Het probleem van kwaliteitsverandering door technologische vooruitgang

6 _{De representativiteit wordt verzekerd door de gewichten van de items (hoofdzakelijk) te baseren op de} resultaten van het huishoudbudgetonderzoek.

Prijsevoluties kunnen slechts op een correcte wijze worden ingeschat als op een adequate wijze kan gecorrigeerd worden voor kwaliteitsverbeteringen. Het probleem is bijzonder acuut in de gezondheidszorg omwille van de snelle technologische vooruitgang. Kwaliteitsverbetering als gevolg van medische technologische vooruitgang kan zich op twee manieren manifesteren: door een verbetering van het resultaat van de medische zorg (bij gelijk blijvende kost van de behandeling), of door een verhoging van de efficiëntie (een zelfde resultaat met inzet van minder middelen).

Vooral het eerste type van technologische vooruitgang ontsnapt nagenoeg geheel aan de conventionele meting van prijzen en hoeveelheden, als gevolg van het feit dat in essentie prijzen van inputs worden geregistreerd, en niet de waarde van de output. Outputverbeteringen worden gewoonlijk gemeten in termen van de toename van de levensverwachting en/of de levenskwaliteit als gevolg van de verbeterde medische zorg. In deze worden de medische kosten, die als outputmaatstaf worden gebruikt voor de berekening van de conventionele consumptieprijsindex, als inputs beschouwd in het productieproces van levensverwachting of ––kwaliteit. De netto toegevoegde waarde van de gezondheidszorg wordt dan beschouwd als de waarde van de extra levensverwachting, verminderd met de kosten van de medische inputs. Een aanpassing van de reële per capita consumptie met een raming van deze netto toegevoegde waarde in de Verenigde Staten, leverde een toename op van de groei van de reële consumptie met 1,3 procentpunten per jaar over de periode 1970-1990 (Viscusi, 1993). Het weze benadrukt dat deze benadering haar eigen beperkingen heeft, onder meer omdat de waarde van extra levensjaren in monetaire termen moet geraamd worden (Nordhaus, 1998). Gelijkaardige oefeningen op het niveau van specifieke pathologieën leveren echter gelijkaardige resultaten op: Cutler, McClellan en Newhouse (1999) bijvoorbeeld, concluderen dat de „„cost of living‰‰-index van de behandeling van hartaanvallen in de VS voor de periode 1984-1991 in werkelijkheid is gedaald met 1,1 procent per jaar ten opzichte van de BBP-deflator, terwijl de gebruikelijke medische consumptieprijsindex met 3,4 procent per jaar toeneemt over dezelfde periode.

Technologische veranderingen die zich manifesteren door efficiëntieverbeteringen kunnen in principe gemakkelijker worden gemeten. Dit betekent echter niet dat ze ook steeds daadwerkelijk worden geregistreerd. Een voorbeeld uit de ziekenhuissector in de VS kan dit verduidelijken. Het Bureau of Labor Statistics berekent een „„producer price index‰‰ (PPI) voor ziekenhuisdiensten sinds 1992, onder meer op basis van de ligdagprijs. Medische vooruitgang heeft er echter voor gezorgd dat, voor een aantal pathologieën, de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis scherp gedaald is. Pas sinds 1998 wordt hiermee rekening gehouden, en het is voorlopig de enige kwaliteitscorrectie die in de producentenprijsindex voor hospitalisatie is opgenomen (Berndt et al., 2000). Dezelfde medische vooruitgang zorgt bovendien ook voor anomalieën bij de berekening van subindexen van de medische consumentenprijsindex (MCPI). De substitutie van „„inpatient‰‰ door „„outpatient‰‰ hospitalisatie heeft ertoe geleid dat de corresponderende indexcijfers, die in de VS apart werden berekend, doorheen de tijd toenamen als gevolg van de toename van de gemiddelde ernst van de behandelde aandoeningen in beide categorieën. De schijnbare kostprijs van zowel klassieke hospitalisatie als daghospitalisatie nam daardoor toe, ondanks het feit dat de werkelijke totale kosten afnamen. Dit probleem is uiteindelijk opgelost door beide items vanaf 1998 opnieuw samen te voegen in één indexcijfer (Berndt et al., 2000).

De hier beschreven verandering in hospitalisatieregime is een voorbeeld van wat men met een algemene term „„inputsubstitutie‰‰ kan noemen. Dergelijke inputsubstitutie is uitvoerig gedocumenteerd voor diverse pathologieën, zoals hartinfarcten (substitutie van hospitalisatie en zelfs chirurgie door farmaceutische producten, zie Cutler et al., 1999), acute depressie (substitutie van psychotherapie door medicatie, zie Frank et al., 1998), en zo meer. De kostenbesparing die er vaak mee gepaard gaat, wordt niet of onvoldoende gecapteerd in conventionele prijsindexen omdat die gebaseerd zijn op de prijzen van afzonderlijke medische inputs (zoals honoraria, ligdagen, ...). Een oplossing, die door steeds meer onderzoekers in het domein wordt gesuggereerd, zou er in bestaan prijsindexen te berekenen op basis van de totale kosten van de behandeling van een pathologie. Het voordeel van het berekenen van de „„cost per episode of illness‰‰ –– een benadering die al in 1967 werd voorgesteld door Scitovsky - is dat

kostenbesparende of ––verhogende verschuivingen in behandelingen in de prijsindex worden weerspiegeld, en dat in principe ook beter kan rekening gehouden worden met de kwaliteit van de behandeling (Frank et al., 1999; Berndt et al., 2000).

De studie van prijzen van specifieke behandelingen vormt ook het uitgangspunt van de „„hedonische‰‰ methode, die er in bestaat de prijs van een product (in dit geval een behandeling) te regresseren op een aantal kwaliteitsindicatoren, waardoor het effect van kwaliteitsverbetering op de prijs kan geïsoleerd worden. Deze methode werd onder meer toegepast door Trajtenberg (1990) in een studie over de prijsevolutie van CT-scans.

3.2.

HET GEBRUIK VAN MACROGEGEVENS

Het ligt voor de hand om de evolutie van de uitgaven in de gezondheidszorg te analyseren op basis van voldoende lange tijdreeksen op nationaal niveau (afdeling 3.2.1). Institutionele factoren veranderen echter weinig doorheen de tijd en hun effecten kunnen beter geschat worden met internationale doorsnedegegevens (afdeling 3.2.2). Recent wordt meer en meer gebruik gemaakt van paneldata, die het mogelijk maken de sterke kanten van beide benaderingen te combineren (afdeling 3.2.3). Vaak dringen de beperkingen van het beschikbare gegevensmateriaal aan de onderzoekers het gebruik van een bepaalde methode op.