A. E Kunst, V Bos, J.P Mackenbach
2.8 Buurtverschillen in gezondheid en rookgedrag
nader beschouwd
2S.A. Reijneveld
2.8.1 Inleiding
De verschillen in gezondheid (en in leefstijl) tussen welgestelde en minder welgestelde buurten kunnen het gevolg zijn van factoren op twee niveaus. Ten eerste kunnen ze een- voudig het gevolg zijn van sociaal-economische gezondheidsverschillen tussen indivi- duen. De (individuele) sociaal-economische status van de bewoners van deze gebieden is immers gemiddeld lager en de gemiddelde gezondheidstoestand navenant. Ten twee- de kunnen omgevingsgebonden factoren bijdragen aan een gemiddeld slechtere gezond- heid in achterstandsgebieden. Voorbeelden van dergelijke gebiedsgebonden factoren zijn lokale milieuhinder en het voorzieningenniveau. In Nederland is nauwelijks kennis beschikbaar over de mate waarin individugebonden en omgevingsgebonden factoren bijdragen aan buurtverschillen in gezondheid en leefstijl. Alleen voor zelfgerapporteer- de gezondheid zijn gegevens beschikbaar over Amsterdam en Rotterdam (Reijneveld, 1998a; Reijneveld et al., 2000; Van Oers et al., 1998). De resultaten daarvan spreken elkaar deels tegen: in beide steden bestaan buurtverschillen, maar de bijdrage van omgevingsgebonden factoren lijkt in Rotterdam groter te zijn. Door verschillen in opzet van het onderzoek zijn deze resultaten echter moeilijk vergelijkbaar.
Doel van dit onderzoek was daarom het beantwoorden van de volgende vragen: 1. In hoeverre bestaan er sociaal-economisch gebonden buurtverschillen in zelfgerap-
porteerde gezondheid en rookgedrag in de grote Nederlandse steden, na correctie voor verschillen in leeftijd en geslacht?
2. In hoeverre kunnen deze sociaal-economisch gebonden buurtverschillen in zelfge- rapporteerde gezondheid en rookgedrag worden verklaard uit individuele sociaal- economische verschillen?
3. In hoeverre is de relatie tussen sociaal-economische positie van de buurt en zelfge- rapporteerde gezondheid en rookgedrag dezelfde in de grote steden in Nederland, na correctie voor verschillen in leeftijd en geslacht? En, na aanvullende correctie voor de sociaal-economische status van individuen?
De SES van buurtbewoners in de grote steden verklaart minstens de helft van sociaal-economische buurtverschillen in zelfgerapporteerde gezondheid en roken van sigaretten; daarnaast draagt mogelijk de SES van de buurt hieraan bij.
2 Dit onderzoek was alleen mogelijk door medewerking van GG&GD Amsterdam, GGD Rotterdam e.o., GGD Den Haag
Deze vragen zijn beantwoord door analyse van gegevens uit enquêtes die in de periode 1991-2000 zijn gehouden in zeven grote Nederlandse steden, steeds door of in samen- werking met de GGD van die stad. Het betrof gegevens over zelfgerapporteerde gezondheid en het roken van sigaretten van zelfstandig (d.w.z. niet in een zorginstelling) wonende inwoners van Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht, Eindhoven, Gro- ningen en Tilburg. De analyses gaan over ruim 23 duizend bewoners van 16 jaar en ouder, en over bijna 500 buurten. Individuele sociaal-economische positie is gebaseerd op de hoogste opleiding waarvan het diploma werd behaald. Sociaal-economische posi- tie van de buurt is gebaseerd op huisartsachterstandscore (Verheij et al., 2001), gemid- deld inkomen en percentage uitkeringsgerechtigden binnen de bevolking van 16-64 jaar (zie bijlage 7). Details over opzet en methode worden beschreven in het rapport ‘Buurt- verschillen in zelfgerapporteerde gezondheid en rookgedrag in de grote steden van Nederland’ (Reijneveld, 2001).
2.8.2 Resultaten
De sociaal-economische positie van buurten blijkt samen te hangen met zowel zelfge- rapporteerde gezondheid als met rookgedrag, na correctie voor leeftijd en geslacht. Een als matig of slecht beoordeelde gezondheid en het roken van sigaretten komen vaker voor in buurten met een ongunstige positie. Dit geldt voor alle drie maten voor de soci- aal-economische positie van buurten: huisartsachterstandscore, gemiddeld inkomen en percentage uitkeringsgerechtigden. Individueel opleidingsniveau verklaart bijna de helft van de buurtverschillen zowel voor zelfgerapporteerde gezondheid als voor roken. De resultaten voor zelfgerapporteerde gezondheid worden samengevat in tabel 2.9. Belang- rijk voor de interpretatie van deze tabel (en tabel 2.10) is dat 19% van de respondenten woont in een buurt met een verhoogde achterstandscore. Bij de andere twee buurtmaten
Tabel 2.9: Matige of slechte zelfgerapporteerde gezondheid naar sociaal-economische positie van buurten, odds ratio’s (OR)1multilevel (22.725 personen in 484 buurten in zeven steden)(Bron: lokale gezondheids- enquêtes).
