Het CPB-model (1999)

Het Zorgmodel, dat in Nederland werd ontwikkeld door het Centraal Planbureau in samenwerking met het Sociaal en Cultureel Planbureau, onderscheidt zich op tenminste twee punten van de gebruikelijke modellen van de gezondheidsuitgaven. Ten eerste worden de belangrijkste vergelijkingen afgeleid uit een theoretisch model van nutsmaximaliserend gedrag door de betrokken economische agenten. Hoewel voor de uiteindelijke operationalisering van deze theoretische gedragsvergelijkingen een aantal vereenvoudigende veronderstellingen moeten gemaakt worden, is dit toch een aanzienlijke afwijking (en, in principe, vooruitgang) ten opzichte van de conventionele „„ad hoc‰‰ modellen. Ten tweede is het model slechts ten dele een econometrisch model aangezien, om diverse redenen, niet alle parameters worden geschat. Sommige modelparameters worden ingevuld op basis van plausibele waarden die in de literatuur gerapporteerd worden, andere worden berekend door kalibrering van de vergelijkingen op een gekozen referentiejaar.

Het model beschrijft het economische gedrag van en de interacties tussen medici, ziekenhuizen, zorginstellingen, apothekers, geneesmiddelenproducenten, zorgconsumenten en zorgverzekeraars, rekening houdend met „„de institutionele kaders die het gedrag en de interacties beïnvloeden of regelen, door middel van budgettering, tariefstelling, productieafspraken, premiebepaling, eigen bijdrage verplichting enzovoort‰‰ (Pellikaan en Westerhout, 2004). Deze formulering wordt vervolgens empirisch ingevuld door aan de hand van tijdreeksgegevens de parameters van de onderliggende gedragsrelaties te schatten.

Men onderscheidt drie sectoren, die nog verder worden gedesaggregeerd: (1) „„cure‰‰ of curatieve zorg:

x ziekenhuiszorg en specialistische zorg

x eerstelijns curatieve zorg: huisartsen, tandartsen, paramedici en overige extramuraal x genees- en hulpmiddelen

(2) „„care‰‰ of verpleging en verzorging45:

x geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijke zorg en thuiszorg x gehandicapten en overige extramurale voorzieningen

x verpleeghuizen (3) preventie, beheer, diversen

De structuur van het model wordt in grote mate bepaald door de relatie tussen behoefte, vraag, aanbod en gebruik die op onderstaande figuur is weergegeven (CPB/SCP, 1999):

45 _{Verzorgingstehuizen zijn hier niet opgenomen vermits ze niet in de financieringscijfers van het CBS} opgenomen zijn, maar maken wel deel uit van de „„care‰‰-sector.

Figuur 4. De structuur van het CPB-model (CPB/SCP, 1999)

De behoefte is de geobjectiveerde behoefte aan zorg zoals een deskundige die bij een patiënt zou vaststellen bij een bepaalde leeftijds- en geslachtsgroep, eventueel uitgesplitst naar verzekeringsstatuut. Aggregatie over deze verschillende groepen geeft dan de behoefte op macroniveau. Stap 1 is belangrijk om de effecten te vatten van een veranderende bevolkingssamenstelling. Hoewel demografische ontwikkelingen een belangrijke factor zijn voor wijzigingen in behoefte, zijn meer factoren van belang, maar deze zijn moeilijk te operationaliseren46. De behoefte stuurt op haar beurt de verdere zorgvraag aan (stap 2). In de care gebeurt dit voornamelijk rekening houdend met financiële prikkels uitgaande van inkomen en remgeld; in de cure wordt de behoefte in grote mate ingevuld op basis van adviezen van de arts. Wanneer er geen sprake is van eigen bijdragen, zijn behoefte en vraag identiek (Folmer et al., 2001).

Daarnaast zijn vraag en aanbod niet onafhankelijk van elkaar: stap 3 vertaalt de vraag als determinant voor het aanbod. Hierbij wordt verondersteld dat de aanbieders de belangen van de consument behartigen. Bijgevolg werkt de vraag geheel door in de aanbodbeslissing. Stap 4 daarentegen geeft weer dat de aanbieders van zorg een sterke positie innemen in de zorgverleningssector; de vraag bepaalt slechts gedeeltelijk het gebruik (aanbodgeïnduceerde vraag). Het model houdt trouwens expliciet rekening met vraaginductie door onderscheid te maken tussen eerste consulten en „„herhaalconsulten‰‰. De eerste categorie wordt beschouwd als een zuiver vraageffect (dat wordt bepaald door het keuzegedrag van de patiënt), de tweede wordt beschouwd als een gevolg van het verwijsgedrag van de zorgverstrekker (waardoor het gebruik door de arts wordt bepaald in plaats van door de patiënt). Vraag en aanbod spelen uiteindelijk vooral een rol wat betreft het daadwerkelijk gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, vooral in de care: iemand die aangewezen is voor een verpleeghuis kan bij onvoldoende capaciteit doorschuiven naar een verzorgingshuis en zelfs naar de thuiszorg (CPB/SCP 1999; Folmer et al., 2001).

