De wijkgerichte benadering in lokaal gezondheidsbeleid

Met de wijkgerichte benadering wordt bedoeld dat bepaalde beleidsprogramma's of interventieprojecten in één of meer wijken van een gemeente plaatsvinden, met of zon- der participatie van bewoners. Indien er substantiële inbreng van bewoners plaatsvindt bij de vormgeving (en de uitvoering) van het beleid, respectievelijk de interventiepro- jecten, gebruiken we de term community intervention. Community intervention kan behalve op wijkbewoners ook betrekking op bewoners van een gemeente of regio of van een bepaalde doelgroep, zoals allochtonen. Hieronder wordt achtereenvolgens ingegaan op de historie van het Netwerk Gezonde Steden, de ontwikkeling van de community intervention benadering, en op de aandacht voor een wijkgerichte benadering in gemeentelijke nota's gezondheidsbeleid.

Community interventions

In de loop der jaren is er een ontwikkeling waar te nemen in gezondheidsbevorderings- programma’s: van ziektegerichte projecten (bijv. preventie van hart- en vaatziekten en kanker) naar projecten gericht op het beïnvloeden van ongezonde leefgewoonten (roken, drinken, drugs, voeding, bewegen, stress) en vervolgens naar meer integrale, wijkgerichte programma’s. Daarnaast is er een ontwikkelingslijn van top-down georga- niseerde programma's naar een bottom-up gerichte benadering, dat wil zeggen van wei- nig betrokkenheid van de bevolking naar een grotere betrokkenheid.

De wijkgerichte of community benadering is voortgekomen uit het feit dat het informe- ren van risicogroepen (op het individu gerichte boodschappen overbrengen) niet altijd goed bleek te werken. Er werd te weinig met sociale, culturele, economische en omge- vingsfactoren rekening gehouden. Daarnaast bleek dat dit type voorlichting niet altijd de mensen bereikt die deze voorlichting het meest nodig hebben. In Finland en de Ver- enigde Staten zijn in de jaren tachtig de eerste grootschalige programma's uitgevoerd,

Netwerk Gezonde steden

Belangrijke impulsen voor de wijkgerichte bena- deringen in het lokale gezondheidsbeleid komen voort uit de Gezonde Steden beweging (Vaandra- ger, 2000). Het netwerk Gezonde Steden is in Nederland opgericht in 1987. Op dit moment zijn 23 gemeenten lid, waaronder de vier grote ste- den. Vier uitgangspunten fungeren als leidraad: gegevens als basis, intersectorale samenwerking, politieke betrokkenheid en deelname van de bevolking.

Het netwerk fungeert vooral als communicatie- netwerk. De deelnemende gemeenten, zoals bij-

voorbeeld Eindhoven en Rotterdam, hebben vaak als voorbeeld gefungeerd voor andere gemeen- ten. De initiatiefnemende gemeenten hebben veel nadruk gelegd op gezond gedrag, op een gezonde omgeving en op een wijkgerichte aanpak. Nu deze aanpak deels vorm heeft gekregen en de moge- lijkheden (en beperkingen) meer duidelijk zijn geworden, wordt deze aanpak steeds meer over- genomen door andere gemeenten. Kenmerkend daarvoor is dat de nieuwsbrief die als communi- catiemedium dient, recent van naam is veranderd van Gezonde Steden in Gezonde Gemeente (VNG & GGD Nederland, 2001).

waarbij meerdere thema's of risicogroepen werden aangepakt en waarbij gebruik werd gemaakt van bestaande lokale structuren. Ondanks de brede aanpak werden deze pro- jecten top-down uitgevoerd en was de betrokkenheid van de lokale bevolking gering. Desalniettemin waren deze projecten destijds zeer vernieuwend en hebben ze veel bij- gedragen aan het denken over de community benadering. In Nederland is het communi- ty project Zuid-Oost Drenthe Hartstikke Goed een voorbeeld van deze aanpak (De Vries & Wijckmans, 1997).

Vanuit het idee dat participatie een basisvoorwaarde is voor verandering en dat men moet aansluiten bij de behoeften van de bevolking zijn onder andere in het kader van de Gezonde Steden projecten diverse lokale initiatieven gestart die meer recht doen aan het bottom-up principe. Voorbeelden die daarbij steeds genoemd worden en die (deels in het kader van de programmacommissie SEGV-II) geëvalueerd worden, betreffen wijkge- richte community interventieprojecten in Rotterdam, Eindhoven en Arnhem (zie ook paragraaf 3.5).

