J. Spijker, R.V Bijl, Dekker, Peen
2.6 Sterfte in de grote steden
D.G. Uitenbroek, W.A.J.M. Swart, B.J.C. Middelkoop, E.S. Mazurkiewicz
2.6.1 Inleiding
Het sterftepatroon in de vier grote steden (G4) is anders dan elders in Nederland. Ook is er een verschil in ontwikkeling in de tijd. In deze paragraaf wordt de sterfte in de G4 vergeleken met de sterfte elders in Nederland. De totale sterftecijfers worden vergele- ken voor zowel mannen als vrouwen, er wordt gekeken naar de afzonderlijke doodsoor- zaken, en de trend in de tijd wordt beschreven. Omdat vaak wordt verondersteld dat de verhoogde sterfte in de G4 gedeeeltelijk is te verklaren vanuit de etnische samenstelling van de bevolking, is ook gekeken naar de sterfte binnen de onderscheiden etnische bevolkingsgroepen in de grote steden. Alle cijfers zijn gecorrigeerd voor verschillen in leeftijd en daar waar nodig ook voor geslacht.
2.6.2 Totale sterfte en sterfte naar doodsoorzaak.
De totale sterfte lag in de G4 in de negentiger jaren ruim 11% boven de sterfte in de rest van Nederland. Zowel onder mannen als onder vrouwen is voor alle onderscheiden doodsoorzaken de sterfte in de G4 verhoogd (zie figuur 2.2). Meer dan 20% verhoging zien we voor mannen bij symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden, ziekten van de spijsverteringsorganen, niet-natuurlijke doodsoorzaken en overige doodsoorza- ken (waaronder infectieziekten). Wat betreft de afzonderlijke steden (niet gepresenteerd in de figuur) blijkt de verhoogde sterfte ten gevolge van symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden hoofdzakelijk te worden veroorzaakt door de sterfte in Amsterdam. Ook de sterfte aan overige doodsoorzaken is met name in Amsterdam hoger. Sterfte als gevolg van coronaire hartziekten is verhoogd in Den Haag. De kanker- sterfte is iets verhoogd in Rotterdam en Utrecht.
Onder vrouwen in de G4 is de sterfte voor alle onderscheiden doodsoorzaken hoger dan elders in Nederland. De verschillen met de rest van Nederland zijn in het algemeen gro- ter dan bij de mannen. Uitschieter is de longkankersterfte die in de G4 70% hoger ligt dan elders. Vergeleken met de mannen is verder de verhoogde sterfte in de G4 aan ziek- ten van de ademhalingsorganen opvallend. Net als bij de mannen is de sterfte aan symp- tomen en onvolledig omschreven ziektebeelden vooral in Amsterdam sterk verhoogd. In Amsterdam is voorts de sterfte onder vrouwen ten gevolge van niet-natuurlijke doods- oorzaken het hoogst.
De verslechterde levensverwachting sinds de jaren 70 in de grote steden is vooral het gevolg van selectieve uitstroom van mensen met een relatief goede gezondheidstoestand uit de steden.
2.6.3 Ontwikkeling van de levensverwachting in de tweede
helft van de 20e eeuw
Figuur 2.3 laat de veranderingen in de levensverwachting zien over de periode 1952- 2000. Gekozen is voor een presentatie van de vijfjaars-voortschrijdende gemiddelden. Hierdoor lopen de curven van 1954 tot 1998.
Wat betreft de periode vóór de jaren zeventig valt op dat voor mannen de levensverwach- ting in de drie grootste steden niet veel verschilde van die van Nederland; in Utrecht gold een lagere levensverwachting. Voor vrouwen lag de levensverwachting in de drie groot- ste steden iets hoger dan voor Nederland; in Utrecht was de levensverwachting vergelijk- baar met die van Nederland. Gedurende de jaren zeventig verandert het beeld. De levens- verwachting in Nederland voor mannen neemt vrij sterk toe, maar deze ontwikkeling is niet zo sterk voor mannen die in de grote steden wonen. De stijging van de levensver- wachting voor vrouwen zwakt wat af, hetgeen het best zichtbaar is in de grote steden. De minder gunstige ontwikkeling van de levensverwachting in de grote steden hangt mogelijk samen met de sociaal-demografische ontwikkeling (zie paragraaf 2.2) in de grote steden en dan vooral de uitstroom van stadsbewoners naar de voorsteden en groei- kernen.
1,0 1,2 1,4 1,6 1,8
Overige doodsoorzaken Niet-natuurlijke doodsoorzaken Symptomen, onvolledig omschreven ziektebeelden Ziekten van de spijsverteringsorganen Ziekten van de ademhalingsorganen Rest ziekten van hart en vaatstelsel Beroerte (CVA) Ziekten van kransvaten (ischemische hartziekten) Rest kwaadaardige nieuwvormingen Kwaadaardige nieuwvormingen van prostaat/borst Kwaadaardige nieuwvormingen van luchtpijp (-vertakkingen) en long
mannen vrouwen
Figuur 2.2: Sterfte naar doodsoorzaak in de vier grote steden ten opzichte van de rest van Neder- land (odds ratio’s), 1990-1999 (Bron: CBS doodsoorzakenstatistiek).