Bovenstaand schema geeft ook een „„terugkoppeling‰‰ T weer die de effecten vertaalt die voorzieningen op elkaar uitoefenen: de behoefte in de ene voorziening is afhankelijk van het aanbod in een andere voorziening. Het effect speelt bijvoorbeeld wanneer de huisarts bepaalt of hij patiënten al dan niet naar een specialist doorverwijst, een verwijsgedrag dat afhankelijk kan zijn van het aanbod van huisartsen, met als gevolg een doorwerking op de behoefte aan dienstverlening door specialisten. Een ander voorbeeld is de vermindering van de beddencapaciteit bij ziekenhuizen, hetgeen kan doorsijpelen in de behoefte naar verzorgingshuizen (CPB/SCP, 1999).

46 _{In het Ramingsmodel Zorgsector wordt alleen bij geneesmiddelen ook het effect van veranderingen in de} medische technologie beschouwd.

Behoefte op micro-niveau

Behoefte op

macro-niveau VRAAG AANBOD

Gebruik 1 2 3 4 4 T Demografie

Het CPB-model is opgebouwd uit verschillende deelmodellen. Het patiënten- of vraagmodel is gebaseerd op de maximalisering van het nut van de patiënt, dat functie is van de consumptie van medische en niet-medische goederen en diensten, onder een budgetbeperking. Hierin spelen naast het beschikbaar inkomen van de patiënt (in het geval hij niet voor 100% verzekerd is) ook zijn eigen betalingen mee. De argumenten van de kwadratische nutsfunctie worden uitgesplitst naar vier zorgcategorieën. De geaggregeerde vraag wordt verkregen door te veronderstellen dat de preferentieparameters lognormaal verdeeld zijn over de patiënten, wat de auteurs toelaat de verwachtingswaarde van de vraag te schrijven in functie van de argumenten van de nutsfunctie. Om de parameters van het theoretische model te kwantificeren, maken de auteurs een aantal vereenvoudigende veronderstellingen. Sommige parameters worden bekomen via kalibrering. De preferentieparameter met betrekking tot de overige consumptiegoederen bijvoorbeeld, is zo gekozen dat de corresponderende inkomenselasticiteit bij benadering aansluit bij het schattingsresultaat voor Nederland dat door andere auteurs wordt gevonden.

Het artsenmodel, dat afzonderlijk het gedrag beschrijft van artsen, tandartsen, specialisten en fysiotherapeuten beschrijft het aanbod van herhaalcontacten of herhaalbehandelingen (dit laatste in geval van specialisten) en wordt gemodelleerd als een neoklassiek arbeidsaanbodmodel. Er wordt verondersteld dat artsen, om ethische redenen, een aversie hebben van onevenwicht tussen vraag en aanbod. Dit geeft aanleiding tot een onderscheid tussen „„financiële‰‰ en „„ethische‰‰ artsen, waarbij de eersten het inkomen maximaliseren (dus het aanbod kiezen in functie van het optimaal inkomen, ongeacht de vraag), terwijl de anderen de „„ethische kost‰‰ minimaliseren (en dus het aanbod afstemmen op het vraagvolume). Empirisch is het geaggregeerde aanbod van herhaalcontacten in elk model een gewogen gemiddelde van vraag en aanbod, verwezenlijkt door gebruik te maken van de (veronderstelde) kansverdeling van de preferenties over de zorgverstrekkers.

In het ziekenhuismodel wordt een onderscheid gemaakt tussen de algemene, de academische en de categorale ziekenhuizen, vermits deze alle verschillen qua financiering (budgettering) en dienstverlening. Het ziekenhuis produceert vier verschillende diensten: opnamen, verpleegdagen, polikliniekbezoeken en dagbehandelingen. De productiefactoren zijn opgedeeld in personeel, materiaal en kapitaalgoederen. Parallel aan het artsenmodel wordt een nutsfunctie bepaald van de ziekenhuismanager. Vier relaties werden empirisch ingevuld: de verpleegduur, het aantal verrichtingen per opname, het aantal verrichtingen per polikliniekbezoek en de variabele kosten van de ziekenhuisproductie.

