Een paradox?

Op het eerste gezicht is de samenhang tussen demografische factoren en de uitgaven voor gezondheidszorg evident. In elke periode hangt het totale zorgvolume zowel af van de omvang als van de leeftijdssamenstelling van de bevolking. Onafhankelijk van de leeftijdsverdeling zal een stijging van de totale bevolking de zorgvraag doen toenemen. Volgens de bevolkingsvooruitzichten van het NIS (NIS, Bevolkingsstatistieken) zal voor België de groei van de bevolking gedurende de volgende decennia aanhouden tot rond het jaar 2040. Daarna wordt een daling van de totale bevolkingsomvang verwacht, vooral bij de vrouwen. Belangrijker zijn de wijzigingen in de leeftijdssamenstelling van de bevolking. De grootste veranderingen worden voorspeld bij de oudste leeftijdsgroepen met een verdrievoudiging van het aantal 80-plussers. Het is bekend dat de vergrijzing van de bevolking in de Westerse landen het gevolg is van een combinatie van factoren. De babyboomers die geboren werden vlak na de Tweede Wereldoorlog bereiken rond 2010 de pensioengerechtigde leeftijd én vanaf halfweg de jaren zestig is het geboortecijfer permanent gedaald. Als gevolg hiervan stijgt de verhouding tussen het aantal ouderen en het aantal jongeren. Maar dit effect heeft slechts een tijdelijke impact. Immers, vanaf ongeveer 2030 zal de babyboomgeneratie grotendeels gestorven zijn. Een meer structurele oorzaak van de vergrijzing is de hogere levensverwachting ––bij elke leeftijd- waardoor er ook na 2030 verhoudingsgewijs meer ouderen zullen zijn. De toegenomen levensverwachting ligt ook aan de basis van de dubbele vergrijzing: binnen de groep 65-plussers neemt het aandeel van de 85- plussers toe.

De vergrijzing is belangrijk voor de toekomstige uitgaven aan gezondheidszorg omdat de uitgaven per capita sterk samenhangen met de leeftijd. Met uitzondering van pasgeborenen, doen oudere mensen gemiddeld genomen meer beroep op de gezondheidszorg dan jongere leeftijdsgroepen. Bovendien nemen binnen de groep van de 65-plussers de uitgaven exponentieel toe. Het U- vormig verloop van de totale gezondheidszorguitgaven in functie van leeftijd is een constante in alle onderzoeken. Avalosse (2004) geeft enkele cijfers voor België10. In 2002 werd ongeveer 20.5% van de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging veroorzaakt door de 80-plussers, die slechts 4.5% van de totale bevolking vertegenwoordigen. Voor de 65-plussers zijn deze cijfers

respectievelijk 50.4% en 18.2%. De uitgaven voor een 65-jarige lagen 4.2 keer hoger dan die van een 20-jarige. Voor wie 80 jaar oud is liep deze verhouding op tot 9.2.

De combinatie van bovenstaande demografische verwachtingen en cijfers over de uitgaven per leeftijd maakt het op het eerste gezicht zeer aannemelijk dat de verwachte vergrijzing van de bevolking een opwaartse druk op de gezondheidsuitgaven zal uitoefenen. Verschillende studies werken deze idee uit door de toename van de uitgaven te berekenen als gevolg van de veranderende leeftijdssamenstelling van de bevolking, onder de hypothese van constante uitgaven per leeftijdsgroep11. Het blijkt echter dat dit zuiver demografische effect slechts een klein gedeelte van de uitgavengroei in het verleden kan verklaren. Newhouse (1992) bijvoorbeeld, stelt dat de demografische factor hooguit 15% van de toename van de gezondheidsuitgaven in de VS kan verklaren over de voorbije vijftig jaar, terwijl deze uitgaven vervijfvoudigd zijn over deze periode. Hourriez (1993) komt tot de gelijkaardige conclusie dat de veroudering slechts 3% van de toename van de uitgaven in Frankrijk gedurende de periode 1970-1990 verklaart.

De econometrische studies bevestigen in grote mate deze sceptische conclusies. Verscheidene auteurs vertrekken van de a priori veronderstelling dat de demografische impact te verwaarlozen is, en nemen helemaal geen demografische verklarende variabelen in hun model op. Dit is onder meer het geval voor Murillo et al. (1993), Okunade en Karakus (2001), Mahieu (2000) en CMS (2004). Blomqvist en Carter (1997) baseren zich op de resultaten van een cross-sectiemodel om de demografische variabele uit hun tijdreeksmodel weg te laten.