2.6.4 Sterfte naar etniciteit
Vaak wordt verondersteld dat allochtone groepen een lagere levensverwachting hebben vanwege hun minder gunstige sociaal-economische status. Deze veronderstelling komt echter niet overeen met de beschikbare gegevens. De sterfte onder allochtone groepen in de vier grote steden blijkt namelijk niet hoger te liggen dan onder de autochtone groe- pen. In de hogere leeftijdsgroepen ligt de sterfte zelfs onder de sterfte van autochtone stedelijke bevolking (zie bijlage 8). Op jonge leeftijd is sterfte onder allochtone groepen echter wel hoger dan onder autochtonen. Zo is de sterfte beneden de leeftijd van vijf jaar verhoogd in de Turkse en Marokkaanse bevolking. In de leeftijdsgroepen jonger dan 40 jaar is de sterfte over het algemeen verhoogd bij de Surinamers en Antillianen. Dit patroon: ongunstige sterftecijfers onder de (heel) jonge migranten en juist gunstiger cij- fers onder de oudere migranten, is in overeenstemming met een oudere studie van het Centraal Bureau voor de Statistiek naar de sterfte in Nederland onder Turken en Marok- kanen (Hoogenboezem & Israëls, 1990). Ook in verschillende buitenlandse studies wordt dit gevonden en blijkt dat juist allochtonen een hogere levensverwachting hebben dan de autochtone bevolking (Wild & McKeigue, 1997, Razum et al., 1997, Abraido Lanza et al., 1999, Weitoft et al., 1999, Uitenbroek et al., 2001). Eén van de problemen bij de berekening van levensverwachting is echter dat deze sterk afhankelijk is van de grootte van de betreffende populatie en het aantal sterfgevallen naar leeftijdsklasse. Aangezien de meeste allochtone groepen zich vrij recent in Nederland hebben geves- tigd, en gegeven het feit dat de meerderheid vrij jong was toen men zich in Nederland vestigde, zijn er nog niet zoveel ouderen in de meeste allochtone groepen en dus ook niet zoveel sterfgevallen.
68 70 72 74 76 78 80 82 1954 1958 1962 1966 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 Amsterdam
Nederland Den Haag Rotterdam Utrecht vrouwen
mannen Levensverwachting (in jaren)
Figuur 2.3: Ontwikkeling in de levensverwachting van mannen en vrouwen in vier grote steden en Nederland, vijfjaarsgemiddelden (1952-2000)(Bron: sterfte per leeftijdsklasse GGD’en G4).
De bevindingen geven in ieder geval aanleiding tot aanzienlijk debat in de wetenschap- pelijke literatuur. Nader onderzoek naar dit verschijnsel in Nederland is gewenst.
2.6.5 Conclusie
De vier grote steden verschillen wat betreft de sterfte op diverse punten van de rest van Nederland. In de eerste plaats zien we dat de sterfte in de grote steden 11 procent hoger ligt. Dit komt vooral doordat in de grote steden relatief veel vrouwen overlijden aan longkanker en er relatief veel mensen sterven aan ziekten van de spijsverteringsorganen, symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden, niet-natuurlijke doodsoorzaken en infectieziekten. De sterfte is echter niet altijd hoger geweest in de grote steden. In de jaren vijftig lag de levensverwachting in heel Nederland op vergelijkbaar niveau en bij vrouwen was de levensverwachting in de grote steden zelfs hoger. Vanaf de jaren zeven- tig treedt hier een kentering in op en blijft de levensverwachting van de bewoners van de grote steden achter bij de rest van Nederland. De verslechterde levensverwachting blijkt niet te komen door toename van het aandeel allochtonen in de grote steden. Dit alles duidt op de conclusie dat de verslechterde levensverwachting in de grote steden vooral het gevolg is van selectief vertrek uit de grote steden van mensen met een relatief goede gezondheidstoestand naar elders.
Levensverwachting van allochtonen
Wanneer met de aanwezige cijfers levensver- wachting wordt berekend zien we dat de levens- verwachting onder allochtone groepen hoger ligt dan onder de Nederlandse bevolking. De bereke- ning van levensverwachting voor de vergelijking van migrantenpopulaties staat echter ter discus- sie. De hogere levensverwachting is immers voornamelijk het gevolg van de lagere sterfte onder de oudere allochtonen.
Mogelijke verklaringen voor deze lagere sterfte zijn:
• er bestaan problemen in de registratie in de sterfte en de bevolkingsomvang bij allochtone groepen;
• als gevolg van migratiepatronen onder oudere allochtone groepen wordt de sterfte te laag en de bevolkingsomvang te hoog bepaald;
• allochtonen vormen een gezonde selectie uit de bevolking van het land van herkomst; • migranten hebben een gezondere levenswijze; • genetische factoren spelen een rol.
Het feit dat er zo kritisch wordt gekeken naar onderzoek naar sterfte onder allochtone groepen wordt vooral veroorzaakt doordat resultaten niet in overeenstemming zijn met ander onderzoek. Zo is bijvoorbeeld de levensverwachting in de grote steden achtergebleven bij niet-stedelijke gebieden en dan vooral de sterfte in achter- standswijken binnen de steden, terwijl hier juist veel allochtonen wonen. Ook andere gezond- heidsindicatoren, zoals het voorkomen van bepaalde ziekten en aandoeningen en de ervaren gezondheid, laten een tegengesteld beeld zien. Nader onderzoek is nodig om deze paradox te verhelderen.