Correctie voor leeftijd, Idem + opleidingsniveau geslacht en stad Verhoogde achterstandscore -niet 1,00 1,00 -wel 1,60* 1,32* Gemiddeld inkomen -gunstigst 1,00 1,00 -gemiddeld 1,53* 1,31* -ongunstig 2,05* 1,60* Percentage uitkeringsgerechtigden -gunstig 1,00 1,00 -gemiddeld 1,43* 1,26* -ongunstig 1,95* 1,54*
1 berekend met multilevel logistische regressiemodellen
woont steeds ongeveer een derde van de respondenten in een buurt met een verhoogde achterstandsscore.
De zelfgerapporteerde gezondheid van bewoners is gerelateerd aan de sociaal-economi- sche positie van buurten in alle zeven onderzochte steden afzonderlijk. Dit geldt voor alle drie onderzochte buurtkenmerken, met name na correctie voor leeftijd en geslacht en meestal ook na aanvullende correctie voor opleidingsniveau. De sterkte van de rela- tie tussen buurtkenmerken en zelfgerapporteerde gezondheid wisselt echter per stad (niet in tabel).
De bevindingen voor het roken van sigaretten komen grotendeels overeen met die voor zelfgerapporteerde gezondheid (waarbij voor Den Haag geen gegevens beschikbaar zijn over dit rookgedrag). Wel is de relatie tussen sociaal-economische positie van buurten en rookgedrag zwakker dan voor zelfgerapporteerde gezondheid, zie verder tabel 2.10.
2.8.4 Conclusie en discussie
De resultaten van dit onderzoek laten zien dat er een relatie is tussen de sociaal-econo- mische positie van buurten enerzijds en zelfgerapporteerde gezondheid en rookgedrag anderzijds. Bewoners van achterstandsbuurten rapporteren vaker een slechte gezond- heid en blijken vaker sigarettenroker te zijn. Individuele sociaal-economische positie, gemeten op basis van opleidingsniveau, verklaart globaal bijna de helft van deze buurt- verschillen. De bevindingen gelden voor alle zeven grote Nederlandse steden die in dit onderzoek zijn betrokken. Wel wisselt per stad de sterkte van de geschetste relatie tus- sen sociaal-economische positie van de buurt en gezondheidssituatie van bewoners.
Tabel 2.10: Roken van sigaretten naar sociaal-economische positie van buurten: odds ratio’s (OR) multile- vel (20.401 personen in 447 buurten in zes steden)(Bron: lokale gezondheidsenquêtes).1
Correctie voor leeftijd, Idem + opleidingsniveau geslacht en stad Verhoogde achterstandscore -niet 1,00 1,00 -wel 1,31* 1,19* Gemiddeld inkomen -gunstig 1,00 1,00 -gemiddeld 1,27* 1,15* -ongunstig 1,57* 1,36* Percentage uitkeringsgerechtigden -gunstig 1,00 1,00 -gemiddeld 1,20* 1,10* -ongunstig 1,39* 1,19*
1Voor Den Haag waren geen gegevens beschikbaar over het roken van sigaretten.
De resultaten van dit onderzoek laten zien dat omgevingsgebonden factoren in achters- tandsbuurten mogelijk bijdragen aan de ongunstige gezondheidssituatie in die buurten. Deze factoren hangen dan samen met een matig verhoogd risico. Buitenlands onderzoek wijst in dezelfde richting (Pickett en Pearl, 2001). Omdat het gaat om grote groepen men- sen kan ook reductie van een dergelijke matig verhoogd risico toch leiden tot een grote gezondheidswinst. Niet uit te sluiten valt echter dat een deel van de gevonden samenhang tussen sociaal-economische positie van buurten en zelfgerapporteerde gezondheid en rookgedrag het gevolg is van incomplete meting van individuele sociaal-economische positie. De buurtverschillen zouden kleiner blijken als ook individuele sociaal-economi- sche positie wordt gemeten met meerdere maten, bijvoorbeeld met naast opleidingsni- veau ook inkomen en arbeidspositie. Eerder onderzoek laat zien dat na een dergelijke meer uitgebreide correctie voor individuele sociaal-economische positie kleinere buurt- verschillen worden gevonden (Reijneveld, 1998a; Reijneveld en Schene, 1998). In dit onderzoek was het niet mogelijk na te gaan of dit het geval is. Wel laat dit onderzoek zien dat het effect van correctie voor individueel opleidingsniveau verschilt per stad.
Verschillen in de manier waarop de gegevens zijn verzameld in de zeven steden vormen een mogelijke verklaring voor de per stad wisselende sterkte van de relatie tussen sociaal-eco- nomische positie van buurten en de gezondheidssituatie van bewoners. Daarnaast kunnen er ook ‘echte’ verschillen zijn tussen deze steden. Ze verschillen immers sterk in allerlei kenmerken zoals samenstelling van de bevolking, soort bedrijvigheid, etc. Een onderbouw- de keuze tussen beide verklaringen is op grond van de beschikbare gegevens niet mogelijk. Concluderend laat dit onderzoek zien dat bewoners van buurten met een ongunstige sociaal-economische positie in de grote steden van Nederland hun gezondheid vaker als matig of slecht beoordelen en vaker sigarettenroker zijn. In deze buurten kan dus in theorie meer gezondheidswinst worden geboekt dan in andere buurten. Omgevingsge- bonden factoren in deze buurten dragen mogelijk bij aan de ongunstige gezondheidssi- tuatie in deze buurten. Dit is een extra reden om interventies juist op deze buurten te richten. Achterstandsbuurten zijn immers in dat geval niet alleen vindplaats maar ook oorzaak van gezondheidsverschillen.