De studies waarin wel een demografische indicator wordt opgenomen, geven uiteenlopende resultaten. Herwartz en Theilen (2003) bijvoorbeeld, rapporteren elasticiteiten tussen ––2.9 voor België en +3 voor de Verenigde Staten. Het sterke positieve effect voor de VS wordt bevestigd door Murthy en Ukpolo (1994), die een nog grotere elasticiteit vinden (+5). Hansen en King (1996) nemen zowel een variabele op die de fractie ouderen (POP65) als één die de fractie jongeren (POP15) in de populatie weerspiegelt, maar rapporteren geen resultaten omdat de residuen van hun geschatte vergelijking niet stationair zijn (en de coëfficiënten dus niet als coïntegratievector kunnen beschouwd worden). Voor Frankrijk vinden LÊHorty et al. (1997) geen effect voor de demografische variabelen (de fractie 65-plussers en de afhankelijkheidsratio, gedefinieerd als de verhouding van jongeren beneden de 20 jaar en 65-plussers ten opzichte van de overige leeftijdscategorieën).

De vraag rijst dan natuurlijk waarom het verwachte effect van de vergrijzing op de uitgaven niet of nauwelijks tot uiting komt in de econometrische modellen. Voor een gedeelte kunnen daarvoor specifieke econometrisch-technische verklaringen worden aangehaald.

Een eerste verklaring houdt verband met de stringente bezuinigingspolitiek die de laatste jaren in de meeste Westerse landen gevoerd werd. Om de uitgaven voor gezondheidszorg beter te beheersen hebben verschillende landen een Âfee for serviceÊ-financieringssysteem vervangen door macrobudgetten. Hierdoor worden ieder jaar het totale budget en de groei van de uitgaven vastgelegd. Verschillende landen hebben bij deze oefening onvoldoende rekening gehouden met het aantal 65-plussers, met als gevolg het ontstaan of uitbreiden van wachtlijsten en een bezuiniging op andere zorguitgaven. In landen die voor dergelijk financieringssysteem geopteerd hebben, kan de correlatie op macroniveau tussen de variatie in het aantal 65-plussers en de variatie in de uitgaven dus een vertekend beeld geven (CPB, 2001).

Een tweede verklaring wijst op het positieve verband tussen de stijgende welvaart en het aandeel ouderen: landen waar het welvaartsniveau toeneemt, kennen ook een toename van het aandeel

11 _{Dit is ook essentieel de methode die gevolgd wordt door de Belgische Studiecommissie voor de Vergrijzing} (2004).

ouderen. Indien in een macromodel gecorrigeerd wordt voor het effect van het BBP per capita, dan verdwijnt de correlatie tussen veranderingen in het aandeel 65-plussers en het percentage van het BNP dat aan gezondheidszorg gespendeerd wordt.

Ten derde kan het causale verband tussen uitgaven en leeftijd in beide richtingen lopen: leeftijd beïnvloedt het niveau of de groei van de uitgaven, maar het lijkt aannemelijk om te stellen dat de uitgaven op hun beurt het aandeel 65-plussers in een samenleving beïnvloeden door een verbetering van de gezondheidstoestand die ze bewerkstelligen. Indien met dit probleem van endogeniteit van de verklarende variabelen onvoldoende rekening wordt gehouden, krijgen we inconsistente schattingsresultaten die vertekend zijn naar nul (Mahal en Berman, 2001).

Deze statistische overwegingen verklaren wellicht gedeeltelijk het zwakke verband tussen demografische factoren en de uitgaven voor gezondheidszorg. Er zijn echter ook meer fundamentele theoretische verklaringen. Een eerste belangrijke factor is het belang van het tijdstip van overlijden. Voor een stuk zijn de uitgaven voor de ouderen zo hoog omdat in deze leeftijdsgroep relatief veel mensen overlijden en de uitgaven zich vooral in de laatste levensjaren situeren. Het is echter niet omdat mensen langer leven dat de periode van ziekte en afhankelijkheid noodzakelijkerwijze ook langer duurt. Indien de laatste levensjaren enkel uitgesteld worden, dan zal de vergrijzing op zich een veel kleiner effect op de uitgaven hebben dan zou kunnen verwacht worden op basis van het leeftijdsspecifieke verloop van de uitgaven. Op deze specifieke factor komen we uitgebreid terug in afdeling 4.1.2.

In de tweede plaats hebben we reeds in afdeling 2.3 gewezen op het belang van het indirecte of generatie-effect van de vergrijzing, d.w.z. op het fenomeen dat het leeftijdsprofiel van de uitgaven voor gezondheidszorg varieert over de tijd. Voor België wordt dit fenomeen overtuigend aangetoond door Avalosse en Léonard (2005). Het indirecte effect kan minstens twee tendensen capteren. Enerzijds kan de gezondheidstoestand van de verschillende leeftijdsgroepen wijzigen doorheen de tijd: als oudere mensen nu gezonder zijn dan vroeger, zullen de demografische effecten worden afgezwakt. Anderzijds is het echter ook mogelijk dat technische vooruitgang of wijzigingen in de praktijkvoering verschillende effecten hebben voor verschillende leeftijdsgroepen, bv. indien nieuwe therapeutische technologie op de hoogste leeftijdsklassen wordt geconcentreerd. Het is dan ook noodzakelijk het indirecte effect van de vergrijzing zo nauwkeurig mogelijk te analyseren. We bespreken dit probleem in afdeling 4.1.3.