De community intervention benadering is toepasbaar in alle soorten communities, en zeker ook in achterstandswijken. Een reden om deze benadering juist ook in achter- standswijken toe te passen ligt, behalve in de verhoogde mate van gezondheidsproble- matiek en de additionale invloed van de leefomgeving daarop, in de veronderstelling dat een wijkgerichte benadering met meer succes SEGV kan verminderen dan een doel- groepgerichte benadering. Doelgroepspecifiek SEGV-beleid kan gemakkelijk leiden tot stigmatisering en victim blaming. Lage SES-groepen blijken zich bovendien minder aangesproken te voelen door ‘gezonde boodschappen’ en voelen zich vaker machteloos iets aan hun eigen gedrag te doen. Een wijkgerichte aanpak, waarbij bewust gekozen is voor een gebied waar een probleem zich afspeelt en waarbij naar het totaal van factoren die SEGV tot gevolg hebben, gekeken wordt en niet naar het individu, heeft wellicht meer succes op voorwaarde dat wel specifieke aandacht gegeven wordt aan de lage SES-groepen in de wijk (Goumans en Koornstra, 1998).

Om de sociale en fysieke leefbaarheid van de (meest) achtergebleven stadsdelen te bevorderen, wordt de laatste tijd dan ook steeds meer gekozen voor de ‘Gezonde Wij- ken-benadering’. De ‘Gezonde Wijken-benadering’ is gebaseerd op de gedachte dat actieve deelname van mensen bijdraagt aan hun persoonlijke ontwikkeling en aan het versterken van hun beoordelings- en beslissingsvermogens (empowerment), kenmerken die bij lage-SES groepen vaak minder sterk ontwikkeld zijn en die wel van wezenlijk belang zijn voor de gezondheid en voor het veranderen van ongezond gedrag (de Haes & Vaandrager, 2001).

De community intervention benadering heeft dus gedeeltelijk zijn oorsprong in het bevorderen van gezond gedrag, maar heeft zich ontwikkeld tot een benadering die bre- der is en zicht richt op alle factoren die de gezondheid kunnen bevorderen (Stuurop, 1994; Vaandrager, 2000).

Wijkgericht werken als aandachtspunt in gemeentelijke nota’s gezond- heidsbeleid

Alle gemeenten worden binnenkort verplicht vierjaarlijks een nota gezondheidsbeleid uit te brengen. Grote gemeenten hebben daar al een traditie in en er zijn al een aantal gemeentelijke gezondheidsnota’s van de grote steden gereed (de Wit et al., 2000). Het RIVM heeft een globale inhoudsanalyse uitgevoerd van de nota’s gezondheidsbeleid van gemeenten die deelnemen aan het Grotestedenbeleid en die bij GGD-Nederland beschikbaar waren (Schoenmakers, 2001). Het doel was te kijken of er in de nota’s expliciete aandacht uitgaat naar wijkgericht werken. In bijlage 10 staat vermeld welke grote steden in de afgelopen jaren een volksgezondheidsnota hebben uitgebracht en welke aandacht daarin aan wijkgericht werken is gegeven.

In de nu al beschikbare gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid blijkt het besef van het belang van het grotestedenbeleid en van een wijkgerichte aanpak breed aanwezig. De uitwerking ervan in concrete maatregelen en samenwerkingsverbanden (b)lijkt evenwel minder ver. Hieronder worden de belangrijkste bevindingen weergegeven:

• In bijna alle (9 van de 11) onderzochte nota’s wordt in het geschetste beleidskader/of achtergronden van het volksgezondheidsbeleid een expliciete relatie gelegd met het grotestedenbeleid of de wijkgerichte benadering. Alle gemeenten noemen de ‘wijkge- richte benadering’ in de visie, missie of uitgangspunten van hun gezondheidsbeleid. In zes nota’s wordt een duidelijke relatie gelegd met ander gemeentelijk beleid (bij- voorbeeld sociaal beleid). Den Bosch heeft zelfs een heel hoofdstuk van haar nota gewijd aan de relatie met het gemeentelijk beleid van buurt-/wijkgericht werken. • Er is bij gemeenten grote overeenstemming over de risico- en/of doelgroepen: jonge-

ren/jeugd, ouderen, mensen met een lage SES en allochtonen worden het vaakst naar voren gebracht.

• (Nog) niet in alle nota’s worden concrete maatregelen en/of activiteiten vermeld. In drie nota’s is een uitgebreid werkplan of activiteitenprogramma opgenomen. In twee andere nota’s staan voorbeelden vermeld van reeds ontwikkelde projecten.

• De uitwerking van de wijkgerichte gezondheidsbenadering en de taken en de positio- nering van wijkgezondheidswerkers verschilt tussen de grote steden.

Op basis van deze analyse lijkt het aan te bevelen om in de toekomst de verschillende uitwerkingsvormen van het wijkgericht werken aan gezondheidsbeleid, zowel in de grote steden als in andere gemeenten doelbewust te volgen zodat van elkaar geleerd kan worden.