoren in grote mate de totale uitgaven bepalen, zowel direct (door het vastleggen van budgetten), als indirect (door het beïnvloeden van de kost die rechtstreeks door de patiënt wordt gedragen, en het bepalen van wie recht heeft op welke behandeling).

1. Vooreerst kan men gezondheidszorgsystemen onderscheiden, naargelang de wijze waarop de zorgverlening en de financiering ervan georganiseerd zijn. Gerdtham et al. (1995) maken het volgende onderscheid: een geïntegreerd systeem waarin één (meestal overheids-) organisme voor zowel financiering als zorgverstrekking optreedt, een derdebetalerssysteem waarbij het verlenen van een medische prestatie nadien een betaling met zich meebrengt (de verzekeraar betaalt ofwel de zorgverstrekker terug, ofwel de patiënt (zoals in Frankrijk) die het bedrag moet voorschieten) en tot slot het contractsysteem waarbij een akkoord tussen de derdebetaler en de private zorgverstrekker alle clausules en voorwaarden vastlegt.

2. Een tweede institutionele variabele is de dekkingsgraad. Dit is het aandeel van de totale bevolking dat, in een publiek systeem, verzekerd is tegen ziekte. Dit aandeel is in nagenoeg alle geïndustrialiseerde landen toegenomen in de naoorlogse periode, en heeft in de meeste landen een quasi maximaal niveau bereikt. Ondanks deze bijna universele dekking, kunnen aanzienlijke verschillen bestaan in de omvang van het verzekerde risico, en in de grootte van de tussenkomst. Deze laatste bepaalt de effectieve rechtstreekse prijs die de verzekerde betaalt.

3. Het terugbetalingstarief is het percentage van de totale prijs van de medische zorgdienst of –– product dat door de overheid terugbetaald wordt. Men spreekt van co-insurance. De rest wordt door de patiënt betaald en wordt remgeld genoemd. In het geval van co-payment daarentegen bedraagt de geldprijs een vast bedrag onafhankelijk van de feitelijke prijs van het product. Anderzijds kan ook sprake zijn van franchise of in het tegenovergestelde geval van een vrijgesteld minimum, wat de effectieve prijs voor de verzekerde zal beïnvloeden naargelang de franchise overschreden wordt, of de grens van het vrijgestelde minimum dichter bij komt.

4. Een vierde institutionele factor is het vergoedingssysteem van de zorgverstrekkers. De meest voorkomende financieringseenheden voor geneesheren zijn het „„item of service‰‰ („„fee-for- service system‰‰), het aantal patiënten („„capitation system‰‰) en de periode van dienstverlening („„salary system‰‰). Voor de ziekenhuizen komen voornamelijk het aantal ligdagen („„per diem system‰‰), de „„cases‰‰, of de periode („„budget system‰‰) voor.

Jegers et al. (2002) classificeren de vergoedingssystemen volgens verschillende dimensies (zie Figuur 1). In de eerste plaats onderscheiden ze vaste en variabele systemen, naargelang het al dan niet bestaan van een verband tussen het inkomen van de zorgverstrekker en zijn activiteit. Het onderscheid speelt zowel op micro- als op macroniveau, omdat afhankelijk daarvan het gedrag van de zorgverstrekker verschillend beïnvloed wordt. Op microniveau is het onderscheid gebaseerd op de extra inkomsten die de zorgverstrekker al dan niet heeft in functie van een eenheid meer activiteit (medische procedure, patiëntdag, ...). Het macroniveau refereert naar de zorgverstrekkers als groep. Dit niveau is met andere woorden het relevante niveau voor de betaler. Een vast financieringssysteem op macroniveau wordt een „„close-end‰‰ systeem genoemd. Dit betekent dat het beleid een uitgavenplafond vastlegt dat gedurende een bepaalde periode niet overschreden mag worden. Een financieringssysteem zonder budgetlimieten is een „„open-end‰‰ systeem.

Een volgende opdeling tussen retrospectieve en prospectieve financiering geeft informatie over het verband tussen de activiteit van een zorgverstrekker en de kost van zijn dienstverlening. Dit heeft betrekking op het al dan niet aanwezig zijn van een link tussen de vergoeding enerzijds en de kosten anderzijds. Bij retrospectieve betaling worden de kosten van de zorgverstrekker ex

post volledig of gedeeltelijk terugbetaald. Bij een prospectief (forfaitair) systeem daarentegen wordt ex ante een budget of percentage van kosten vastgelegd.

Tot slot beïnvloedt de gebruikte eenheid van activiteit of financieringseenheid de financiële prikkels. Ze geeft immers de intensiteit aan van de dimensie prospectief-retrospectief, d.w.z. van het verband tussen de productiekosten en de inkomsten van de zorgverstrekker. Prospectieve systemen zullen de zorgverstrekker eerder aansporen zijn kosten te verlagen; de financieringseenheid bepaalt de manier waarop de kostenverlaging gebeurt. Voorbeelden:

x „„prospective case‰‰ financiering: het aantal/type diensten zal verlaagd worden gezien elke nieuwe dienst extra kosten meebrengt;

x „„prospective fee-for-service‰‰: het gebruikte materiaal of de arbeidstijd per dienst zal verlaagd worden.

In een variabel („„open-end‰‰) prospectief systeem is de geldwaarde van één vergoedingseenheid reeds ex ante bekend. Bij een vast („„close-end‰‰) prospectief systeem daarentegen hangt de monetaire waarde van een eenheid af van de totale productie van alle zorgverstrekkers. Bij retrospectieve systemen is de financieringseenheid irrelevant.

Het is wellicht geen sinecure dit typologisch kader modelmatig te kwantificeren. In elk geval is het belangrijk een onderscheid te maken tussen enerzijds wijzigingen in de institutionele structuur zelf (bv. de overschakeling van één vergoedingssysteem op een ander) en anderzijds wijzigingen in de parameters binnen een bepaalde institutionele structuur (bv. wijzigingen in het bedrag van de vergoeding voor een bepaalde prestatie of wijzigingen in de hoogte van het remgeld voor de patiënten). Het weze opgemerkt dat, hoewel het terugbetalingpercentage een institutionele variabele is, het vastgestelde effect ervan in wezen een prijseffect is.

Figuur 1. Een typologie van vergoedingssystemen (Bron: Jegers et al., 2002)