Het model voor de geneesmiddelensector bestaat uit twee delen. Een eerste deel beschrijft de geneesmiddelenmarkt voor gepatenteerde farmaceutische producten; het tweede deel richt zich op de markt van geneesmiddelen nadat het octrooi verlopen is. Zowel het gedrag van apothekers, als dat van patiënten en huisartsen komt aan bod. Het gedrag van de farmaceutische industrie wordt afzonderlijk gemodelleerd naargelang het geneesmiddel al dan niet gepatenteerd is.

Daarnaast zijn modellen voorzien voor het in kaart brengen van de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg. Een verzekeringsvraagmodel bepaalt de vraag naar ziektekostenverzekeringen. Daarnaast behandelt het verzekeraarskeuzemodel het premiebeleid van ziektekostenverzekeraars. Tussen deze deelmodellen spelen enkele belangrijke koppelingen met betrekking tot premies, eigen betalingen en eigen risicoÊs.

In het CPB-model worden vele variabelen endogeen bepaald en is er ruime aandacht voor de interacties binnen de gezondheidssector. De exogene determinanten vallen in vier groepen uiteen (Folmer et al., 2001):

(i) demografie (zowel bevolkingsgroei als vergrijzing);

(ii) ontwikkelingen in de capaciteit van instellingen en in het aantal zorgverleners (artsen, fysiotherapeuten, apothekers);

(iii) medische technologie en sociaal-culturele trends (zorgbehoefte); (iv) invloed van de algemeen economische situatie op lonen en prijzen.

De factoren onder (i) en (iii) grijpen vooral in op de behoefte aan zorg. De variabelen in (ii) en (iv) spelen vooral een rol wat betreft het gebruik van zorgvoorzieningen. Veranderingen in de capaciteit kunnen de groei van het zorgvolume beperken. Loon- en prijswijzigingen zetten zich door op de tarieven en budgetten.

De auteurs berekenen met behulp van het model eerst de resultaten van een basisscenario. Dit scenario geeft de gemiddelde jaarlijkse mutaties in volume, prijs en uitgaven per sector. De totale volumegroei wordt gerelateerd tot de verschillende exogene factoren en is opgebouwd uit een deel bevolkingsgroei, een deel vergrijzing, en een deel overige oorzaken (voornamelijk technologie). De sectoriële uitsplitsing maakt het ook mogelijk om na te gaan op welke wijze het totale vergrijzingseffect samengesteld is uit de vergrijzing in de verschillende sectoren (Folmer et al., 2001). Vertrekkend van het basisscenario worden vervolgens de resultaten uitgerekend voor een aantal varianten. Een eerste variant betreft de technologie, waarbij uitgegaan wordt van een basispad, een meer intensieve technologie-variant en een minder intensieve technologie-variant. Verder worden ook de gevolgen van verschillende beleidsmaatregelen in de zorg geanalyseerd:

x de invoering van een eigen risico voor alle verzekerden (zowel ziekenfonds als particulier) van 100 euro;

x het vervangen van het abonnementssysteem van huisartsen voor

ziekenfondsverzekerden door een betaling per raadpleging zoals die voor particulier verzekerden geldt;

x een grotere bereidheid bij beleidsmakers om meer te betalen voor nieuwe

geneesmiddelen, waardoor de prijsverhouding tussen nieuwe en bestaande middelen verder oploopt;

x een wijziging van nacalculatie- en vereveningspercentages in het kader van het budgetteringssysteem voor ziekenfondsen.

Tot slot zijn twee varianten opgenomen die het effect van voortdurende veranderingen in de markt simuleren. Wellicht zouden beleidsmakers willen anticiperen of reageren op deze ontwikkelingen:

x een grotere prijsgevoeligheid van consumenten voor de premie van de ziektekostenverzekering;

x een afname van het aantal ziekenfondsen.

Het weze opgemerkt dat de auteurs soms heroïsche veronderstellingen en/of vereenvoudigingen hebben moeten invoeren om het theoretische model operationeel te maken. Dit neemt niet weg dat het CPB-model erg verdienstelijk is, hoofdzakelijk omdat het is opgebouwd rond duidelijke theoretische uitgangspunten aangaande het gedrag van de betrokken economische agenten. Door de rijkdom aan opgenomen variabelen is het zeer geschikt om de gevolgen van verschillende exogene schokken en beleidsmaatregelen te simuleren.